复发性肛瘘的MR影像学特征＊
2023-03-01杜灏蓝叶成斌吴仙燕戚婉兰鹏
杜灏蓝 叶成斌 吴仙燕 戚婉 兰鹏
福建中医药大学附属人民医院(福建 福州 350004)
肛瘘是一种主要由肛腺感染引起的常见外科疾病，青中年男性由于其齿状线水平的肛腺较多而成为该病的好发人群，男女发病率之比约2：1[1]。肛瘘不能自愈，手术是目前治疗肛瘘的主要方法，以期达到既减少肛门括约肌损伤又彻底清除感染的目的，然而由于肛管解剖结构复杂，手术难度较大(特别是高位复杂性肛瘘)，常因内口处理不当、未处理隐匿的瘘管分支或微小脓肿导致约30%～50%的肛瘘患者在首次手术后复发[2]，临床上将肛瘘手术后6个月内复发肛瘘或肛瘘根本未愈合需再次手术的肛瘘，称为复发性肛瘘[3]。本研究对复发性肛瘘的磁共振成像特点进行了详尽的分析，可为临床再次手术提供重要的磁共振影像学参考依据。
1 材料与方法
1.1 一般资料回顾性分析96例从2018年1月至2019年6月曾在我院肛肠科手术的首发肛瘘患者并术后随访，并从中筛选出29例复发性肛瘘，其中男20例，女9例，年龄20～58岁，平均39岁。
入选标准：均有相关病史，在我院行首次手术后4～6个月内反复出现流脓、疼痛症状；均在我院行再次手术后，经临床最终诊断，确诊为复发性肛瘘；均有完整的磁共振检查资料(首次及再次手术前均在我科做过磁共振平扫+增强扫描)及手术记录。排除标准：首发肛瘘患者术后未见明显复发者，首发肛瘘患者在首次手术后再次出现流脓、疼痛症状的时间大于6个月以上的，两次手术前磁共振检查序列对比不完整(如初诊时未做增强扫描的或漏做某个序列的)，部分磁共振图像质量欠佳，影响研究效果的。本研究已通过本单位医学伦理委员会批准(批准文号：2017-005-02)，免除受试者同意。
1.2 MR设备及检查方式检查前无需特殊准备，所有选取病例的患者均较为配合，采用Siemens Magnetom Verio3.0T超导高场强磁共振扫描仪、腹部相控振线圈，与直肠内线圈相比，腹部相控振线圈对直肠无侵入性且运动伪影较小，因此无需注射消旋山莨菪碱(6542)对括约肌及盆底肌进行放松。患者取仰卧位，足先进，将线圈中心定在耻骨联合位，采取国内惯用的“三方位结合扫描法”，即先行一矢状位扫描成像，获取肛管走行的相对位置，然后平行于肛管长轴行斜冠状位扫描，垂直于肛管长轴行斜轴位扫描。肛管MRI扫描序列、参数及时间如下，见表1。
表1 肛管MR扫描序列、参数、时间
1.3 肛瘘MR图像的评估方法
1.3.1 图像的分析及评估 将本研究29例患者首次手术前所行磁共振平扫+增强扫描检查影像资料设定为对照组，再次手术前所行磁共振平扫+增强扫描检查设定为研究组，对照组与研究组的图像存储于PACS系统内，由两位具有丰富MR诊断经验的资深影像科主治医师以手术病理结果为标准，进行独立的图像分析和评估，并出具分析报告，两观察者一致性较高，少数病例两人结果不一致并出现异议，则进一步由高年资影像医师讨论分析，必要时和肛肠科医生研究沟通，直到意见达成一致并得出最终的结果。
肛瘘的MR评估序列：本研究对肛瘘组成(内瘘口、主瘘管、支瘘管及脓肿)的定性定量评估采用以压脂T1WI增强扫描序列为主，其他常规序列作为补充所用。内瘘口位置评估方法：采用常用的“肛门钟表位置”法进行定位，压脂T1WI增强扫描表现为齿状线水平内括约肌周缘的异常强化的圆点状信号，常位于膀胱截石位钟表标记的6点钟方向及周围。瘘管与脓肿评估方法：以直径大于10 mm的流体集合为脓肿，而流体填充直径小于10 mm的结构为瘘管[4]。
