慢病防治视角下辨治慢性疼痛临证思路

王 振 漆仲文 严志鹏 耿小飞 施 琦 付焕杰 范新彪 张军平

(天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津,300381)

2018年世界卫生组织修订的国际疾病分类(ICD-11)首次将慢性疼痛作为独立的疾病列入分类目录[1],结束了慢性疼痛是“病症”还是“病种”的争论。依据国际疼痛协会的定义:疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的感觉、情感、认知和社会维度的痛苦体验[2],而慢性疼痛指的是持续时间超过3个月的疼痛[3]。数据表明,我国老年人慢性疼痛发病率约35%,其中半数以上疼痛程度达到中重度[4],随着我国老龄化的加剧,慢性疼痛值得关注与研究。

疼痛是人体适应性与保护性的感受,而慢性疼痛脱胎于急性疼痛,这不仅是从病症到病种的概念性转化,也包含了机体对疼痛的适应性改变。依据定义,慢性疼痛属于慢病的一种,而慢病防治是“共建共享、全民健康”的健康中国主题中的重要一环,中医药的整体观念、治未病思想等在慢性防治中优势独特[5]。仝小林院士等[6]总结了慢病的特点是“多虚、多痼、致变”,慢病防治的核心理念是以平为期,通过调和,补其虚、祛其痼、防其变,纠正机体的失稳态,达到“阴平阳秘”的目的。“阴平阳秘”的状态是人与自然、脏腑经络、气血阴阳、形与神等之间处于一种“和”的平衡。通过将这种“和”思维运用于临床治疗之中,可以使机体气血、形神、脏腑和合,对于慢性疼痛的治疗亦具有指导意义。

1 慢性疼痛的源流初探

中医虽无慢性疼痛之说,但有“痛久、久痛”之说,其论述可参考各类“痛症”,有着上千年的探索。早在《素问·举痛论》便有记载:“寒气客于脉外则脉寒,脉寒则缩踡……因重中于寒,则痛久矣。”疼痛日久责之于寒客经脉,而又复感寒邪,内外合病。后世医家宗于此而发挥,金·李东垣《医学发明》首倡“痛则不通”之说,并立“痛随利减,当通其经络”之法;明·张景岳提出“不荣则痛”的假说,并立“虚痛当补”之法;清·叶桂《临证指南医案》提倡“久痛入络”学说,治以虫类药搜风通络止痛;清·王清任完善“瘀血致痛”之说,并创血府逐瘀汤等经典名方。综上所述,因寒、瘀、虚等外感内伤所致形体受损,脏腑气血周流不畅,或不通而痛,或不荣而痛。除上述形损、气伤因素外,疼痛亦与心神有关,心为神舍,疼痛是心神的病理感受,二者互相影响。

因此,疼痛与形、气、神三者有关。形、气、神是构成人体的3大基本要素,三者相互依存、相互转化,维持生命活动与健康平衡[7]。如《淮南子·原道训》云:“夫形者,生之舍也;气者,生之充也;神者,生之制也。一失位则三者伤矣。”慢性疼痛涉及形(术后或创伤、神经损伤、癌肿等)、气(神经传导等)、神(焦虑、抑郁等)三者的病变。我们认为慢性疼痛是由于形体损伤或外邪侵袭导致脏腑经络受损,阻碍气机运行,或神不安位,躁扰不宁,扰乱气机,涉及形与气的失和、神与气的失和,更有痛甚者,形体损伤诱发焦虑、抑郁等神志病变,导致形与神的失和,故慢性疼痛的病机是“形-气-神”失和所致。

2 慢性疼痛的防治方案探微

我们认为慢性疼痛形、气、神三者失和具体表现为气血失和、阴阳失和、形神失和,因而凝练了3种临床常用的用药方案,通过和血养血、平调寒热、调摄心神等方式,恢复“形-气-神”三者的和谐平衡。

2.1 气血和——调补气血,以和为期 疼痛常以虚实划分,“不通则痛”“不荣则痛”为医家所共识。“不通则痛”乃邪郁、血瘀等阻于经络,气机不通而闭;“不荣则痛”乃脏腑气血亏虚,运行无力而滞,二者虽病性有别,但均责之于气机不畅。气与血的关系密切,不仅表现为二者生理上相互化生,也表现在病理上互相影响。临证中所见,气虚日久,血液滞而不行,瘀结在里,反成痼疾,痛不可耐,其痛虚瘀并见,患者体倦乏力,少气懒言,痛处固定、拒按;血瘀日久,气机阻滞,其痛多实,因而胀痛、闷痛、痞硬刺痛等,痛势较剧,及或由实转虚,损伤气机,反倒痛而隐隐,其治难矣。因此辨治时当把握气血虚实之盛衰,或通调,或补虚,以求气血调和。

