运用徐氏儿科运脾化痰散结法治疗儿童单纯性肥胖验 案 3 则

石 李 姜永红 李 文 姜之炎

（上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

单纯性肥胖又称原发性肥胖，其发生与遗传、饮食和身体活动水平等因素相关，儿童肥胖绝大多数属于单纯性肥胖[1]。国内对儿童肥胖症的筛查标准是根据身体质量指数（BMI）进行判定，凡BMI大于或等于相应性别、年龄组肥胖界值点者可判定为肥胖[2]。随着生活水平的提高和生活方式的改变，儿童肥胖症的发生率逐年升高[3]。研究表明，肥胖是代谢性疾病、心脑血管疾病及其他非传染性疾病的重要发病基础和独立危险因素[4]。肥胖患儿容易出现性早熟[5]，也是罹患黑棘皮病、2型糖尿病、原发性高血压、血脂异常、月经失调等疾病的重要原因[6-9]。

徐氏儿科起源于沪上，经徐杏圃、徐小圃、徐仲才等几代名医相传，历经一个多世纪的医术积淀，在儿科领域形成了极具特色的学术思想体系。《灵枢·五癃津液别》[10]记载：“五谷之津液和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓而下流于阴股。”膏脂属津液的一部分，由水谷所化生，流行敷布于机体，易沉积在皮下、内脏、腹腔、大脑、生殖器中。倘若脾胃升降失和，内生痰浊，与食湿壅塞互阻，转化失常，则致膏脂积聚而泛溢于肌肤，发为肥胖。同时，痰浊致病范围广泛、变幻多端，可随着气机流动停滞于全身各处，变生如黑棘皮病、性早熟等诸多杂症。徐氏儿科针对肥胖之本病，提出以运脾化痰散结为基本治法，拟定运脾化痰通络方随症加减。方中苍术芳香燥烈，既燥里湿又散外湿；姜半夏辛开苦降，温化痰湿，诚如仲景言：“病痰饮者当以温药和之”；茯苓、生薏苡仁健脾淡渗利湿；夏枯草、丝瓜络清热解郁、通络散结；生山楂行气消脂；生甘草调和诸药。临证可针对并发症进行化裁遣方，再配合饮食、运动等综合调治，临床疗效显著，现择验案3则介绍如下。

1 单纯性肥胖伴黑棘皮病

黄某，男，13岁。2023年1月20日初诊。

主诉：体质量明显增加2年，伴皮肤黑斑6月余。患儿喜食肥甘厚腻，2年来体质量迅速增加，身高增长缓慢，于上海某医院查空腹及餐后2 h胰岛素提示高胰岛素血症，腹部B超提示脂肪肝，诊断为单纯性肥胖，嘱控制饮食、增加运动，然体质量控制不佳，于6个多月前出现皮肤黑斑。刻诊：形体肥胖，运动易喘，懒动易疲，颈部和腋窝周围皮肤有增厚、粗糙、不规则皮褶和棕色色素沉着，食欲一般，寐可，二便调，舌红、苔腻，脉滑。查体：身高152.0 cm，体质量72 kg，体质量指数（BMI）31.2 kg/m2；身形偏胖，无特殊面容，神清，反应可。进一步完善口服葡萄糖耐量试验（OGTT）、胰岛素释放试验提示糖耐量异常及高胰岛素血症、高胆固醇血症；甲状腺激素、性激素、皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）等检查未见明显异常。西医诊断：单纯性肥胖，黑棘皮病，代谢综合征。中医诊断：肥胖，黑斑；病机：痰浊内阻，侵淫肌肤。治以运脾化痰散结，消脂降浊。予运脾化痰通络方加味。处方：

苍术6 g，茯苓6 g，生薏苡仁9 g，姜半夏5 g，夏枯草6 g，丝瓜络6 g，生山楂5 g，大腹皮6 g，绞股蓝6 g，荷叶6 g，牡丹皮6 g，胡黄连5 g，生甘草2 g。14剂。颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。嘱患儿每日运动40 min，严格控制饮食。

2023年2月4日二诊：患儿体质量减轻3 kg，运动量增加，疲劳感减轻，皮肤色素沉着好转，大便日行2～3次，质稀不成形，舌红、苔薄白，脉滑。予初诊方去胡黄连，加葛根6 g、淮山药6 g，14剂。

2023年3月2日三诊：二诊药服完后因故未能及时复诊，现患儿体质量67 kg，身高152.5 cm，BMI 28.8 kg/m2。皮肤色素沉着进一步减退，颈部减退明显，空腹胰岛素检测提示正常，大便正常。继服二诊方30剂。

