加拿大作业表现量表结合作业活动分析在手部损伤患者中的应用

伊文超， 高秋野， 范亚蓓， 丁薇， 陈欣， 赵小龙， 曹蓉

1. 南京医科大学第一附属医院康复医学中心，江苏南京市 210029；2. 南京医科大学，江苏南京市 210029；3. 滨州医学院，山东烟台市 264003

目的 探讨手部损伤患者的作业需求以及基于活动分析的作业干预的效果。

方法 选取2021年1月至2022年6月期间因腕手部损伤于南京医科大学第一附属医院康复医学中心进行作业治疗的患者212例，使用加拿大作业表现量表(COPM)进行面谈，收集患者“想做”“需要做”“被期望去做”但目前因损伤无法完成的作业需求，由2名高年资作业治疗师对作业需求进行活动分析，找出影响作业需求的作业成分，设计针对性的干预方案。干预前后采用COPM对表现和满意度进行评价。

结果 累计收集到84项作业需求，涉及工作、基本日常生活活动、工具性日常生活活动、休闲娱乐和睡眠5大领域，累及率较高的作业活动是使用电脑(8.28%)、用筷子吃饭(6.42%)、拧毛巾(6.25%)、骑行交通工具出行(4.90%)和提重物(4.73%)等。治疗后，COPM表现分和满意度显著提高(t ＞ 16.572, P ＜ 0.001)。

结论 手部损伤患者作业需求具有当地文化特点；采用基于活动分析的作业干预能有效满足患者的作业需求。

0 引言

作业治疗以作业为手段，也以作业为目的[1-2]，强调临床作业治疗的最终目标和训练手段都是作业活动。多数作业活动需要借助手来完成，手部损伤患者作业活动能力明显受限。目前手部损伤的作业治疗评估常以《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF)的身体结构与功能层面为主，缺乏活动和参与评估，少数针对活动和参与的评估量表如Jebsen-Taylor手功能评估，因缺乏文化适应性而未被国内广泛使用；手部损伤的作业治疗手段也以身体功能层面的治疗性活动为主[3]，如握力、关节活动范围训练，而非基于作业的干预(occupation-based intervention, OBI)[4-5]。

对手部损伤常用评估工具上肢和手残疾问卷(Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand, DASH)、密歇根手结局问卷(Michigan Hand Outcomes Questionnaire,MHQ)和加拿大作业表现量表(Canadian Occupational Performance Measure, COPM)进行研究，发现前两者之间的相关性达0.60，而前两者与COPM之间相关性均低于0.51[6]。

本研究总结手部损伤患者的作业需求类型，采用作业活动分析和个体化方法进行训练，观察基于作业需求-活动分析-活动设计的治疗思路在临床的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年1月至2022年6月期间因腕手部损伤在南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)康复医学中心就诊患者为研究对象，符合《国际疾病分类第十次修订本》(International Classification of Diseases 10th Revision, ICD-10)编码S60-S69“腕和手损伤”，排除并发其他疾病如中枢神经损伤导致腕手部功能障碍的患者，共212例，其中男性122例，女性90例；年龄10～92岁，平均(44.04±16.53)岁；损伤包括桡尺骨远端骨折、腕骨骨折、掌骨骨折、指骨骨折、手部屈伸肌腱断裂伴或不伴神经损伤、腕手部外周神经损伤、肌腱腱鞘炎等。

本研究经江苏省人民医院伦理委员会审批(No. 2022-SR-649)。

1.2 方法

采用COPM进行结构式面谈，收集手部损伤患者汇报的对其生活造成重要影响的、想做、需要做、被期望去做，但当前做不到的3～5项作业活动，并对其重要性、表现和满意度评分1～10分。

2名高年资作业治疗师将收集到的作业需求进行活动分析，找出影响这些作业需求的作业构成成分，设计有针对性的治疗活动和家庭作业，进行OBI干预。

治疗后，采用COPM对作业活动的表现和满意度进行评价。

1.3 统计学分析

两名研究人员整理所得数据，经核对一致后录入Excel数据表。采用SPSS 26.0进行统计分析。定性资料根据专业分析进行主题编码[7]，以频次和比例表示；计量资料符合正态分布，以(±s)表示，治疗前后COPM表现和满意度对比采用t检验。显著性水平α = 0.05。

2 结果

根据第四版作业治疗实践架构(Occupational Therapy Practice Framework, 4th edition, OTPF-4)[8]的作业领域定义，将患者面谈中陈述的作业需求进行归纳，共获得84项，592项次作业需求，其中需求频次最高的是工作，其次是基本日常生活活动、工具性日常生活活动、休闲娱乐和休息与睡眠。见表1。在84项作业需求中，累计频次前10的需求见表2。

表1 作业需求领域及频次

表2 累计频次前10位的作业需求(n = 592)

将84项作业需求进一步进行分析和归纳，发现导致需求无法实现的关键手部功能有：①握不同粗细及质量物品的能力；②指力；③手部灵活性；④腕部桡尺偏活动范围；⑤前臂旋转范围。还有少量作业需求与手部肿胀和疼痛程度以及心理担忧有关联，如睡眠、踢球。见表3。

表3 受限活动所涉及的手功能

治疗后，52例完成COPM评估。592项作业需求对患者的重要性(8.49±1.53)分。治疗后，患者表现分和满意度均显著提高(P ＜ 0.001)。见表4。

表4 治疗前后COPM表现和满意度比较

3 讨论

Rose等[9]采用ICF对手治疗领域866篇文章进行分析，发现绝大多数干预重点为身体结构和功能层面，较少数关注活动、参与和环境因素。

手与日常绝大多数活动息息相关。手的使用与文化、国情等背景密切相关。手的功能性评估，如DASH、Jebsen-Taylar手功能评估缺乏中国文化适应性。近年来，《手外伤康复疗效评估表》在精简研究中[10]。