临证以自拟“和血养血方”调补气血,方药如下:赤芍15 g、川芎20 g、熟地黄15 g、当归15 g、红花10 g、丹参30 g、延胡索20 g。方中以当归补血和血,白芍养血柔肝,熟地黄滋阴补血,3味药甘温以补血养血;红花活血散瘀止痛,川芎、延胡索行气活血止痛,3味药辛温以活血行血,补血与活血并行,辅以丹参活血凉血,通经止痛,全方共奏和血养血之功,适用于慢性肌肉骨骼疼痛(如腰背痛等)、慢性继发性内脏痛(如痛经等)、慢性弥漫性疼痛等属气血失和者。其中延胡索、川芎等止痛作用显著,延胡索“能行血中气滞,气中血滞,故专治一身上下诸痛”,川芎可“上走头目,下行血海,通行十二经络”。药理研究表明,延胡索、川芎等可通过调节中枢神经、抗炎、抑酸、扩张血管、解痉等多种途径发挥镇痛作用[8-9]。

2.2 阴阳和——燮理阴阳,平调寒热 阴与阳是分别代表着事物相互对立的2个方面,它无所不指,也无所定指,二者的平衡是中医学对机体健康的基本认识[10]。阴阳之气不可见,但寒热见之,寒证与热证是阴阳的在人体的具象化表现。如“阳胜则热,阴胜则寒,阳虚则寒,阴虚则热”所言,即是指体内阴阳之气失衡,变生寒热。就慢性疼痛而言,阳胜可见热痛、灼痛,阴胜可见冷痛、绞痛等,阳虚可见隐痛或挛痛,阴虚可见烦痛,亦有阴阳反作,真寒假热之象,虽见面色潮红,躁扰不宁,烦渴汗出,但四肢冷痛,完谷不化。慢性疼痛患者素体虚弱,常相兼为病,辨治时当注意寒热之变,“谨察阴阳而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》)。

临证自拟“乾坤归位汤”以燮理阴阳,平调寒热,方药如下:乌梅30 g、白芍15 g、党参20 g、当归10 g、桂枝10 g、黑顺片10 g、细辛3 g、干姜6 g、花椒10 g、黄柏6 g、黄连10 g。该方以乌梅丸为基础进行加减,全方重用苦酸之乌梅、白芍以敛阴止痛;佐以苦寒之黄连、黄柏清热燥湿;以炮附子、细辛、干姜、花椒以温中散寒止痛;党参、当归益气补血,扶助正气,与桂、附合用,养血温经通脉,全方辛苦并用,寒热同调,适用于慢性原发性内脏痛(如肠易激综合征等)、慢性偏头痛等属寒热错杂证者。其中附子走而不守,善温经通络止痛,《本草正义》称其“为通十二经纯阳之要药”;细辛上达巅顶,通利九窍,善祛风散寒以治头痛、牙痛等,药理学研究表明;乌头、附子等乌头属药物所含的二萜类生物碱如草乌甲素、乌头碱等能抑制突触前递质释放、激活中枢儿茶酚胺能系统,发挥较强的镇痛作用[11];细辛可抑制瞬时受体电位香草酸亚型1的表达降低痛觉,其水提液及所含细辛脂素可有效缓解炎症及刺激性疼痛[12]。

2.3 形神和——调摄心神,正念干预 形与神的关系是对立统一的,神志的病变亦会导致形体脏腑气血的失和[13]。“心者,君主之官,神明出焉”,心神统摄五脏六腑,直接影响着躯体的感受,如张从正曾言:“心寂则痛微,心躁则痛甚。”从现代研究来说,慢性疼痛会诱发焦虑、抑郁等不良情绪,而焦虑、抑郁反过来亦会加重疼痛。比如临证常见围绝经期妇女,以一身上下诸痛就诊,痛处不定,查无器质性病变,该类患者是典型的情志影响到躯体感受,患者神不安位,躁扰不宁,致使五脏不安,形神失调。亦有因形体损伤,疼痛日久,使得心神逆乱,影响情志者,比如罹患慢性神经病理性疼痛(带状疱疹后遗症、术后损伤等)的患者,其疼痛持久而难耐,故常伴有焦虑、失眠等不良情绪,严重者甚至会增加自杀倾向[14]。