复诊时患儿体质量59 kg，身高153 cm，BMI 25.2 kg/m2。颈部皮肤色素沉着消失，腋窝处有浅色素沉着，血脂胆固醇检测正常，继予运脾化痰通络方化裁调治。后患者定期复诊，BMI控制在25 kg/m2以内，皮肤色素沉着逐渐消失，各项理化指标均恢复正常，遂停药。

按：黑棘皮病主要病理表现为皮肤色素沉着、天鹅绒般增厚、乳头状瘤样斑，病变部位以皮肤皱褶处为主，如颈部、腋窝、腹股沟、指关节、腘窝表面，而肥胖是儿童或青少年发生黑棘皮病的主要原因[11]。肥胖相关性黑棘皮病的发生机制尚不明确，现普遍认为是由于肥胖产生的过量胰岛素与胰岛素样生长因子-1受体相结合，进而刺激表皮角化细胞和成纤维细胞增殖，最终导致黑棘皮病的发生[12]。本案患儿自幼喜食肥甘厚腻膏粱之品，加上缺乏运动，导致膏脂、痰浊壅滞，泛溢于肌肤，继发皮肤增厚、粗糙、色素沉着等皮损表现；肥人多湿多痰，内湿素盛，湿盛必困肺脾，加之湿性黏滞重浊，湿热互结，故而动则易喘、懒动易疲；舌红、苔腻、脉滑均为痰浊湿热内阻之象。故治以运脾化痰散结、消脂降浊，予徐氏儿科运脾化痰通络方加味。初诊在原方的基础上加大腹皮、牡丹皮增清热利湿之力，加胡黄连除食积之热，加荷叶升阳化湿、凉血消斑，加绞股蓝健脾消脂。诸药合用，使清阳得升，膏浊得降。二诊患儿体质量减轻、色素沉着好转、疲乏感减轻，表明湿浊渐去、膏脂得化；大便次数多、稀溏，提示湿热去而脾虚未固，故去味苦易伤脾阳之胡黄连，加淮山药健脾止泻、葛根升阳止泻，兼增运脾之力。三诊患儿诸症渐消，前方继进以巩固。药证合拍，故膏脂得降，湿浊得化，肥胖得减，黑斑得消。

2 单纯性肥胖伴外周性性早熟

钱某，女，7岁。2023年2月10日初诊。

主诉：双侧乳房硬块半年余。患儿喜食油炸快餐食品，脾气急躁易怒，形体肥胖，半年前双侧乳房触及硬块，于上海某专科医院诊断为单纯性肥胖、外周性性早熟，予知柏地黄丸及大补阴丸等中成药治疗，然体质量持续增加，乳房硬块未消失。刻诊：形体肥胖，食欲旺盛，易饥，双侧乳房可触及硬块，有触痛，晨起有口气，大便2～3日一行，干结，夜寐尚可，舌红、苔黄腻，脉滑数。查体：身高120 cm，体质量38 kg，BMI 26.4 kg/m2；身形偏胖，无特殊面容，神清，反应可；双侧乳房可触及约2 cm×2 cm大小硬块，有触痛；外阴形态示未发育，无阴道分泌物及阴毛。查B超提示肝脏脂肪浸润、乳腺组织发育、子宫卵巢大小正常；性激素六项检查提示正常；腕关节骨龄检查提示9 岁+，骨龄提前。西医诊断：单纯性肥胖，外周性性早熟。中医诊断：肥胖，乳核；病机：肝火结聚，引动天癸。治以运脾化痰散结，清肝泻火。予运脾化痰通络方加味。处方：

苍术5 g，茯苓5 g，生薏苡仁9 g，姜半夏5 g，夏枯草5 g，丝瓜络5 g，山慈菇5 g，生山楂5 g，柴胡5 g，郁金5 g，栀子5 g，牡丹皮5 g，胡黄连5 g，生甘草2 g。14剂。颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。嘱患儿每日运动40 min，严格控制饮食。

2023 年2 月24日二诊：患儿体质量减轻3 kg，双侧乳核明显减小，无触痛，饥饿感减轻，大便1～2日一行，质软，舌红、苔薄白，脉滑数。继服初诊方14 剂。

复诊时患儿双侧乳核进一步减小，余症皆平。守运脾化痰通络方化裁治疗2个月后，患儿身高121 cm，体质量32 kg，BMI 21.9 kg/m2，双侧乳核消失，遂停药。

