《中西医结合防治小儿腹泻病专家共识》解读

杨兵宾 郭 凯 王红娟

(中国中医科学院望京医院儿科,北京,100102)

小儿腹泻病是引起5岁以下婴儿死亡的第2大原因,每年造成约76万婴儿死亡,也是造成婴儿营养不良的主要原因[1]。国内外相继推出多个婴儿腹泻临床实践指南,尤其是低渗补液盐和锌剂的推广应用,极大缩短了小儿腹泻病病程,改善了临床预后[2];2008年中华中医药学会编写《小儿泄泻中医诊疗指南》,为小儿腹泻病的中医药规范诊治提供了依据。但随着卫生环境的变化,小儿腹泻病的病原谱、致病因素和疾病特点发生了巨大变化,小儿腹泻病的临床诊治面临新的挑战。中西医在腹泻诊疗中展现出各自的优势和不足,如何中西医优势互补,提高临床疗效是当今面临的重要课题。为进一步规范小儿腹泻病的诊疗流程,改善疾病预后,中国中西医结合学会儿科专业委员会制定了《中西医结合防治小儿腹泻病专家共识》(以下简称《共识》)[3]。为方便中西医儿科同仁更好更快地了解本《共识》,我们就《共识》内容进行了解读。

1 发病机制:中西医认识角度不同,却殊途同归

腹泻的发病与肠黏膜吸收及分泌障碍导致的水、电解质代谢异常有关,按发病机制可分为分泌性腹泻、渗出性腹泻、渗透性腹泻、动力性腹泻和吸收不良性腹泻。中医认为“无湿不成泻,湿盛则濡泻”,湿邪引起的水液代谢功能障碍,是导致腹泻的主要病机。研究显示,高湿环境中病毒、细菌等微生物的致病性增强,而大鼠免疫功能降低;外感湿邪可以引起肠道菌群失调、肠道炎症反应、组织结构紊乱、水液代谢障碍等病理变化[4]。湿性黏滞,可阻遏气机,损伤阳气,导致疾病缠绵难愈,于斌等[5]认为湿性黏滞机制与肠道微生物以及T细胞平衡相关,中医的湿邪与西医的水、电解质代谢异常有关,中西医认识腹泻的角度不同,却殊途同归。

2 腹泻分类与中医证型关系

中医根据病因病机不同,将腹泻分为风寒泻、湿热泻、伤食泻、脾虚泻、脾肾阳虚泻5个常证和气阴两虚、阴竭阳脱2个变证;西医根据病因、病程和病情轻重的不同将腹泻分为多个类型,对临床诊治均有一定的指导意义。不同类型的腹泻与中医证型密切关联,如何把西医的疾病分类和中医的证型有机结合起来,真正做到中西医结合,对儿科同仁提高小儿腹泻的中西医临床诊治水平至关重要,因此《共识》详细阐述了西医腹泻分类和中医病证的相关性。

西医将本病按病因分为感染性腹泻和非感染性腹泻2类[6]。感染性腹泻以病毒感染最为常见,常见的致病病毒包括轮状病毒、诺如病毒、星状病毒等[7]。其中A组轮状病毒是全球5岁以下婴儿重度胃肠炎和死亡的主要病毒,几乎每名婴儿在5岁之前至少感染过1次轮状病毒,轮状病毒肠炎患儿见水样、蛋花汤样便等湿热证表现者占95.0%[8-9]。中医认为外感风、寒、暑、热之邪与湿邪相合导致腹泻,其中又以湿热致泻最为多见,感染性腹泻多为风寒泻及湿热泻。小儿免疫系统发育尚未完善,生长发育快,肠胃负担重,易受各种因素影响而发生腹泻,非感染性腹泻的因素包括喂养不当、食物过敏、气候突变和抗生素滥用等,与中医的饮食失宜、感受外邪、脾胃本虚、脾肾虚弱关系密切,多属于中医学“伤食泻”“脾虚泻”“脾肾阳虚泻”范畴[10-11]。

