柴瑞霭辨治误治病验案3 则

唐孟杰

（北京市石景山区五里坨医院，北京 100043）

临床疾病纷繁复杂，病因多端，病证兼夹，迁延难愈，常有因医者学术不精、经验不足而致失治误治。柴瑞霭为第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，行医数十载，辨证尤为精准，愈人无数，妙案颇多。诸多因前医反复诊疗而疗效不佳者，求治于柴师得愈。柴师辨证之法不落俗套，遣方用药多出奇制胜，笔者有幸侍诊左右，受益匪浅。兹取柴师辨治误治病验案3则介绍如下，虽不能尽言柴师辨治理法之妙，亦能管窥一斑。

1 阴缩案

李某，男，24岁。2016年10月25日初诊。

主诉：前阴内缩12年。患者12岁时因异常愤怒而突发前阴内缩，12年来阴茎及阴囊大部分时间处于缩入腹中的状态，唯下蹲时缓解。恰逢适婚之年，患者饱受阴缩之苦，于多处求方诊治，先后服用黄连解毒汤、全鹿丸、柴胡桂枝干姜汤、八味肾气丸等汤药，收效甚微，遂来柴师处就诊。刻诊：颜面赤红，阴茎及阴囊缩入少腹，紧张时尤甚，四肢厥冷以炎夏最重，胸肋和丹田闷胀憋堵，大便溏滞，小便无力，舌质深红、苔白根腻，脉沉弦滑数。西医诊断：前阴内缩；中医诊断：阴缩（阳郁证）。治以疏肝解郁，和胃化湿。予四逆散合平胃散化裁。处方：

柴胡15 g，炒白芍15 g，炒枳壳15 g，苍术15 g，厚朴15 g，陈皮15 g，甘松10 g，薤白15 g，炙甘草10 g。10剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2016年11月8日二诊：患者诉服药后大量排气，日矢气数十次，阴缩及四肢厥冷好转大半，全身温暖轻盈，大便溏，小便较前有力，胸肋闷胀憋堵感仍重。予初诊方去甘松，加木香10 g、砂仁10 g（后下），7剂。

2016年11月15日三诊：患者诸症基本痊愈，只觉腹胀。予三仁汤加减以治本，处方：苦杏仁15 g、白豆蔻10 g、生薏苡仁30 g、厚朴15 g、清半夏15 g、淡竹叶10 g、滑石粉15 g（包煎）、通草10 g、薤白15 g、甘松10 g，7剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。

服完三诊方后，患者诸症皆愈。

按：阴缩是以突然起病，阴茎内缩伴小腹拘急、疼痛剧烈为特征的一种男科病，发病以青壮年居多[1]。《灵枢·邪气脏腑病形》[2]12言：“肝脉……微大为肝痹，阴缩，咳引小腹。”《灵枢·经筋》[2]41又言：“足厥阴之筋……上循阴股，结于阴器，络诸筋。……伤于寒则阴缩入，伤于热则纵挺不收。”阴缩之证大多由肝而发，肝寒证和肝热证均能导致阴缩。《素问·至真要大论》又言：“诸寒收引，皆属于肾”，“肾开窍于前后二阴”，可知阴缩之肾阳虚者亦不在少数。本病多以肝经寒凝、肝经热结、肾阳虚衰等证论治。观本案患者前医之诊治思路，皆不能准确认识病机：或见其面赤舌红以热盛为由，开大队寒凉之辈诸如黄连解毒汤伐其脾胃；或见其炎夏仍四肢厥冷而以阳虚为由列大队温补之品诸如全鹿丸，实则火上浇油；或见其肋胀便溏而予治疗胆热脾寒的柴胡桂枝干姜汤投石肝脾，然是隔靴搔痒；或见其阴茎及阴囊上缩入少腹辨为肾阳亏虚、命门火衰用八味肾气丸，却收效甚微；等等。柴师虑其幼时因发怒而起病，每情绪紧张则阴缩更甚的特征，以肝气郁结立论。肝气郁结，气机不利，故兼见两胸肋闷胀憋堵；阳气内郁，不能外达四肢而见四肢厥冷。此处的四肢厥冷非全身阳气不足，实乃阳郁于内而致的四末阳气分布不均。阴茎阴囊亦为末端，阳气不达而阴茎阴囊因寒收引于上腹，故而阴缩。大便溏、舌根腻表明湿郁重，使阳郁更甚，正如《素问·生气通天论》言：“湿热不攘，大筋短，小筋弛长，软为拘，弛长为痿。”柴师辨为阳郁证，初诊运用四逆散合平胃散化裁以疏肝解郁、和胃化湿，达宣达阳气、宣畅气机之目的。方中柴胡引经入肝胆，疏肝解郁；炒白芍养血柔肝，调和肝脾；炒枳壳理气宽中，行气消胀；炙甘草调和诸药。四药合力，使郁遏之气机得以疏泄，以解阳郁。苍术燥湿健脾，厚朴行气除满，陈皮理气和胃，三者共奏燥湿运脾、行气和胃之功，以消湿郁。甘松和薤白配伍为全方画龙点睛之笔：薤白通阳散结为治疗胸痹要药，功主通胸阳之闭结[3]233，柴师善用薤白通全身之阳而散周身之结，行肝胃之气以导胃肠之滞；甘松为开郁醒脾要药[3]234，既行久郁之肝气，又醒被乏之脾胃，用之甚妙。二诊时患者全身温暖轻盈，表明阳郁大减；胸肋闷胀、憋堵感仍重，舌仍腻，虑甘松行气之力弱故去之，加木香、砂仁增行气燥湿之功。三诊时患者肝郁已消，只觉腹胀，盖因脾胃被肝久伐而现湿热之本，故以三仁汤加减善后。方中苦杏仁宣上焦肺气，白豆蔻畅中焦之脾气，生薏苡仁渗下焦湿热，三仁从三焦分消湿邪；厚朴、清半夏化湿除满；淡竹叶、滑石粉、通草清利湿热；薤白、甘松继收通阳开郁之功。药证合拍，诸症得愈。

