加味肾着汤对腰椎间盘突出症患者椎间孔镜术后残余腰腿痛及腰椎功能的影响

白晶晶,苏小强,刘诗若,王向阳

(西安市中医医院骨伤科脊柱病区,陕西 西安 710016)

腰椎间盘突出症(Lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎间盘退行变或外力损伤引起的一种以腰腿痛、下肢感觉功能减退为主要症状的综合征,绝大多数LDH患者可通过保守治疗获得症状缓解,但仍有部分患者保守治疗效果不明显或症状较重,需通过手术的方式进一步治疗[1]。经皮椎间孔镜技术(Percutaneous transforaminal endosc-opic discectomy,PTED)因其创伤小、针对性强、恢复快和疗效好的优点而被临床广泛应用于LDH的治疗,但部分患者术后会出现腰腿疼痛、麻木等残余神经症状,不利于术后康复。据相关报道,腰腿疼痛残余症状在PTED术后的发生率约7%～40%[2]。如何改善PTED术后残余症状是临床上值得思考与亟待解决的问题。以往西医临床上在PTED术后常给予止痛药物、脱水药物、营养神经药物、激素治疗来达到镇痛、促进炎症消退以及神经修复的目的,但在缓解残余腰腿痛症状方面效果有限。中医认为,PTED术后残余腰腿痛主要是因手术伐正使脉络易损,血逸脉外,阻滞气机,气血运行不畅,气滞血瘀,另外术后气血亏虚,使筋脉不能濡养,不通则痛、不荣则痛。肾着汤首见于《金匮要略》,是治疗风寒湿痹腰痛病的经典名方[3-4]。但目前对于该方在LDH患者PTED术后残余疼痛中的治疗机制尚未清楚,本研究对56例LDH患者PTED术后残余腰腿痛应用加味肾着汤治疗,取得了满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择112例腰椎间盘突出症患者并对其临床资料进行回顾性研究。将受试者根据不同用药方案进行随机分组,对照组56例,研究组56例。对照组中男29例,女27例;年龄30～72岁,平均(51.42±7.58)岁;病程1～5年,平均(3.13±1.14)年;病变部位:L3～418例,L4～525例,L5～S113例;研究组中男31例,女25例;年龄31～70岁,平均(51.74±6.72)岁;病程1～6年,平均(3.32±1.21)年;病变部位:L3～419例,L4～524例,L5～S113例。两组患者性别、年龄、病程及病变部位比较差异无统计学意义(均P>0.05),可进行比较。本研究经西安市中医医院医院伦理委员会审批同意,患者签订知情同意书。病例纳入标准:符合《腰椎间盘突出症诊疗指南》[5]中的诊断标准,顺利完成椎间孔镜手术,术后仍伴有腰腿痛症状且VAS评分>3分;中医辨证为寒湿痹阻证;患者意识清晰,依从性良好;肝、肾功能正常;无药物过敏史。排除标准:术后仍存在脊髓神经压迫症状;骨质疏松或骨肿瘤等导致长期腰腿痛者;存在该研究用药禁忌证或过敏史;需行二次手术治疗者;治疗依从性差者。

1.2 治疗方法 所有患者均接受经皮椎间孔镜TESSYS技术治疗,硬膜外麻醉后取俯卧位,在C臂机透视下明确穿刺点,之后行侧路经皮椎间孔镜髓核摘除术。

1.2.1 对照组:患者在术后第1日开始口服塞来昔布胶囊(国药准字J20080059)以止痛,0.2 g/次,3次/d,连续服用2周。

1.2.2 研究组:在对照组的基础上口服加味肾着汤治疗。加味肾着汤组方:茯苓、干姜各20 g,鸡血藤、赤芍、黄芪各15 g,葛根、炒白术、淫羊藿、炒薏苡仁各10 g,威灵仙、独活各12 g,炙甘草6 g。将诸药加水浓煎2次至300 ml,早中晚分3次口服,每次100 ml,1剂/d,连续治疗2周。