辨治此类形神失和患者的关键在于心神的调护,临证自拟“五脏神宁方”以养心安神止痛,方药如下:菊花6 g、玫瑰花6 g、佛手花6 g、绿萼梅6 g、郁金10 g、石菖蒲10 g、远志10 g、黄芪15 g、当归10 g、桂枝6 g、白芍15 g、黄连10 g、丹参15 g、焦山楂20 g。方中“菊花、玫瑰花、佛手花、绿萼梅、郁金”五花佐黄连以清心解郁安神;石菖蒲、远志交通心肾,安神定志;黄芪、桂枝、白芍温经和血通痹;当归、丹参、焦山楂补血活血,散瘀止痛。全方清心解郁安神与活血养血通痹并调,安心神以定五脏,活血脉以除痹痛,使形和神宁。研究表明,调摄心神的药物亦可以一定程度改善疼痛[15]。另外,积极的心理干预与药物治疗同等重要,《素问·师传篇》曰:“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”由此可知,医者的耐心劝慰是最大的安慰剂,一些心理治疗手段如正念干预可一定程度减轻疼痛,缓解患者的负面情绪,减少阿片类药物的使用[16]。

3 慢性疼痛的防治模式探微

慢性疼痛的治疗非一时一日之功,减轻病理损伤与机体的适应性平衡都难以速效,因而慢病防治贵在稳,医者要心中沉稳,处方要稳中有变,据此提出了“动静结合,内外兼修;序贯治疗,动态干预”的治疗策略,以稳中求变。

3.1 动静结合,内外兼修 慢性疼痛的治疗应当医患双方共同参与,医者除药物干预外,更有必要宣扬健康的自我管理方式与手段,这是慢病防治过程中的核心策略之一。本团队通过建立互联网“健康服务平台”,推送膳食养生、导引按摩、运动调护等内容,在门诊治疗结束后,给患者树立防、康、养的健康理念与行为方式,受众颇多。针对部分慢性疼痛患者因痛而制动、因痛而畏动的现象,鼓励患者动静结合,进行适当的功能锻炼,如太极拳、八段锦等可以起到舒筋活络,调畅气血的作用,可有效缓解不同类型慢性疼痛[17]。对于部分肢体功能受限而又疼痛难耐的患者,除去药物干预,应发挥针灸、推拿、刮痧拔罐等中医外治手段,针药并用,内外兼修。研究表明,针灸、推拿等可以促进内源性阿片肽释放及上调炎症反应中局部内啡肽和周围阿片受体,抑制内源性致痛物质的产生,减轻炎症反应从而产生镇痛效果[18-19]。

3.2 序贯治疗,动态干预 团队前期临床建立了汤-丸序贯的辨治方案[20],在稳定型冠心病中疗效确切,汤剂可以显著改善稳定型冠心病患者的心绞痛积分,而丸剂可以维持康复期患者的临床症状,降低用药成本。将汤-丸序贯方案应用到慢病防治中,结合慢性疼痛的长时程与反复性,依据痛势的轻重缓急,合理选择用药方案,动态调整用药剂量,可以提高患者的依从性。痛势较重时,以汤剂为主,扭转病势,截断病情,剂量宜大;痛势较缓时,以丸散剂为主,缓图收效,以达质变,剂量宜小。剂型的转换是医者对病势的把控与用药剂量的拿捏,动态干预,避免病重而药轻,力所不逮,病轻而药重,反损正气。

