《中国骨关节炎诊疗指南(2021版)》中医药相关内容解读

董亚炜 李述文 贾 雁 李瑞涵 陈卫衡

(北京中医药大学第三附属医院,北京,100029)

骨关节炎是一种严重影响患者生命质量的关节退行性疾病,中医属于“骨痹”“痹证”的范畴。据调查,自20世纪中叶以来,45岁以上膝骨关节炎的患病率已经增长至16%[1],髋骨关节炎的患病率从1990年至2019年也已经翻了1倍[2],但是并没有可以逆转该病进程的治疗方法。随着中医药治疗骨关节炎的研究不断深入和规范,《中国骨关节炎诊疗指南(2021版)》[3](以下简称《21版指南》)中关于中医药治疗有了更多的内容和篇幅,为此,我们对《21版指南》中医药相关内容进行解读,旨在探讨近年中医药治疗骨关节炎中被西医指南收录的较为规范和完整的研究成果,以期为中医药的发展提供思路。

1 近年西医指南中医药内容推荐现状

目前西医对于骨关节炎主要以抗炎止痛等对症治疗为主,非药物治疗主要以手术为主[4],而中医药治疗骨关节炎不仅有中草药、中成药等药物治疗方法,也包含了针灸、推拿等多种非药物治疗方案[5],中医药治疗不仅可以缓解患者疼痛,也可以有效恢复患者的关节功能[6]。因此,作为中医药治疗的优势病种之一,仅在近10年内便有总计13版相关中医指南、共识以及诊疗规范发布,有效地指导中医药治疗骨关节炎的临床、教学以及科研。但是由于前期中医药治疗骨关节炎缺少高质量证据支撑,中西医诊疗以及科研在思维上具有差异,在《骨关节炎诊疗指南(2018年版)》[7](以下简称《18版指南》)之前的所有国内西医指南当中,均没有完整、明确地推荐中医药相关疗法,即使是目前被临床引用最多的《骨关节炎诊治指南(2007年版)》[8](以下简称《07版指南》),也仅是将针灸疗法归纳于物理治疗当中进行收录,对于中医药其他疗法未提及。

由于近年骨关节炎诊疗新理念以及循证医学证据的不断出现,自2021年3月开始,由中华医学会骨科学分会关节外科学组、中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组、国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院)和《中华骨科杂志》编辑部组织国内骨科相关领域以及系统评价与方法学领域共62位相关专家,本着科学性、实用性和先进性的原则,参照国际临床实践指南制定框架与流程,通过两轮专家问卷调查以及一轮专家讨论最终确定15个重要临床问题,采用PICO原则对临床问题进行解构以及统计学方法对证据质量进行评价,使用德尔菲法形成了30条推荐意见,共收录271篇文献,最终形成《21版指南》。《21版指南》制定流程的科学与规范不仅使得收录的内容有质量保障,更多骨科领域小学科之间的交叉也使得证据来源更加广泛,更能够适应2、3级医院不同应用场景下的诉求。《21版指南》中另一亮点就是首次较为完整对中医药方案进行推荐。

2 专家组成员的架构更加丰富

《21版指南》的专家组成员由指导专家组、编写专家组、外审专家组、系统评价与方法学专家组以及执笔5部分构成,比《18版指南》具有更加规范的架构,也更加容易被接受。不仅如此,《21版指南》在专家数量上是《18版指南》的1.6倍,这些专家包括了骨科、运动关节科、关节外科、中医骨伤科以及方法学等专业,不仅使《21版指南》更普适,学科间的交叉也使得《21版指南》更权威。

在国内相关指南的制定普遍更加规范化与国际化的前提下,中国相关指南如果能够包含中医元素无疑会促进中医药文化自信。而随着国家对中医药文化的重视,近年中医专家们也纷纷响应习近平总书记“用现代科学解读中医药学原理”的指导,在规范诊疗以及建立系统科研体系等方面提出了新的理论,中成药上市后再评价、多中心随机对照试验等更加规范的临床研究使得中医药治疗骨关节炎的疗效得到了更加可靠的证据支撑。因此,《21版指南》起草邀请了中医专家进行内容的探讨与指导。

《21版指南》中共邀请了3位中医骨伤科领域的专家,分别是来自北京中医药大学第三附属医院的陈卫衡教授、浙江省中医院的童培建教授以及广州中医药大学第一附属医院的王海彬教授。3位专家在中医骨伤领域都做出了卓越的贡献,具有较高的学术影响。其中陈卫衡教授主张通过多中心的共享数据平台的方式建立更加系统的膝骨关节炎中医临床范式和科研体系[9],首先提出了临床诊疗应从“病证结合到证症结合”,从优势病种的优势环节入手,突出中医药在某一疾病中的关键定位及疗效特点[10];并牵头制定了《膝骨关节炎中医诊疗专家共识(2015年版)》[11](以下简称《15版共识》)以及《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[12],其中《15版共识》发布时间仅6年,引用率位于中医骨关节炎指南共识引用率第1,中、西医骨关节炎指南引用率第4。童培建教授主张骨关节炎规范的中西医结合治疗[13],牵头制定了《膝骨关节炎中西医结合诊疗指南》[14],参与了《奇正消痛贴膏临床应用专家共识》[15]等指南共识的制定。王海彬教授主要致力于中医药治疗骨关节炎疗效的分子层面的研究,在分子领域也是有诸多研究成果。3位专家均通过不同的研究方向阐述了中医药治疗骨关节炎的方法与科学内涵,推进了中医药治疗骨关节炎的研究进程和中西医协同发展,在一定程度上代表了该领域的中医药观点。

