孤独症儿童在象征性游戏中的典型行为分析

2023-02-28吕攀攀徐冲锋高文婷刘聪聪耿立蒙刘芳

中国康复理论与实践 2023年1期

吕攀攀，徐冲锋，高文婷，刘聪聪，耿立蒙，刘芳

滨州医学院附属医院儿童保健科，山东滨州市 256603

目的探讨孤独症儿童在象征性游戏中的典型行为特点，并分析象征性游戏测试(SPT)在孤独症早期识别中的价值。

方法收集2021年11月至2022年9月在滨州医学院附属医院儿童保健科以语言问题就诊的儿童260例，确诊孤独症患儿193例为观察组，健康儿童67例为对照组，均行SPT，探讨孤独症儿童SPT中的典型行为特点，并对SPT结果进行信效度分析。采用Gesell发育量表(GDS)适应性及个人社交进行评分，与SPT总分进行相关性分析。

结果孤独症儿童SPT评估Cronbach α系数为0.835～0.935，SPT总分以及以物代物、虚构属性、虚构客体评分之间均呈正相关(r ＞ 0.607, P ＜ 0.001)。观察组SPT评分显著低于对照组(t ＞ 9.615, P ＜ 0.001)。SPT总分与GDS适应性和个人社交发育商均呈正相关(r ＞ 0.609, P ＜ 0.001)。

结论孤独症儿童典型行为可以在象征性游戏中得到体现，SPT可以为孤独症早期识别提供线索。

0 引言

孤独症是以社会交往障碍、重复刻板行为以及兴趣狭隘为核心特征的一类神经发育障碍性疾病[1-2]，包括社会交往、语言、认知及感觉等方面的障碍，如缺乏目光接触及社会互动中的身体语言和兴趣行为，缺乏与他人的情感互动，缺少多样化、有想象力、模仿性的交往行为，兴趣狭窄，重复刻板的特殊习惯等。以上这些症状在不同的个体中有不同程度的表现[3-4]。

象征性游戏指利用实物或想象对某一客体进行替代，儿童在游戏中将现实设想为某些当下并不存在的事物或属性不存在的行为[5]。婴幼儿18～24月龄以后开始出现象征性游戏，儿童通过模仿及想象力从日常生活情境获得不同的能力，包括装扮游戏和角色扮演游戏能力，表现为三种形式的行为[6]：以物代物(指把一种物品假装成另一种物品来用，如把一块布假装为一床被子)；虚构属性(指赋予一个客体并不具有的属性，如假装玩具娃娃饿了，给她喂饭)；虚构客体(指的是想象一个并不在场的客体，如假装空碟子里有饭)。国内外研究表明，孤独症儿童自发象征性、假扮性游戏较少，多数行为较刻板重复[7-8]。象征性游戏能力不足是孤独症儿童特有的缺陷，提示象征性游戏能力可能作为孤独症诊断及评估的早期指征。本研究通过分析孤独症儿童在象征性游戏中的典型行为特点，并进行象征性游戏测试(Symbolic Play Test, SPT)，比较孤独症儿童与健康儿童象征性游戏能力的差异，对象征性游戏能力与自身适应性、社交能力的关系进行分析，探讨SPT对孤独症儿童的筛查价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性横断面研究方法，收集2021年11月至2022年9月在滨州医学院附属医院儿童保健科就诊的儿童260例，其中孤独症确诊患儿193例(观察组)，健康儿童67例(对照组)。孤独症患儿诊断均符合美国精神障碍诊断统计手册第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Ⅴ, DSM-Ⅴ)中孤独症诊断标准[9]。

纳入标准：① ＜ 6岁；②首次在儿童保健科就诊；③由专业人员进行至少1 h行为观察，并完成象征性游戏和Gesell发育量表(Gesell Development Scale,GDS)测试；④临床资料完整；⑤自愿参加试验。

排除标准：①全面发育迟缓、脑瘫、癫痫及代谢性疾病；②依据DSM-Ⅴ诊断标准，临床诊断患有其他精神障碍，如精神分裂症、情感障碍等；③主要带养人有智力或听力障碍。

两组性别和年龄均无显著性差异(P ＞ 0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究经滨州医学院附属医院科研伦理委员会审批(No. 2021-KT-008)，直系亲属知情问意，且签署知情同意书。

1.2 方法

试验前，向儿童及家属说明研究内容，解答家属疑问。测试在安静温暖且独立不受打扰的房间进行，先让儿童在测试房间与评估人员熟悉一段时间再开始游戏。整个过程由同一个专业人员实施评估。

1.2.1 SPT

所有儿童均参与象征性游戏，包括4个独立的简单生活场景[10]。在测试教室的课桌上按照游戏标准依次放置每个生活场景所用玩具，评估人员在一旁协助，不参与游戏，开始后由儿童自由独立完成游戏并建立玩具间的联系，其间评估人员无任何指导语，不主动与被试交流，可满足儿童提出的合理游戏要求，配合其进行游戏。根据象征性游戏中以物代物、虚构属性和虚构客体的行为分类分别计算分数来评估儿童的象征性游戏水平。