4 验案举隅

某,男,69岁。2021年10月23日初诊。间断左髋、膝关节疼痛3年,加重伴左下肢肿胀1年。患者自述3年前无明显诱因出现左髋、膝关节疼痛,活动稍受限,未予以重视,1年前出现左下肢肿胀,就诊于某三甲医院查左下肢静脉彩色多普勒超声示:左侧小腿皮下组织水肿,未见深静脉血栓,血常规未见明显异常,予以利尿消肿等中西药治疗,效果不显,遂来就诊。刻下症:自觉左髋、膝关节疼痛,活动受限,得温痛减,左下肢肿胀,瘙痒畏寒,无腰酸耳鸣,口苦喜饮,痰多易咳,色黄质稀,纳寐可,二便调。舌淡黯,苔白腻,脉沉细。既往曾行左、右髋关节置换术,强直性脊柱炎病史50年,常服非甾体抗炎药镇痛。西医诊断:强直性脊柱炎,中医诊治:痹证,寒热错杂证,治以平调寒热,活血通络。方以乾坤归位方化裁:乌梅30 g、白芍15 g、党参15 g、桂枝10 g、黑顺片15 g(先煎)、干姜6 g、黄柏6 g、黄连10 g、当归10 g、丹参30 g、透骨草15 g,老鹳草20 g、防己20 g、萆薢30 g、路路通15 g。7剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2021年10月30日二诊:服药后下肢畏寒较前减轻,痰白易咳,仍踝部水肿,瘙痒,髋、膝关节疼痛,活动稍受限,口苦喜饮,纳寐可,二便调。舌淡红,苔白腻,脉沉细。患者寒证得缓,水肿未消,疼痛间作,故以活血养血方药化裁:忍冬藤30 g、皂角刺10 g、鸡血藤30 g、大血藤15 g、益母草30 g、丹参30 g、当归15 g、延胡索20 g、白芍15 g、川芎20 g、肉桂15 g、干姜6 g、仙茅10 g、淫羊藿10 g、女贞子15 g、墨旱莲15 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。2021年11月20日三诊:服药后诸症悉减,水肿仍于活动后加重,休息后缓解,纳寐可,舌淡红,苔白腻,脉弦数。前方减鸡血藤、益母草、丹参、白芍、川芎、延胡索,加玄参30 g、麦冬10 g、防己15 g、黄芪15 g、茯苓15 g、泽泻30 g、萆薢30 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚分服。四诊患者病情平稳,易汤为丸,缓图收效,后6个月余随访,患者水肿已退,疼痛大减,不影响日常活动。

按语:久病体虚,腠理疏松,易受寒湿之气侵袭,痹阻筋脉,发为痹证。其间断疼痛数年之久,属于慢性疼痛。久痛致“形、气、神”俱病,形伤肿,气伤痛,形损及神复又加重疼痛。故而辨治以调和形、气、神为主。患者初诊,关节肿痛,下肢畏寒与口苦喜饮,痰黄易咳并见,是上热下寒之证,故以乾坤归位汤加减化裁,寒温并用清上温下,酌加萆薢、路路通、防己等祛风除湿,利水消肿之品,以期寒热平调,标本兼治。二诊患者上热下寒之象悉减,水肿仍甚,是筋脉痹阻日久,血行不畅,水液停聚所致,如《金匮要略》所言“血不利则为水”,故以大队活血药如皂角刺、大血藤、鸡血藤、川芎、延胡索等活血散瘀止痛;患者年老体衰,虚瘀并见,瘀而为水,虚则生风,风胜则痒,故配伍丹参、当归、白芍等养血补血,以仙茅、淫羊藿、女贞子、墨旱莲等温补肾阴肾阳,滋养先天之本。三诊患者疼痛瘙痒减轻,水肿仍剧,故减部分活血养血药,加防己、黄芪、茯苓、泽泻、萆薢等健脾利水,祛湿除痹之品。全疗程以调和周身气血、寒热为基本思路,药味虽异而谨守病机,周流气血以固本止痛,化瘀利水以祛邪防变。

5 讨论

与急性疼痛不同,改善慢性疼痛是艰巨而漫长的过程,对目前临床各类常见的慢性疼痛,完全消除疼痛很困难,故临床的目标是将疼痛控制在可接受的水平。目前,通过多学科交叉研究与治疗,慢性疼痛的治疗手段层出不穷,中医药通过对病患整体情况的把握调节,辨证施治,有不可或缺的作用。团队通过对慢性疼痛所涉及的理法方药进行简要梳理,结合其病变特点,主张从“形-气-神”失和的角度来辨治慢性疼痛,并从“气血和、阴阳和、形神和”3方面凝练临床常用的自拟方药:和血养血方、乾坤归位方、五脏神宁方等,将调和的思想一以贯之,扶正祛邪,以求阴平阳秘,五脏安和。同时,依据“动静结合,内外兼修;序贯治疗,动态干预”的慢病防治模式,徐徐图之,稳中有变。在未来慢性疼痛的诊疗中,将中医学慢病防治的思维与现代诊疗手段结合,逐步形成系统的辨治体系,执简驭繁,可以发挥中西医结合的优势,提高疗效。

利益冲突声明:无。