3 中医药治疗方案首次明确推荐

在《21版指南》中,共有包括诊断、鉴别诊断以及治疗方案推荐意见30条,其中治疗方案包含基础治疗、药物治疗、修复性治疗以及重建治疗,共21条,中医药治疗方案占比9.5%,与《18版指南》及其之前的骨关节炎指南中将中成药以及针灸疗法分述在其他疗法当中进行收录不同[6-7],《21版指南》将“中医中药治疗骨关节炎的疗效及安全性如何”作为独立的临床问题进行解读,这表明中医药在新发展理念的引导下,其疗效已经得到了明确的认可,中西医专家一致认为中医药治疗方案已经不再属于基础治疗或者理疗之列,而是成为有明确治疗作用的治疗方案。

3.1 中成药治疗首次完整推荐 《21版指南》当中完整推荐了中成药疗法。外用中成药剂型包括贴膏或者药膏,使用方便,剂型多样,并能够明确起到抗炎、镇痛以及改善局部循环的治疗作用。《21版指南》推荐了消痛贴膏以及复方南星止痛膏等外用中成药,认为已经具有了较强的证据。消痛贴膏及复方南星止痛膏均含有临床多中心随机对照试验以及作用机制研究,这些研究不但为外用中成药治疗骨关节炎提供了有力的证据支撑,也为其作用机制提供了依据。口服中成药作为中医药和现代科技结合的产物,既能够体现传统中医辨证思维,又具有剂型稳定、方便患者服用、依从性高的特点;中成药上市后疗效再评价也为中医中药相关研究提供了大样本数据支撑[17]。由于口服中成药种类多,《21版指南》指出临床可以根据中医相关指南,结合具体情况进行酌情选用,并将《中成药治疗膝骨关节炎临床应用指南(2020年)》[18]、《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[11]等指南和共识作为证据加以引用,其原因主要是两部指南,包括藤黄健骨片[19],尪痹片等中成药的共识和临床研究对中成药治疗骨关节炎的相关证据进行系统、规范地整理,证据级别不断提高,对临床使用真正起到了规范的指导作用[20],使得中成药疗法无论是在临床使用还是科研应用都更加便捷有效,方便西医对于中成药的理解与临床应用,这样的发展无疑能够促进中西医结合医院对于中成药的使用,进而促进形成中西医结合的良好局面。

3.2 针灸疗法首次明确推荐 《21版指南》中推荐针灸治疗可以有效改善骨关节炎患者的关节疼痛和功能,且安全性较高,可以酌情用于骨关节炎。与《18版指南》中认为针灸的使用尚存争议不同,《21版指南》认为针灸的近远期疗效已经得到证实。这表明近年针灸相关临床研究的结果已经得到国际认同,其主要是由于研究者近年展开了大量的针灸治疗骨关节炎的疗效以及安全性相关研究。并且随着中医专家对于证症结合相关理论的不断认识,中医药疗效研究也不但重视整体疗效评价,更加明确疾病关键环节如疼痛、肿胀程度以及关节屈曲度等的疗效特点,在《21版指南》中所收录的中医药临床研究当中,共有63.6%的研究结局指标不局限于单一的疗效评价研究,不仅加入了明确疾病关键环节相关指标,也加入了客观指标进行验证。这样的发展趋势不仅使得中医药研究更加精准,也使得疗效研究更有说服力。在《21版指南》中所收录的中医证据当中,影响因子最高的前2篇研究均是针灸相关研究,最高的影响因子为10.995,近期在BMJ上发表的针灸系列文章影响因子甚至高达39.89[21-26],这些文章既肯定了针灸发展的趋势,也提出了针灸应当建立系统的操作标准,组建全球范围内的针灸相关资料库,进一步提升针灸相关证据的质量,最终为针灸形成证据来源可靠的指南。另一方面,文献检索发现,针灸治疗骨关节炎相关研究中临床研究约占84%,西药塞来昔布以及西乐葆相关研究中临床研究仅占约37%,而在2021年,PubMed收录的针灸治疗骨关节炎的相关研究数量也已经比2016年翻了1倍,相关研究数量以及质量上的进步表明近年研究者更加重视针灸治疗骨关节炎的疗效以及安全性相关研究,这为证实针灸的近远期疗效提供了大量的证据来源。