小儿腹泻病按病程可分为急性腹泻、迁延性腹泻和慢性腹泻。急性腹泻患儿病原微生物感染检出率可达61.11%,且以病毒感染占比最高[12]。迁延性、慢性腹泻多与食物过敏、乳糖不耐受、急性期腹泻未治愈、免疫功能低下等因素有关[13]。中医辨证为风寒泻、湿热泻及伤食泻者,多属于急性腹泻;迁延性、慢性腹泻属于中医“久泄”范畴,脾肾亏虚是其根本,中医脾虚泻及脾肾阳虚泻多属于迁延性、慢性腹泻[14-15]。

小儿腹泻病按病情分类可分为轻型、中型和重型;重型腹泻的发病与患儿所处环境的卫生条件、生活习惯、寻医行为等相关,非发病当天就诊导致重型腹泻的发生是发病当天就诊的2.61倍[16]。轻型多属于中医泄泻常证;若出现中、重度脱水和并发症者,多属于中医泄泻变证,预后较差。

3 诊断:重视营养、生长发育指标监测和非感染因素筛查

本病的致病因素复杂多样,非感染性腹泻发病率有增加趋势,迁延性、慢性腹泻的发病率也逐年增加[17];腹泻病是造成小儿营养不良和生长发育障碍的主要原因,因此除了腹泻症状外,还应重视慢性腹泻患儿是否有消瘦、乏力、水肿等营养不良或生长发育迟缓的表现。

一项跨度5年,辐射17省的腹泻调查研究显示,病毒检测阳性率为36.6%,细菌性病原体的总体分离率为15.8%[18],因此感染性腹泻仍占重要地位,病原体筛查依然要放在首要位置。在发达国家中对牛奶蛋白过敏的婴幼儿发病率为2%～3%,我国的发病率也逐年升高,牛奶蛋白过敏可导致肠黏膜充血水肿、基底膜炎症细胞数量增多,甚至肠黏膜糜烂渗血、慢性出血[19];我国近10年婴幼儿乳糖不耐受的发病率为46.9%～70.0%[20]。因此除了病原体筛查外,必要时还应筛查变应原、乳糖氢呼气试验、尿半乳糖检测、电子结肠镜、小肠镜等以排查非感染因素所致腹泻。

4 治疗:重视饮食管理和预防调护,西医对因、对症支持治疗与中医辨证论治优势互补

西医治疗小儿腹泻病主要是对因和对症支持治疗,包括预防和纠正脱水、维持水电解质平衡、控制感染、回避变应原、补锌、微生态制剂、胃肠黏膜保护剂等[21]。既往指南尤为重视补液和补锌的作用,《共识》在此基础上强调了饮食管理和预防调护的重要性;感染性腹泻以病毒感染最为常见,常为自限性,因此《共识》弱化了抗感染治疗的地位,将其置于其他治疗方案之后[22]。中医治疗小儿腹泻病的基本思路是辨证论治,包括中药汤剂、中成药等内治法以及推拿、中药贴敷、针灸等外治法。西医的精准对因治疗可迅速缓解病情,中医的辨证论治可在具体病因不明或无特效药物情况下指导患儿的临床救治,有效缓解病情;西医的对症支持治疗可有效减少急危重症的死亡率,中医的扶正治疗可有效防止病情迁延及并发症的发生,中西医结合可以优势互补,标本兼治、提高疗效,缩短病程,减少并发症。

4.1 补液 重视低渗口服补液盐和简易米汁补液盐的推广应用。纠正脱水和电解质紊乱是治疗小儿腹泻病的首要原则[6,23]。口服补液是预防和治疗轻、中度脱水的首选方法,口服补液盐(Oral Rehydration Salt,ORS)Ⅲ是世界卫生组织(World Health Organization,WHO)推荐的低渗ORS,不仅能预防和治疗轻、中度脱水,还能减少20%的粪便量,减少30%的呕吐率,减少33%的静脉补液率,WHO要求90%以上的腹泻婴儿应使用ORSⅢ[24]。低渗ORS在全球的普及率约为55%,在欧美国家的使用率高达80%,在我国的使用率却低于20%,距WHO制定的90%目标相差甚远,因此《共识》依然强调低渗ORS的推广应用[25]。另外考虑到我国幅员辽阔,各地医疗水平不平衡等因素,特别强调了米汤加盐溶液(每500 mL大米汤加细盐1.75 g)的补液方法,这种快速简易的ORS制备方法可以使补液变得更为及时,口感也更易接受,但对大米过敏者禁用此法。重度脱水及不能耐受口服补液的中度脱水患儿可选用静脉补液;对于无静脉输液条件、无严重呕吐的脱水患儿,可考虑鼻饲补液。