按：外周性性早熟是由各种原因引起的体内性甾体激素升高达到青春期水平，导致过早出现第二性征的发育异常性疾病，但不具有性发育的完整性、程序性过程，主要表现为女孩乳房结节、男孩睾丸容积增大[13]。徐氏儿科认为，脾肾充盈，则天癸萌发；膏脂互化，则天癸规律；膏脂结聚，则天癸早现。膏脂积聚于肝经则引动肝火，肝气不舒故而脾气暴躁；痰浊阻滞乳房，乳络不通，故有乳房硬结疼痛；痰浊郁而化火犯胃，胃火炽盛，故而多食易饥；食积不化，阻滞中焦，可见大便干结不通、口臭等。故治以运脾化痰散结、清肝泻火，予徐氏儿科运脾化痰通络方加味。初诊在原方的基础上加山慈菇消肿散结、化痰解毒以消核散结；加柴胡、郁金入肝经以清肝火，肝气得疏则核结自散；加栀子、牡丹皮、胡黄连增清热凉血之功。二诊患儿体质量减轻，乳核减小，触痛消失，便秘好转，表明脾气得健、肝气得疏，效不更方，前方继进。

3 单纯性肥胖伴闭经

王某，女，13岁。2021年8月10日初诊。

主诉：停经半年。患儿自幼形体肥胖，10岁月经初潮后身高增长缓慢，体质量增加迅速，半年来月经未行。刻诊：痰多，精神疲乏，胸闷不舒，青春痘明显，月经未行，白带多，二便调，夜寐梦多，舌红、苔腻，脉滑。查体：BMI 29.8 kg/m2。妇科B超、性激素六项检查未见异常。西医诊断：单纯性肥胖，月经不调。中医诊断：肥胖，闭经；病机：痰火湿热壅盛，冲任失调。治以运脾化痰散结，调理冲任。予运脾化痰通络方加味。处方：

苍术6 g，茯苓6 g，生薏苡仁9 g，夏枯草6 g，丝瓜络6 g，姜半夏5 g，生山楂6 g，绞股蓝9 g，石菖蒲6 g，胆南星9 g，香附6 g，生甘草2 g。14剂。颗粒剂，每日1剂，早晚冲服。嘱患儿每日运动40 min，严格控制饮食。

2021年8月24日二诊：患儿体质量减轻3 kg，疲乏感减轻，青春痘减少，胸闷已无，白带减少，月经仍未行，二便调，夜寐尚可，舌淡、苔薄白，脉滑。予初诊方加怀牛膝9 g、益母草9 g、当归6 g、川芎6 g，14 剂。

2021年9月10日三诊：患儿服药5 d后月经至，行经4 d，量少、色暗淡，伴腰酸，经期大便稀薄，体质量再减轻2 kg，舌淡、苔薄白腻，脉滑。予二诊方加覆盆子6 g、芡实6 g、山药6 g，14剂。

复诊时患儿体质量再次明显下降，诸症悉平。守运脾化痰通络方化裁治疗3个月后，BMI下降至23.5 kg/m2，月经周期恢复正常，遂停药。

按：《女科切要·调经门》[14]言：“肥白之人经闭不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”肥人多痰多湿，痰浊积聚于胞宫，致使子宫内膜过度增殖，引起闭经；痰湿困于脾胃，故见精神疲乏；湿阻中焦，故现胸闷不舒；膏脂积聚化热，湿热互结上蒸颜面，故现青春痘；湿热下注，故白带增多；痰火扰心，故夜寐梦多；舌红、苔腻、脉滑均为痰火湿热壅盛之象。故治以运脾化痰散结、调理冲任，予徐氏儿科运脾化痰通络方加味。初诊在原方的基础上加绞股蓝健脾消脂；加石菖蒲、胆南星清热化痰；香附为疏肝解郁、妇科调经之要药，专治月经不调、经闭等症。二诊患儿膏脂渐消，痰湿渐去，提示脾胃渐运；月经仍未行，考虑久病留瘀，故加怀牛膝滋补肝肾、活血化瘀，当归、益母草补血活血调经，川芎辛散温通、活血化瘀。患儿服二诊方5 d后月经得复，张介宾[15]指出：“调经之要，贵在补脾胃以资血之源，养肾气以安血之室，知斯二者，则尽善矣”，故加覆盆子、芡实、山药以补脾益肾，滋气血之源。

4 结语

上述3则验案病机皆责之于膏脂积聚、痰浊内阻，脾为生痰之源，故以运脾化痰散结法为基本治法。案1皮损缘于痰浊泛溢肌肤，故予大腹皮、牡丹皮以清热利湿，另予胡黄连增清热燥湿、消脂化浊之功；案2乳核缘于肝郁痰浊结于乳络，故予柴胡、郁金、山慈菇疏肝散结消核；案3闭经缘于痰浊积聚胞宫，故予石菖蒲、胆南星清热化痰，香附疏肝解郁、理气调经。以徐氏儿科运脾化痰通络方为基本方化裁治疗儿童单纯性肥胖并发黑棘皮病、性早熟及闭经等疾病，具有显著疗效，体现了中医治病求本、异病同治之理念，值得我们不断地学习揣摩。