3.3 太极拳作为基础治疗方法被推荐 太极拳作为中国传统功法,长期坚持可以有效改善关节功能以及疼痛,12周以上的太极拳练习还可以提升伸肌耐力和改善骨密度[27],虽然在《18版指南》中并未提及,但是随着太极拳相关证据的不断更新,在欧洲骨质疏松和骨关节炎临床及经济学协会、国际骨关节炎研究会以及美国风湿病所制定的骨关节炎指南中均将太极作为运动疗法进行了强推荐[28-30],《21版指南》也是如此。这些指南对于中国传统功法的推荐既肯定了其对于骨关节炎的积极作用,又表明应当加强传统功法的相关研究,除太极拳,八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法也应被我们重视并加以研究,进一步丰富骨关节炎的中医药治疗策略。

4 中医指南、共识及证据收录情况

4.1 中医相关指南、共识收录情况 在《21版指南》当中,共收录了发布于2018—2021年的《中成药治疗膝骨关节炎临床应用指南(2020年)》[18]和《膝骨关节炎中医诊疗指南(2020年版)》[11]2版指南以及《藤黄健骨片治疗膝骨关节炎临床应用专家共识》[19]和《尪痹片治疗类风湿关节炎/膝骨关节炎临床应用专家共识》[20]2版共识。通过对比2个时间段之间发布的中医指南可以发现,近几年的中医指南在制定流程上与西医指南相近,都以国际指南制定流程为框架,采用“患者-干预和治疗措施-对比-结局”原则(Patients-Intervention-Comparison-Outcomes,PICO)明确和结构化临床问题,采用公认的证据质量评价方法对证据进行质量分级评价。此外,这些指南共识制定均是在行业协会的组织下开展,不仅能够更好地进行学科交叉,也更宜采用循证结合共识的方法进行指南以及共识的制定。这些特点使得中医类指南证据来源更加全面,中医类指南以及共识质量总体水平逐渐升高[31]。同时,这种更加科学严谨的指南制定方法也使得西医更容易接受中医药证据,能够促进中西医之间彼此了解。

4.2 中医相关证据收录情况 《21版指南》共收录文献271篇,其中中医相关文献共36篇,占13%,其中不乏相关Meta分析以及多中心随机临床试验。而《18版指南》在104篇参考文献中仅仅收录了5篇中医药临床研究。在36篇中医文献中,2018年以后共收录14篇相关研究,表明近年中医药相关证据在数量上已经取得了进步。同时,除了发表于2018年之后的研究,奇正消痛贴膏疗效相关证据收录最多,且大多数发表于2011年,说明相关企业对自身产品做了更深入的研究。另一方面,《21版指南》在收录中医药文献多于《18版指南》的条件下,收录的研究平均影响因子为2.61,高于《18版指南》的2.33,这可能是由于近年真实世界研究方法的出现,给中医药研究带来了新的契机,结合正在建立的中医药共享数据平台,中医药相关研究得以形成大样本支撑下的高质量证据。总之,中医药治疗骨关节炎证据的发展,再一次证实在疾病关键环节的疗效研究与系统科研范式的指导下,中医药方案的实际治疗效果得到了更好的印证。

在《21版指南》收录的研究当中可以发现,收录的有关中医药相关疗法的安全性及有效性的临床研究文献数量最多,达到60%左右,其次是中医相关治疗疗效的Meta分析,占13.9%。可以说,临床试验依旧是检验治疗方案是否有效的最直接方式,在纳入的随机对照试验研究中,仅仅有22%的研究提到了详细的随机方法,但是有超过50%的研究简单提到了随机方法,表明临床研究仍然存在试验方案不规范的问题,因此我们应当加快建设多中心共享数据库,为临床试验提供可靠的数据支撑,进一步提高中医药临床试验的可信度。

5 结语

尽管近年中西医结合治疗的呼声越来越高,但是中西医结合方案大多仅用于中医药系统,《21版指南》中首次对中医药治疗骨关节炎方案的较为完整推荐,无疑对改善这一现状有重大意义。因此本文从专家组成员架构、中医药方案以及指南证据收录情况3个方面展开解读,探讨近年中医药治疗骨关节炎中被西医指南收录的较为规范和完整的研究成果,为其进一步发展提供依据。

从上述分析可以了解到,近年来中医药治疗骨关节炎已经采用国际上常用的指南制定方法发布了相关指南以及药物使用共识,这样的发展不仅可以促进临床上中医的规范化诊疗,也可以促进西医对于中医药的理解以及有助于形成中医药科研规范;而基于多中心共享数据平台的系统化科研,也使得中医药疗效研究不仅重视整体疗效评价,也更加明确疾病关键环节的疗效评价,这种趋势的发展不仅使近年中医药临床研究在数量以及质量上有明显的进步,更重要的是将会帮助中西医治疗方案明确各自的治疗优势,进而促进实现真正的中西医结合治疗。

但是即使中医药治疗骨关节炎近年已经取得了进展,《21版指南》对中医药方案的推荐只有中成药以及针灸疗法,中草药、针刀等中医药特色疗法以及八段锦、五禽戏、易筋经等传统功法仍然未被指南收录推荐,因此在这些相关领域内,我们应该顺应发展趋势,尽快建立多中心共享数据平台,形成精准科研以及系统科研模式,为《21版指南》还未收录的中医药其他疗法提供充足的证据支撑,加快我国中西医结合诊疗的步伐。

利益冲突声明:无。