1.3 观察指标 ①肌骨超声与表面肌电参数:采用Philips-IU22型彩色多普勒超声诊断仪(荷兰皇家飞利浦电子公司)和高频探头评估肌骨超声与表面肌电参数。嘱患者取俯卧休息位,双上肢位于头部两侧,检查时,先将探头纵向与皮肤呈90°放置,然后轻微向近中央脊柱侧移动,区分出浅表的骶骨后,将探头向上移动,直到腰椎L4、L5关节出现在图像视野中间,再横向与皮肤呈90°放置,使腰椎多裂肌显现于图像视野中央,于呼气末采集图像,每侧采集3次取平均值。采用ME600-T8型表面肌电图仪检测双侧竖脊肌和多裂肌表面肌电图。嘱患者直立,确定两侧髂脊最高点,两者连线下方的椎体即为L5椎体,以此为中心左右各旁开1 cm作为探测电极中心距的中点,测试L2～L5部分的椎旁肌,记录平均功率频率(Mean power frequency,MPF)及积分肌电(Integrated electromyography,IEMG),评分与肌肉肌力及耐力呈正比[6-7]。②压痛阈:采用手持式压力测痛仪测定压力疼痛感觉阈(Pressure pain threshold,PPDT)与耐受阈(Pressure pain tolerance threshold,PPTO),连续测量3次,取其平均值。③炎症因子与脂肪细胞因子:采集患者空腹下静脉血5 ml,取上清液置于-20 ℃冰箱中保存待检。选择东芝TBA-2000型全自动生化分析仪,利用酶联免疫吸附法测定白介素(Interleukin,IL)-6、IL-1、IL-1β、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)、抵抗素(Resistin)、瘦素(Leptin,LEP)、内脂素(Visfatin)及脂联素(Adiponectin,APN)水平。所有试剂盒均购自上海江林科技有限公司。④腰椎功能与中医症候评分:术前及术后3个月采用视觉模拟疼痛评分量表(VAS)、日本骨科协会(JOA)下腰痛评分系统评价腰椎功能,VAS评分以数字0～10表达疼痛强度,分数越高代表疼痛程度越高;JOA评分为0～29分,评分越高表示腰椎功能越好[8]。中医症候包括腰腿冷痛重着、下肢麻木不仁、受寒及阴雨加重(0～6分),俯仰或旋转受限(0～3分),肢体发凉(0～3分),舌质淡、苔白或腻(0～3分),脉沉紧或濡缓(0～3分)。总分18分,评分越低表示症候越轻微。

1.4 疗效标准 采用Mac Nab腰腿痛疗效标准进行评价[9]。临床治愈:腰腿痛症状完全消失,直腿抬高试验在70°以上,恢复正常生活;显效:腰腿痛症状显著缓解,直腿抬高试验60°～70°,活动轻微受限但不影响正常生活;有效:腰腿痛症状有所减轻,生活轻微受限;无效:未达到上述标准。

2 结 果

2.1 两组治疗前后肌骨超声与表面肌电参数比较 见表1。治疗后两组患者多裂肌与竖脊肌厚度、MPF、IEMG较治疗前明显升高,研究组相较于对照组升高更显著(均P<0.05)。

表1 两组治疗前后肌骨超声与表面肌电参数比较

2.2 两组治疗前后PPDT、PPTO比较 见表2。治疗后两组PPDT、PPTO均明显升高,研究组相较于对照组升高更显著(均P<0.05)。

表2 两组治疗前后PPDT、PPTO比较(kg/cm2)

2.3 两组治疗前后炎症因子水平比较 见表3。治疗后两组IL-6、TNF-α、IL-1β、IL-1水平明显降低,且研究组低于对照组(均P<0.05)。

表3 两组治疗前后炎症因子水平比较

2.4 两组治疗前后脂肪细胞因子水平比较 见表4。治疗后两组Resistin、LEP、Visfatin、APN水平明显改善,且研究组较对照组改善更显著(均P<0.05)。

表4 两组治疗前后脂肪细胞因子水平比较(ng/ml)

2.5 两组治疗前后腰椎功能与中医症候评分比较 见表5。治疗后,两组JOA评分升高,VAS评分、中医症候评分降低(均P<0.05);治疗后研究组JOA评分高于对照组,VAS评分、中医症候评分低于对照组(均P<0.05)。

表5 两组治疗前后腰椎功能与中医症候评分比较(分)

2.6 两组临床疗效比较 见表6。研究组治疗总有效率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。

表6 两组临床疗效比较[例(%)]

3 讨 论

LDH术后残余腰腿痛的发病机制复杂,主要有以下几方面:①术前突出的椎间盘对神经根机械压迫造成不可逆性神经损伤,手术之后解除压迫的神经长期缺血缺氧状态无法即刻得到改善,神经根充血水肿,同时释放炎症因子产生化学性炎症刺激,阻碍神经细胞的恢复,表现出术后患肢部位疼痛反跳加重或疼痛改善不明显。②突出髓核长期压迫神经根产生无菌性炎症反应,当手术过程中纤维环撕裂,大量酸性物质、炎症物质被释放而引发持续性炎症反应。③手术操作以及置入工作通道对神经根过度牵拉,神经根激惹作用导致炎症反应加重甚至神经根与硬膜囊部分黏连,椎旁肌肉损伤、痉挛及黏连,导致术后神经根、椎旁肌肉炎症反应持续存在[10-12]。④术后血清中炎症因子升高,常会加重神经根水肿,导致其走行区域相对空间狭窄,由此可能导致痛觉过敏或者术前痛感无法消失甚至加重[13]。