2 肺痿案

徐某，男，24岁。2017年6月27日初诊。

主诉：咳嗽、吐泡沫痰1年余。患者于2015年10月外感风寒，逐渐出现咳嗽不止、吐白色泡沫状唾液、咽有哽塞感等症状。于多处求医，先服小青龙汤合半夏厚朴汤但白色唾液不减反增，后服止嗽散而咳嗽反加重，遂来柴师处求诊。刻诊：两颧微红，咽喉干痒，咽有哽塞感，咳嗽少痰，唾液呈白色泡沫状，手脚心和额头易汗出，平时疲惫乏力，小便频，大便干稀不调，舌体偏大质红、苔黄薄腻，脉弦细数。西医诊断：咳嗽；中医诊断：肺痿（阴虚证）。治以养阴化痰。予麦门冬汤加减。处方：

麦冬60 g，西洋参10 g，清半夏10 g，苦杏仁10 g，桔梗10 g，枇杷叶15 g，炙甘草10 g，大枣5枚。6剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。嘱患者避风寒，调饮食，少食阳热伤阴之物，多食清凉柔润之品。

2017年7月3日：患者白色泡沫状唾液明显减少，咽中哽塞感消失，咳嗽减。继服初诊方6剂。

2017年7月9日：患者白色泡沫状唾液、咽中梗塞感、咳嗽均消失，停药。

随访1年，患者诸症未再复发。

按：《临证指南医案·肺痿》[4]言：“肺热干痿，则清肃之令不行，水精四布失度……其津液留贮胸中，得热煎熬，变为涎沫，侵肺作咳，唾之不已。故干者自干，唾者自唾，愈唾愈干，痿病成矣。”肺主通调水道，肺热叶焦，痿废不用，饮食游溢之精气不能四布，故聚之为浊唾涎沫，发为肺痿。患者咳吐白色泡沫状唾液为肺燥阴虚下水津四布失度所致，辨为肺虚有热、津少之证，前医误辨为内有阴气凝聚、聚水为饮的痰饮证，故服用小青龙汤合半夏厚朴汤后唾液不减反增；咽喉不利属肺燥津干的表现，前医将其误认为痰气交阻而成的梅核气，故服用止嗽散后咳嗽反而加重。柴师认为，本案患者初得感冒之时，过用温散之品伤及肺脏津液，虽感冒痊愈，但致肺痿，水津四布失度，哽于咽中，故有咽中哽塞感、咳嗽少痰、唾液呈白色泡沫状等症；肺脏阴虚，内生虚热，导致肺气耗散，故见两颧微红、手脚心和额头易汗出、平时疲惫乏力。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》[5]言：“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”柴师辨为阴虚者，方选麦门冬汤加减养阴化痰。方中以大剂量麦冬专功养阴清热；西洋参代替人参，增益气养阴之力；清半夏、苦杏仁降逆下气，兼化唾液；桔梗利咽；苦杏仁、枇杷叶降逆止咳；炙甘草、大枣培土生金。患者服药后，津液四布得复，故唾液大减，咽干消失，咳嗽悉平。方证对应，起效甚快。