手外伤患者的临床作业需求尚未有广泛研究报道[11-12]。COPM是作业治疗常用的患者汇报式半结构化评估工具，体现以患者为中心的临床实践理念，强调在治疗过程中赋能患者，帮助他们找出并定位他们的作业问题，治疗师倾听并与患者沟通，建立治疗性伙伴关系，尊重患者的选择权，让他们成为处理当下情形的专家，更客观地评价自己的表现，并通过治疗前后的改变收获希望[13-15]。实施COPM包含5个步骤和3个分数：①患者明确他们在自理、生产性活动和休闲娱乐活动3大领域的需求，并将这些需求的重要性进行1～10分评分，1分意味着一点也不重要，10分意味着十分重要；②根据重要性排序，找出最优先希望解决的3～5项需求；③患者对这些作业活动的表现和④满意度进行1～10分评分，分值越高，表现和满意度越好；⑤干预一段时间后(一般3～6个月)，再次对相关活动进行表现和满意度评分，计算患者感受到的改变。

由于COPM是一种半结构化评估量表，评估条目由患者确定，并通过自评打分，所以在评估不同患者时，条目内容不尽相同，故COPM的心理测量学特性不高，缺乏高质量信效度[16]。Raquel等[17]使用COPM和其他结构化功能评估表对145例拇指腕掌关节炎患者进行评估，COPM的响应性最佳，最能有效评估干预效果。本研究主要采用COPM调查手外伤患者的作业需求，为设计适合本土国情、涉及活动与参与层面的手外伤结构化评估量表提供参考。

本研究发现，手外伤患者需求前10项分别是使用电脑、用筷子吃饭、拧毛巾、骑行交通工具、提重物、洗后背/对侧身体、开车、端锅炒菜、洗小件衣服和写字，与国外标准化量表的条目内容显著不同。如DASH[18]，仅能评估写字、洗后背、骑行交通工具(完成交通需求)。仅使用DASH，这些患者的需求无法被充分评估，治疗无法全面满足患者需求，患者满意度下降。

Wolff等[12]使用COPM调查14例美国腕关节术后患者作业需求，发现排名前三的分别是特定的体育运动、一般运动和打字/写字；除此之外还有很多个性化的作业需求，如帆船、编织、陶艺、喷气式滑水车运动和皮划艇。与本研究结果大不相同。提示手部损伤患者的作业需求与文化背景息息相关：中国人电脑使用率迅速增加；中国人进食时使用筷子；洗脸时或清洁身体时会打湿毛巾并将其拧干；做菜时会端起锅来炒菜；洗小件衣服时用手洗而非机洗。本研究总结的中国人手部外伤后常见的作业需求，可为以后设计针对基于本土文化人群的手部外伤功能性评估提供参考信息。

手部外伤患者需求度较高的领域不仅包括基本和工具性日常生活活动，还包括工作[19-20]。本研究入组患者中，男性占57.54%，有工作需求的约1/4，受伤原因多数为骑行摔伤或工伤，与国外报道大不相同[21-22]。Eisele等[23]认为，影响手外伤患者脱离工作的原因包含ICF的所有成分——个人因素、身体功能、身体结构、环境因素以及活动和参与，并建议采用全面的生物-心理-社会观来指导康复计划。

传统手部损伤作业治疗常采用肌力、关节活动范围等训练，这些属于作业活动的成分，而非基于作业的有目的的活动。OBI既包括身体功能层面的干预，如设计的各种治疗性活动，又包括活动和参与层面的干预，如各类型家庭作业，可帮助患者早日实现回归家庭、社会和工作的目标。有研究比较关节活动范围训练和OBI对桡骨远端骨折术后前臂和腕关节运动的影响，发现前者即刻活动范围维持更好，后者更有利于治疗效果在日常生活活动中的泛化[24]。

活动分析是作业治疗师的核心技能之一，受训作业治疗师对目标活动分析的一致性可高达70%以上[25]。本研究由2名工作十年以上的作业治疗师将患者的需求进行作业分析，并归类总结影响各项活动的手功能，并设计一系列难度不同的治疗性作业活动进行精准干预。如患者主诉无法骑行电动车，“骑行交通工具(电动车)”对应的手部功能是“握不同粗细及重量的物品”，作业治疗师可选同类型中的其他作业活动如“拧不同大小的毛巾”作为家庭作业，为日后骑行电动车所需的握力做准备[2]。患者能感受到OBI是康复的主要驱动力，促进患者有意识地在日常生活中应用患手，增强患者恢复信心，促进患者重归日常生活活动和各种角色的胜任[26]。

由于门诊患者行动自由度较高，治疗次数由患者决定(曾有报道提示女性、年龄＜ 40岁、接受手术的患者需要的治疗次数更多[27])。本院门诊通常以10次治疗或2周作为一个疗程，所以部分患者治疗结束时不在评估节点上，缺乏部分患者即时COPM复评数据。该部分患者由专门人员每季度完成随访，但随访时间点距离该患者实际治疗结束的时间点长短不一，患者的表现和满意度受更多不可控因素影响，故未将随访复评患者数据纳入效果比较。另外，本研究入组患者多为江苏省患者，尚无法代表全国手部损伤患者的需求，若研发适用于全国范围的手外伤患者作业评估量表，需进一步多中心研究调查。

4 结论

手部损伤患者的需求具有文化依赖性，以患者为中心的基于作业的干预能有效满足手部损伤患者的需求。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。