象征性游戏4个场景，共24项，完成1项记1分。得出总分后，按评分标准评估SPT的发育水平及相应发育月龄[10]。

1.2.2 GDS

由有评估资质的专业人员进行评估，评估儿童粗大运动、精细运动、适应性、语言及个人-社交能力5个能区，测试后按照诊断标准计算每个能区的实际发育年龄，最后计算发育商。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料符合正态分布，以(±s)表示，信度分析采用Cronbach α系数表示，组间采用独立样本t检验，采用Pearson相关分析进行效度分析及组间相关性分析。显著性水平α = 0.05。

2 结果

两组儿童均完成SPT和GDS测试，无脱落。

2.1 SPT评分

观察组SPT总分及3种行为评分均显著低于对照组(P ＜ 0.001)。孤独症儿童中，虚构属性评分最高，以物代物次之，虚构客体最低。见表2。

表2 两组SPT评分比较

2.2 信度分析

对孤独症儿童SPT总分及3种行为的评分Cronbach α系数＞ 0.835，具有良好的内部一致性信度。见表3。

表3 孤独症儿童SPT内部一致性信度分析(n = 193)

孤独症儿童SPT总分与3种行为评分呈正相关(P ＜ 0.001)，3 种行为之间均呈正相关(P ＜ 0.001)。见表4。

表4 孤独症儿童SPT效度分析(n = 193)

2.3 效度分析

观察组SPT月龄，GDS适应性和个人社交能力月龄和发育商均显著低于对照组(P ＜ 0.001)。见表5。

表5 两组SPT月龄及GDS适应性及个人社交能力比较

SPT总分与GDS适应性、个人社交发育商均呈显著正相关性(r ＞ 0.609, P ＜ 0.001)。见表6。

表6 SPT总分与GDS适应性和个人社交发育商的相关性

3 讨论

孤独症是一种较严重的广泛性发育障碍，早期缺乏健康儿童应有的反应，存在语言、认知、社交发育迟缓，后期出现交往障碍、刻板行为及发育异常三大核心症状[11-12]。孤独症儿童生活质量严重下降，也给家庭带来沉重负担[13-14]。如果能得到早期诊断及干预，可促进患儿社会认知发展，明显改善预后，对提高患儿生活质量具有重要意义[15-17]。

象征性游戏能力可反映儿童象征性思维能力的水平[18]。儿童通过模仿及想象他们日常生活中的情境获得不同的学习，包括装扮游戏和角色扮演游戏能力[8,19]。本研究按照儿童象征性游戏能力的发育特点，把象征性游戏行为分为以物代物行为、虚拟属性行为、虚拟客体行为3种形式，分别计算分数来评估象征性游戏水平。儿童最早出现的象征性游戏行为是以物代物行为，其他两种行为出现相对较晚。本研究显示，孤独症儿童象征性游戏总体行为和3种行为评分均具有较好的信度和效度。

象征性游戏能力是人类所特有的一种认知能力，在儿童1岁以后开始显现[20]。象征性游戏能力不足是孤独症儿童特有的缺陷[21-23]。本研究发现，孤独症患儿表现出虚拟属性行为最多，虚拟客体行为最少，象征性游戏行为很少，表明孤独症儿童的象征性游戏行为水平较低。孤独症患儿与健康儿童在以物代物行为、虚拟属性行为、虚拟客体行为3种形式的象征性游戏中的表现差异显著，表明象征性游戏可以区分孤独症患儿与健康儿童，这与程昱[24]的研究结果一致。跟同龄健康儿童相比，孤独症儿童对待玩具和其他物体表现出来的能力多是相对单一且重复刻板的，表现为装扮游戏和角色扮演游戏能力缺陷。孤独症儿童即使在成人引导下能够完成类似的装扮及角色扮演的游戏，但与健康儿童相比孤独症儿童的游戏行为依然表现出明显的缺陷。研究显示，通过象征性游戏观察儿童对周围事物的理解能力，可以间接了解儿童语言能力的水平，甄别儿童在语言潜能方面的优势或不足，体现儿童生理年龄与口语表达能力的差距[25-27]。

本研究显示，GDS适应性及个人社交能力孤独症儿童均显著低于健康儿童，与健康儿童相比，孤独症儿童的SPT平均发育年龄明显落后，且SPT总分与GDS适应性及个人社交发育商存在显著正相关性。GDS适应性能力应物能是通过玩具和游戏过程中儿童对外界刺激的反应，个人社交能力是测试过程中儿童对测试者互动交往能力及兴趣性[28]。孤独症儿童更难理解物与物之间的联系，人与人之间的交往及互动，对创造性游戏和与人交往缺乏想象，在接触玩具和人时单纯停留在感知觉层面的游戏水平[29-31]。SPT实施简单，能快速评估儿童象征性游戏能力，反映儿童建立物体间联系的能力。因SPT为非语言性的，测试内容为日常生活中的常见内容，容易被有语言障碍的患儿接受，特别是不太合作且无语言表达的儿童，临床上可以用于无表达性语言的儿童。象征性游戏能力与非语言认知能力、语言能力均有相关性，与李薇等[26]、季忆婷等[32]的研究结果一致，这对孤独症的鉴别诊断具有一定的价值。