肛门内、外括约肌及肛提肌形态、信号的评价特点：肛门内括约肌属于平滑肌，在横断面上呈卵圆形，是直肠壁的直接延续，在多数情况下它可以被分割而不会造成大便失禁；而肛门外括约肌属于横纹肌，与耻骨直肠肌和肛提肌相延续，可分为深部、浅部及皮下部，深部与耻骨直肠肌关系密切，皮下部呈“鱼钩状”改变，它受意识控制，一旦损伤会造成大便失禁；内外括约肌之间形成了括约肌间隙，这三者形成了“括约肌复合体”；肛提肌呈“倒八字”或“漏斗状”改变，其最下部是耻骨直肠肌，它是盆腔与会阴隔开的重要标志，是肛提肌的主要组成部分。在压脂T2WI序列上可以较好的分辨肛门内外括约肌，内括约肌呈中等偏高信号，而外括约肌及耻骨直肠肌呈等低信号。
瘘管长度、瘘管周围炎性浸润范围的定量评估：(1)当对照组与研究组瘘管长度发生变化时，采用两种方式进行大致的定量评估：①当瘘管的形态、走行较为垂直时，用层面数换算法进行测量(例如：扫描的层厚为5mm，病灶上下走行共经过10个层面，其长度大致约为5cm)；②当瘘管的形态、走行不规则且曲度较大时，可于压脂T1WI增强扫描矢状位或斜冠状位选取一层或连续几层相对完整显示瘘管长度的层面，用PACS系统上自带测量软件直接进行测量得出大致长度的变化情况。(2)瘘管周围炎性浸润范围的定量评估：将对照组与研究组通过压脂T1WI增强扫描斜轴位图像对瘘管周围炎性浸润范围最大的层面分别进行定位，测量各自的短径及长径，可大致计算出范围的变化情况。
1.3.2 肛瘘分型的详细标准 结合平时的工作经验，并考虑到肛瘘分型的完整性，本研究应用的肛瘘分型方法主要涉及两大类：(1)根据主瘘管与肛门括约肌关系为基础的Parks分型[5]：分为括约肌间型肛瘘、经括约肌型肛瘘、括约肌上型肛瘘及括约肌外型肛瘘。此方法主要从冠状面分类，是具有代表外科系统的分型方法，虽然可以很好的体现外科手术所见并指导治疗方法的选择，但却不能体现瘘管的数量、走行方向和累及范围。(2)根据瘘管的数目和位置高低分类：依据国内应用较广泛的《肛瘘临床诊治指南(2006年)》及美国结直肠外科医师协会推荐的《美国结直肠外科医师学会肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南(2016版)》[6]，分为：A、低位肛瘘：①低位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道通过外括约肌皮下部或浅部与皮肤相通；②低位复杂性肛瘘：有两个或两个以上内口或外口，肛瘘窦道在外括约肌皮下和浅部。B、高位肛瘘：①高位单纯性肛瘘：内口在肛隐窝，仅有一个瘘道，走行在外括约肌深层以上；②高位复杂性肛瘘：有两个或两个以上外口，通过主瘘管与内口相连或合并有支管，主管通过外括约肌深层以上。
1.4 图像处理与观察项目
1.4.1 图像处理方法 ①将对照组与研究组中瘘口、瘘管的数量分别与首次及二次手术结果对比：在磁共振图像上以压脂T1WI增强扫描序列为标准进行统计，与手术结果对照后，通过百分比直接计算出磁共振显示肛瘘的正确率。②采用Kappa检验，评价磁共振压脂T1WI增强扫描序列诊断肛瘘分型与手术结果是否具有一致性：Kappa≤0.4，代表一致性较差；0.4
1.4.2 复发性肛瘘的磁共振观察项目 通过研究组与对照组中同一患者相应各序列逐一对照，观察以下内容：①内瘘口位置的变化；②复发瘘管数量、形态、长度的变化；③肛瘘分型的变化，④肛门内外括约肌及肛提肌形态、信号的变化，⑤瘢痕形成情况，⑥瘘管周围炎性浸润范围的变化，⑦肛周脓肿的变化。综合对比分析复发性肛瘘的磁共振成像的特点及规律。
2 结 果
2.1 磁共振对肛瘘的诊断效能
2.1.1 瘘口、瘘管显示的准确率 在对照组中：磁共振扫描共发现内口41个、主瘘管40个、支管28个，首次手术共发现内口45个、主瘘管42个、支管31个，内口、主瘘管及支管的显示准确率分别为91.1%、95.2%、90.3%。在研究组中：磁共振扫描共发现内口38个、主瘘管37个、支管22个，二次手术共发现内口40个、主瘘管38个、支管25个，内口、主瘘管及支管的显示准确率分别为95.0%、97.3%、88.0%。