塞来昔布属于一种非甾体类抗炎药物,可通过特异性抑制环氧化酶-2阻止前列腺素类物质的产生,达到抗炎、镇痛及退热作用,是骨科术后镇痛的首选药物,但在LDH术后残余腰腿痛治疗中效果欠佳[14]。中医认为,寒湿均为阴邪,最易侵袭背阳督脉,阻遏脊背阳气,易致气血凝滞不通,筋脉收缩挛急,寒主疼痛,主收引拘急,湿性重浊、黏滞,故“腰脊冷痛,肢体困重,小便清利”;气机受阻,久病易伤及脏腑,导致脾肾阳虚,脾主四肢和肌肉,损及脾肾,则温运气化不得,寒湿痹阻,故腰椎间盘突出症寒湿痹阻证较为多见[15-16]。寒湿痹阻型腰椎间盘突出症PTED术后残余痛的发生发展与寒湿阻滞气机及术后气血亏虚、筋骨失养、痹阻血瘀有直接关系[17]。肾着汤又名甘姜苓术汤,出自张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治第十一》,加味肾着汤由炙甘草、干姜、茯苓、炒白术、鸡血藤、葛根、淫羊藿、威灵仙、炒薏苡仁、独活、赤芍等组成,方中鸡血藤、葛根活血行气除痹;茯苓、薏苡仁配白术以淡渗利湿健脾;干姜逐风湿痹,配甘草以温中散寒;淫羊藿强筋骨,祛风湿;独活祛风湿止痛,专理下焦风湿;甘草调和药性、缓急止痛,诸药相伍共奏活血行气通络、除湿止痛兼益肝补肾的功效,可明显减轻疼痛症状,标本兼治,是PTED术后腰腿痛治疗的恰当选择[18]。现代药理研究发现,干姜的姜黄素成分既可抑制炎症因子的表达,又可激活更多的活性氧和细胞凋亡。茯苓酸可有效抑制各类炎症因子释放,抗炎和抗氧化的作用显著。白术可减少IκBα与MAPKs的磷酸化,抑制NF-κB p65的核内移而发挥抗炎效应[19]。鸡血藤在TXA2受体上发挥抗血小板聚集作用,能增强Ca2+-Mg2+-ATPase和Na+-K+-ATPase活性,避免Ca2+超载,具有调节脂质代谢、抗炎镇痛、抗氧化等作用。葛根被证明是一种自由基清除剂,可保护神经干细胞免受缺氧引起的细胞损伤[20]。有研究发现,肾着汤治疗腰椎间盘突出症的关键靶点包括IL-6、FOS、CASP3、EGFR、MAPK8等,并且初步推测肾着汤可能通过抑制炎症、调控细胞凋亡、保护压迫的神经而发挥治疗效果[20]。表面肌电图可客观、准确的定量分析椎旁肌工作负荷和肌肉功能状态,肌骨超声则可有效量化椎旁肌的功能障碍,两者均可反映腰痛严重程度。该研究结果显示,治疗后研究组患者多裂肌与竖脊肌厚度、MPF与IEMG较对照组高;治疗后研究组患者腰椎功能优于对照组,中医症候评分低于对照组;研究组患者治疗总有效率(94.64%)较对照组(80.36%)更高。提示加味肾着汤可有效缓解残余腰腿痛症状,改善功能障碍,促进腰椎功能恢复。本研究结果还表明,治疗后两组患者PPDT与PPTO较治疗前均明显升高,且研究组升高较对照组更为显著;压痛阈主要用于评估身体不同部位的疼痛强度和范围,能客观地反映压痛点的疼痛程度,可见加味肾着汤可有效提高压痛阈,减轻疼痛症状。另外,治疗后研究组患者各炎症因子、脂肪细胞因子水平较对照组低;进一步说明了加味肾着汤可有效抑制炎症反应,从而达到预防术后腰腿痛作用。

综上所述,对寒湿痹阻型腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余腰腿痛患者应用加味肾着汤有助于抑制机体炎症反应,缓解术后残余腰腿痛,对促进患者腰椎功能恢复、提高生活质量有积极意义。