4.2 饮食管理 随着卫生条件改善,食饵性腹泻、过敏性腹泻、食物不耐受、乳糖不耐受等非感染腹泻病例逐年增加,除了腹泻症状之外,因腹泻导致的营养不良和生长发育问题日益受到人们的关注,因此《共识》特别强调了饮食管理的重要性,既有助于缓解腹泻症状,又能保证患儿生长发育所需的充足营养。

1)对伴有呕吐的患儿,轻者不禁食,重者可短暂禁食,一般不超过8 h,呕吐好转时,可由少到多,由稀到稠,逐步恢复到正常饮食[26]。婴儿可将牛奶稀释后喂养,通常可以先将牛奶和大米汁按1∶1的比例进行稀释喂养,若无不适可逐步改成2∶1、3∶1,进而过渡到正常喂养;母乳喂养者缩短喂奶时间,延长间隔时间;减少不易消化食物的摄入[6]。急性腹泻患儿无论感染性或非感染性,无论年龄大小、有无营养不良、有无脱水,去乳糖制剂均可缩短腹泻病程;过敏性腹泻应进行严格饮食管理,避免摄入过敏食物[27-28]。2)对于不能耐受口服营养物质伴有重度营养不良及低蛋白血症的重症腹泻患儿可采用静脉营养,好转后改用口服[6]。

4.3 补锌 无论急慢性腹泻均推荐补锌治疗。婴幼儿对锌的每日需求量高于成人,腹泻时内源性锌元素经肠道丢失显著增加,缺锌进一步导致机体对病原体更加易感,易形成锌缺乏和腹泻的恶性循环[29]。锌缺失可引起肠绒毛轻度萎缩,肠黏膜刷状缘中的酶活性下降,补锌可以改善肠黏膜对水和钠的重吸收,加速肠黏膜细胞的再生,修复肠黏膜,减少水和电解质的分泌,从而有效缓解腹泻症状,同时提高抗病能力[30]。无论急、慢性腹泻,使用锌剂均可缩短腹泻病程、减轻病情、改善临床预后,减少疾病复发[23]。

4.4 中医辨证治疗 病证结合,中西互参,增效防变。辨证论治是中医药治病的特色和优势,其核心和难点在于证型的识别,证是疾病某一阶段病机的反应,《共识》基于病、证、症的相关性,在既往指南的基础上,重点优化了病证识别,为西医同道辨证使用中药奠定基础。

1)湿热泻:湿热泻中频率占70%以上的证候有大便如水样、蛋花样、夹黏液,秽臭,口渴喜饮,小便短赤等[31];致病性大肠杆菌感染及轮状病毒感染患儿水样、蛋花汤样便占比分别为55.0%和95.0%,因此湿热泻是小儿急性感染性腹泻中最常见的证型[10];治疗可选用葛根黄芩黄连汤以清肠解热,化湿止泻。2)风寒泻:辨证要点为大便次数多,便质稀、有泡沫,无明显臭味,或伴有流清涕、咳嗽、痰液清稀等呼吸道症状者,适用于急性腹泻兼有外感症状者,或胃肠型感冒者;治疗可选用藿香正气散以疏风散寒,化湿和中。3)伤食泻:多见于食饵性腹泻或饮食不当引起的非感染性腹泻,便中带有不消化食物残渣,同时伴大便酸臭、腹胀、口中异味等消化不良症状者;治疗可选用保和丸以运脾和胃,消食化滞。4)脾虚泻:多见于迁延性、慢性腹泻或出生后、病后伴发的腹泻,症见大便稀、无明显臭味,排便时间常在进食后不久者,同时伴有不同程度的消瘦、乏力、面无光泽等慢性消耗或营养不良表现者;治疗可选用参苓白术散以健脾益气,渗湿止泻。5)脾肾阳虚泻:多见于小儿慢性腹泻或难治性腹泻,症见大便质地清稀,或伴有不消化食物残渣但无明显酸臭味,同时伴有怕冷、四肢凉、精神不振或营养不良等表现者;治疗可选用附子理中汤合四神丸以温补脾肾,固涩止泻。6)气阴两伤泻:多见于小儿急慢性腹泻出现中、重度脱水,但末梢循环尚可者,须中西医结合治疗;中药处方可选用人参乌梅汤以健脾益气,酸甘敛阴。7)阴竭阳脱泻:多见于小儿急慢性腹泻出现重度脱水表现者,在补液等对症支持治疗基础上可配合应用此证治疗方法进行辅助治疗,处方可选用生脉散合参附龙牡救逆汤以挽阴回阳,救逆固脱[3]。