2.1.2 磁共振对肛瘘分型与手术诊断的一致性分析 (1)按Parks分型法：对照组磁共振扫描诊断括约肌间型肛瘘13例，经括约肌型肛瘘10例，括约肌上型肛瘘4例，括约肌外型肛瘘2例；首次手术后证实括约肌间型肛瘘15例，经括约肌型肛瘘10例，括约肌上型肛瘘3例，括约肌外型肛瘘1例.；Kappa=0.891，具有良好的一致性。研究组磁共振扫描诊断括约肌间型肛瘘19例，经括约肌型肛瘘7例，括约肌上型肛瘘2例，括约肌外型肛瘘1例；二次手术后证实括约肌间型肛瘘20例，经括约肌型瘘7例，括约肌上型瘘1例，括约肌外型瘘1例.；Kappa=0.929，具有良好的一致性。见表2～表3。(2)根据瘘管的数目和位置高低分类法：对照组磁共振扫描诊断低位单纯性肛瘘3例，低位复杂性肛瘘14例，高位单纯性肛瘘3例，高位复杂性肛瘘9例；首次手术后证实低位单纯性肛瘘2例，低位复杂性肛瘘15例，高位单纯性肛瘘3例，高位复杂性肛瘘9例；Kappa=0.946，具有良好的一致性。研究组磁共振扫描诊断低位单纯性肛瘘11例，低位复杂性肛瘘10例，高位单纯性肛瘘1例，高位复杂性肛瘘7例；二次手术后证实低位单纯性肛瘘10例，低位复杂性肛瘘11例，高位单纯性肛瘘1例，高位复杂性肛瘘7例.；Kappa=0.949，具有良好的一致性。见表4～表5。
表2 对照组MRI术前分型与首次手术分型的一致性分析(Parks分型)
表3 研究组MRI术前分型与二次手术分型的一致性分析(Parks分型)
表4 对照组MRI术前分型与首次手术分型的一致性分析(根据瘘管的数目和位置高低分型)
表5 研究组MRI术前分型与二次手术分型的一致性分析(根据瘘管的数目和位置高低分型)
2.2 复发性肛瘘的磁共振影像学特点
2.2.1 两组对比内瘘口的位置、数量变化情况 ①18例复发性肛瘘内口位于原肛瘘内口的位置，②11例复发性肛瘘内口位于原瘘管走行区且距离原肛瘘内口较近位置偏低处。见图1。
图1 38岁男性复发性肛瘘初诊(A图)、复发(B图)磁共振图像。图1A图示耻骨联合上缘水平层面2-3点钟方向内口(白色箭头)，压脂T1WI增强扫描呈明显环形强化改变，B图示坐骨结节水平层面4-5点钟方向内口(白色箭头)，压脂T1WI增强扫描亦呈明显环形强化改变，较A图位置偏低，且内口有所变小。图2 49岁男性复发性肛瘘初诊(图2A图)、复发(图2B图)磁共振图像。图2A、图2B图示约同一水平层面的马蹄形肛瘘，压脂T1WI增强扫描瘘管壁呈明显强化改变，其内脓液未见明显强化，B图瘘管较A图明显变细。图3 31岁男性复发性肛瘘初诊(图3A图)、复发(图3B图)磁共振图像。图3A图示8点钟方向瘘管横截面周围小斑片状炎性浸润灶(黑色箭头)，压脂T1WI增强扫描瘘管壁呈明显环形强化改变，周围炎性浸润灶强化不化改明显变，，周图围3 B炎图性示浸8点润钟灶方强向化瘘不管明横显截，面较周A图围范少围许变条小索。状炎性浸润灶(黑色箭头)，压脂T1WI增强扫描瘘管呈明显圆点状强
2.2.2 两组对比瘘管(含主管及支管)数量、形态、长度的变化情况①复发性瘘管数量为1支的共19例(其中7例为新发瘘管，12例为原瘘管走行路径)，②复发性瘘管数量为2支及其以上的共10例，③所有29例复发性瘘管不论是新发瘘管还是原瘘管走行路径，形态较原瘘管变细的为26例，仅3例较原瘘管增粗，④所有22例在原瘘管走行路径的复发性瘘管长度变短的为15例(11例部分原内口、15例原所有外瘘口及部分原瘘管走行段基本愈合)，其余大致相仿。见图2。