3 泄泻转痢疾案

康某，男，10岁。2017年3月14日初诊。

主诉：腹泻4个月。患儿4个月前出现腹泻，严重时一日泻十余次。刻诊：脐上痞结，按之疼痛，恶心干呕，水样稀便，现腹泻一日4次，泻后甚感疲惫，舌淡红、苔白根微腻，脉沉弱。西医诊断：非感染性腹泻；中医诊断：泄泻（脾虚证）。治以益气健脾止泻。予七味白术散加减。处方：

藿香10 g（后下），炒白术15 g，茯苓15 g，太子参15 g，木香6 g，葛根15 g，炒鸡内金10 g，清半夏6 g，车前子10 g（包煎），砂仁6 g（后下），鲜生姜6片。7剂。每日1剂，水煎，分早晚温服。

2017年5月23日复诊：患儿初诊药后腹泻减轻，气力增加，后因上学不便来诊，2个月来均由母亲代述病情，总以健脾止泻为法续治，然渐觉此法疗效不显，柴师困惑不已，遂嘱其带儿来诊。观患儿体瘦面黄，一派脾虚之象，柴师细询证候，虽经治疗病情好转，但腹痛腹泻未能尽愈。柴师按照四诊顺序切诊到腹时，发现脐下少腹按之疼痛并有拘急欲便之感。再仔细询问，得知患儿里急后重，便夹白脓，便时肛门灼热，大便臭秽，并伴呕吐，大便排出则舒。柴师辨为湿热痢疾，治以清热燥湿，予葛根黄芩黄连汤加味，处方：葛根15 g、黄芩10 g、黄连10 g、清半夏6 g、木香6 g、炙甘草5 g，5剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。

患儿服药后诸症好转，后继以健脾理气法调治善后，终得痊愈。

按：严用和[6]言：“今之所谓痢疾者，即古方所谓滞下是也”，李用粹[7]又言：“无积不成痢”，故痢疾治疗应以通为用，不可过早温补涩肠。初诊柴师根据患儿呕吐腹泻，腹泻后疲惫，舌淡红、脉沉弱等一派脾胃虚弱、津虚内热之象，辨其为脾虚泄泻，予七味白术散化裁以健脾益气、和胃生津。然患儿病初之时确为脾虚泄泻病，但因病程日久，转为痢疾。其母代述之证，所言不虚，确为脾虚之表象，但为何投之不效？实为古人所言“至虚有盛候，大实有羸状”。因患儿未亲往就诊，柴师无法通过中医四诊合参以及时发现证候之变化，故而投之无效。患儿初诊时，腹诊脐上痞结，按之痛，可见有脾虚不化、胃积成痞，病程日久，再次腹诊则脐下按痛并有欲便之感，为大肠湿热积滞渐增而倾刮脂液所致，故复诊见痢下白脓；湿热积滞阻于肠道，日久化热故见肛门灼热、大便臭秽；湿热积滞阻碍肠道气机，故见腹痛呕吐、里急后重、排出则舒。柴师辨为湿热痢疾，改投葛根黄芩黄连汤加味。方中葛根升发脾胃清阳之气而治下利；黄芩、黄连清热燥湿止利；兼见呕吐加清半夏，见里急后重加木香。辨证准确，方药相应，故痢疾好转。本案患儿大便之疾，先为因虚而补，再到体质阳化致实，后又为虚，整个过程中，证在时时变化。而证为一段时间内对当下疾病的性质概括，这个性质会因人因地因时而不断变化，故虚实寒热的辨证不能拘于患者一时之状态，需时刻机警，随证治之。

4 结语

纵观柴师辨治误治病验案3则，患者病情错综复杂，但治愈之方却平淡无奇，均为临床常用之经方，柴师却能寥寥几剂治愈“痼疾”，实为中医辨证论治之精妙。柴师常言，临证非药物稀奇而效佳，非药猛价昂而力雄，非处方另类而效殊，辨证准确才是获得奇效的关键所在。而辨证准确的前提是望闻问切四诊的娴熟运用，需着眼于患者的证、舌、脉和各项体征，通过四诊探求病理机制，溯本求源，进而确定治疗原则，最后方能药到病除。