4.5 中成药 中成药具有服用方便、利于携带、口感更佳的优势,其用药基础亦是辨证,目前中成药临床使用不合理情况主要包括超说明书用药、违反配伍禁忌、联合用药不适宜、重复用药等,临证应严格把握药物的适应证,在辨病辨证基础上,规范使用中成药[32];《共识》对常用中成药进行分类推荐,湿热泻可选用苍苓止泻口服液、儿泻停颗粒、葛根芩连丸,风寒泻可选用藿香正气口服液、小儿广朴止泻口服液,伤食泻可选用胃肠安丸、神曲消食口服液,脾虚泻可选用健脾止泻宁颗粒、婴儿健脾颗粒、小儿腹泻宁、潞党参口服液等。

4.6 中医外治疗法(推拿、穴位贴敷、针灸等) 推拿作为一种绿色的外治疗法已经广泛用于小儿腹泻疾病的治疗中,有效弥补了输液、服药依从性较差的不足;推拿能够增强脾胃的运化功能,促进胃酸和消化酶的分泌,提高机体免疫力和消化功能,恢复脾胃功能,但存在流派众多,选穴和操作手法各异,缺乏循证依据等问题[33]。因此,《共识》基于文献和专家经验,仅对常用穴位及手法进行推荐,具体操作时可结合不同证型辨证使用。

小儿腹泻病是穴位贴敷临床治疗的优势病种之一,《理瀹骈文》提出“外治之理,即内治之理;外治之药,即内治之药,所异者法耳”。因此,《共识》强调了基于中医辨证论治原则的中药贴敷法,即开具中药处方,将中药粉碎或捣烂取汁或提取,加入赋形剂,制成一定的剂型,或取中药颗粒剂适量,用黄酒调制成膏状,贴于相应穴位的治疗方法。穴位贴敷借助中药的作用、穴位的刺激,调节经络,恢复机体功能,通过调节皮肤上神经-内分泌-免疫网络,发挥疗效,且小儿的皮肤对药物透皮吸收较好,药物能很快进入血液循环,起效迅速[34]。

针灸是腹泻病的适宜病证之一。一项基于文献计量的针灸病谱与适宜病证研究显示,针灸治疗腹泻病文献数可占针灸总文献数的1.5%～2%[35]。因此,《共识》将针灸作为小儿腹泻病的常用治疗手段并予以推荐。

5 预防

治未病是中医药的优势及重要治病理念,因此《共识》在既往指南基础上增加了中医体质调理的内容,改善脾胃功能,减少小儿腹泻病的发病率。预防为主,防治结合是国家一贯坚持的重大疾病防控策略,我国轮状病毒疫苗接种比例较低,且接种月龄较晚,接种模式与WHO建议的免疫程序差异较大,因此《共识》强调了疫苗接种的重要性[36]。

6 讨论

小儿腹泻病发病率高,病因复杂,危害性大,根据近些年小儿腹泻病的发病情况、病原谱、疾病类型变化,《共识》在现有指南和证据基础上,将中西医如何优势互补作为主要思路,将西医的水、电解质代谢异常与中医的“湿邪”联系起来,把西医的病和中医的证有机结合起来,将西医的对因、对症支持治疗与中医的辨证论治和丰富的中医外治手段结合起来,为中西医规范化诊治小儿腹泻病奠定基础。

利益冲突声明:无。