2.2.3 两组对比肛瘘分型的变化情况 ①依据Parks分型：对照组中3例经括约肌型肛瘘、2例括约肌上型肛瘘、1例括约肌外型肛瘘的患者在研究组中均变为括约肌间型肛瘘，其余23例无明显变化。②依据瘘管的数目和位置高低分类法：对照组中4例低位复杂性肛瘘、2例高位单纯性肛瘘、2例高位复杂性肛瘘的患者在研究组中均变为低位单纯性肛瘘，其余21例无明显变化。
2.2.4 两组对比肛门括约肌形态变化情况 仅1例复发性肛瘘的左侧肛门外括约肌萎缩、变细，局部走行欠连续，其余28例均无明显变化。
2.2.5 两组对比瘘管周围炎性浸润范围的变化情况 19例浸润范围均变小，10例浸润范围稍变大。见图3。
2.2.6 两组对比瘢痕形成情况 26例部分瘢痕形成，3例无瘢痕形成。
2.2.7 对照组中伴发肛周脓肿的病例在研究组中的变化情况 10例在对照组中所伴发的肛周脓肿在研究组中均已基本吸收，29例复发性肛瘘未见明显肛周脓肿改变。
2.3 随访结果研究组中29例复发性肛瘘患者在我院二次手术治疗后，随访6个月内仅2例出现再次复发的情况，其余27例基本痊愈，另有1例患者发生轻度肛门功能失禁，偶尔不能控制稀便。
3 讨 论
3.1 MR对肛瘘术前的诊断价值术前准确地定位内口、主瘘管，良好的分支显示及正确的肛瘘分型是肛瘘手术成功及降低复发率的关键所在，选择合理的手术方式是治疗肛瘘的最佳选择，尤其对复发性肛瘘更应该做好术前评估。MR具有软组织分辨力高、大视野、多方位及多参数成像的优点，在肛瘘术前评估中发挥着越来越重要的作用[7-8]。MR能够精确地获取肛管正常解剖结构及肛周的组织形态，准确显示内口、瘘管的位置、数量、形态，瘘管与括约肌复合体的位置关系，并且能够准确识别主瘘管、支瘘管或脓肿，对隐匿的瘘管显示率也较高。首先，本研究中要求在扫描时顺应肛管的走行[9]，这样扫描的优势是显示肛管的最大切面，充分反映其与肛门内外括约肌的关系，也能更充分更准确的显示内瘘口、瘘管及脓肿与肛门内外括约肌的关系。其次，本研究所采用的压脂T1WI增强扫描序列是术前评估肛瘘的重要优势序列，在张莲等[10]的研究中，压脂T1WI增强扫描序列已被证实对显示内口的数量、位置，主瘘管及支瘘管的数量、形态、走行的准确率及清晰度，脓肿的数量及范围，肛瘘分型的准确率，瘘管周围炎性浸润范围的评定等方面均优于其他序列，可以提供更加丰富的细节，压脂T1WI增强扫描序列对主瘘管、支管的显示准确率分别为97.8%、95.7%；在夏瑞可等[11]的研究中，压脂T1WI增强扫描序列对内口显示的准确率具有明显的优势，更容易区分内口与周边渗出的炎症信号差异，尤其是复杂性肛瘘的多个内口，其显示内口的准确率为91.04%，在各序列中显示内口准确率为最高；另外经过治疗后的纤维化的瘢痕组织在压脂T1WI增强扫描后无强化或仅轻度强化也可作为与复发性肛瘘的鉴别点，这点对于本研究也有着非常重要的意义。本研究对照组内口、主瘘管及支管的显示准确率分别为91.1%、95.2%、90.3%，研究组内口、主瘘管及支管的显示准确率分别为95.0%、97.3%、88.0%，均与手术结果有着很高的符合率。而在本研究所采用的两种肛瘘分型方法的准确率上，压脂T1WI增强扫描与手术结果均保持良好的一致性。因此压脂T1WI增强扫描序列在术前评估肛瘘的价值无可争议[12-13]。
3.2 复发性肛瘘的复发原因与MR表现分析①有研究表明，内口处理不当及瘘管切除不彻底、引流不充分是复发性肛瘘最主要最直接的病因。研究表明复发性肛瘘症状反复发作是原内口附近组织病变引起的[14]，本研究中约62%患者的复发内口发生在原内口位置，与复发性肛瘘的主要发生病因相符。本研究中约38%患者的复发内口发生在原瘘管走行路径上，这表明手术可能对瘘管壁及残腔处理的不是很到位，特别是高位复杂性肛瘘患者，瘘管较多极易造成患者手术后残腔的存在，从而导致复发。另外由于磁共振成像也有一定的局限性，可导致小部分患者的内口、微小瘘管及隐藏的微小脓肿未能完全显示[15]，本研究中对照组及研究组术前诊断的内口、瘘管数量与手术结果对照后均出现少量漏诊的情况，这可能造成手术处理不完全而导致复发。②瘘管开口及分支较多是手术治疗肛瘘的难点，也是肛瘘复发的重要原因，而本研究中除1例复发性肛瘘的瘘管数量较原肛瘘增加1支外，其余28例复发性肛瘘的瘘管数量较原肛瘘减少或持平，降低了复发性肛瘘的复杂程度，避免了因瘘管开口及分支过多致术中未充分切开引流不畅，临床医生在术中应特别注意直肠周围间隙是否存在狭小的分支开口与瘘管相连。③肛瘘的本质是肛门直肠周围间隙化脓性感染的慢性阶段,其不能自愈，必须手术治疗，本研究中26例复发性肛瘘的内口及瘘管形态较原肛瘘变细，其内脓液有所吸收减少，在原瘘管走行路径上的22例复发性肛瘘中有15例瘘管长度变短，原内瘘口、瘘管及外瘘口均有不同程度愈合改变，这些MR表现在一定程度上说明大部分复发性肛瘘经过首次手术治疗后的感染程度较原肛瘘已减轻。④本研究中肛瘘的分型采用两种方法，既可以明确瘘管走行与肛管括约肌的关系、又可以明确瘘管的数量、内口的高度，能较为全面地反映肛瘘的严重程度，特别是内口位置越高，周围括约肌纤维越多，术中损伤肛管括约肌概率越大，因此术前准确、全面的分型对临床医生选择正确的手术方式非常重要，依据Parks分型：对照组中3例经括约肌型肛瘘、2例括约肌上型肛瘘、1例括约肌外型肛瘘的患者在研究组中均变为括约肌间型肛瘘，其余23例无明显变化；依据瘘管的数目和位置高低分类法：对照组中4例低位复杂性肛瘘、2例高位单纯性肛瘘、2例高位复杂性肛瘘的患者在研究组中均变为低位单纯性肛瘘，其余21例无明显变化。且所有29例复发性肛瘘的内口高度均未高出原内口的高度(其中部分内口高度无变化，部分内口高度较原变低)，从而能在尽量保护肛门功能的前提下彻底清除病灶，能更好的处理此矛盾统一体。⑤对于术后纤维瘢痕，平扫及增强扫描各序列均为低信号，本研究中26例可见部分瘢痕形成，大部分原瘘管呈部分愈合好转趋势；而对于3例完全未愈合、无瘢痕形成患者，后经临床医生证实1例为肛瘘合并结核、1例为克隆恩病继发肛瘘、1例为异物残留。⑥复发性肛瘘患者无肛管括约肌功能受损是再次手术成功的关键，本研究中仅1例复发性肛瘘的左侧肛门外括约肌存在功能受损的可能，其余28例复发性肛瘘肛门括约肌MR表现均无明显异常改变[16-17]；潘兆春等[18]对复发性肛瘘的综合治疗中仅发现高位复杂性肛瘘术后出现肛门不全失禁，无完全失禁者。⑦有研究表明，25% 的肛瘘患者因周围感染组织未能彻底清除而无法得到充分的治疗，肛瘘周围炎性浸润范围常常是肛瘘复发的重要因素，因此术前对其充分了解显得十分重要[19]，而本研究中约65.5%的在原瘘管走行路径上的复发性肛瘘周围炎性浸润范围较原变小，为再次手术成功打下良好的基础。
3.3 本次研究的局限性首先，本次回顾性分析的研究方法中可能存在一定的局限性和主观性，可能存在认识上的不足，还需要和临床更加紧密的结合，在临床实践中进一步探索；其次，我们的样本量较少，以后需扩大样本量进一步研究。
综上所述，通过初步研究结果表明，MR能较好完成初诊及复发性肛瘘的术前评估，能准确显示复发性肛瘘内口位于原内口位置或原瘘管走行路径偏低位置，部分复发性肛瘘与其原发性肛瘘相比瘘管支数变少、长度变短、形态变细、周围炎性浸润范围变小、分型趋于简单化，绝大多数无明显肛门括约肌功能受损、无明显肛周脓肿形成，具有一定的MR影像学特征及规律，结合本研究二次手术后随访结果(27例治愈，2例再次复发)，从一定程度上也说明，大部分初诊肛瘘患者只要经过准确的术前MR诊断及合理的手术治疗，即使术后复发，总体也呈向好趋势发展。
