桂枝加葛根汤联合颈椎整脊治疗神经根型颈椎病

孙思东，韩 涛，赵 静

（1.辽宁中医药大学附属第二医院，沈阳 110034；2.辽宁中医药大学中医脏象理论及应用国家教育部重点实验室，沈阳 110032；3.上海市虹口区疾病预防控制中心，上海 200082）

近年来，随着人们工作和生活方式的改变，越来越多的人长期伏案、久坐，颈椎病发病率呈上升趋势[1]。神经根型颈椎病（cervical spondylotic ridiculapathy，CSR）发病多由于颈交感神经、椎动脉受刺激或压迫导致神经支配功能障碍，出现颈肩部疼痛、肌力障碍、麻木等临床表现[2-4]，病程较长，常反复发作，病情严重时影响患者自理能力，降低生活质量[5]。目前，临床治疗神经根型颈椎病多以局部封闭、镇痛等保守治疗及手术减压治疗为主，短期效果明显，但易复发，给患者身心造成负面影响。牵引、推拿、针刺、汤药等多种中医方案治疗神经根型颈椎病疗效较好，且无明显不良反应。中医学认为，神经根型颈椎病可归为“颈肩痛”“痹证”范畴，病理基础为本虚标实[6]。患者多因久坐、久劳等因素导致颈部筋骨劳损，复因肝肾亏损、正气不足，腠理不密，感受风寒湿邪气，邪气客于关节、肌肉、皮肤、经络，气血循行不畅，不通则痛，引起颈肩部疼痛等症状[7]。故风寒湿型CSR，治宜舒筋活络、祛风止痛、温阳散寒。《伤寒论》曰：“太阳病，项背强几几……桂枝加葛根汤主之。”桂枝加葛根汤可散寒解肌、温阳化湿、止痛舒筋，消除肌肉、关节疼痛，可有效治疗颈肩痛[8]。中医整脊手法具有舒筋活络、扶正祛邪之效，可纠正错位关节，减轻压力，改善颈部疼痛[9]。本研究观察桂枝加葛根汤联合颈椎整脊治疗神经根型颈椎病的临床疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2020年4月-2021年2月收治的神经根型颈椎病患者78例，按照随机数表法分为对照组与观察组，各39例。对照组，男20例，女19例，年龄30～62岁，平均年龄（50.54±6.17）岁，病程5个月～7年，平均病程（3.63±1.75）年；观察组，男20例，女19例，年龄31～64岁，平均年龄（51.36±7.92）岁，病程6个月～8年，平均病程（3.92±1.27）年，2组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《神经根型颈椎病诊疗规范化的专家共识》[10]制定，中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[11]中风寒湿型制定：颈部冷痛，伴有上肢及肩部疼痛、麻木，得温痛减，头重如裹，颈肩活动不利，肌肉僵硬，平素畏风恶寒，苔白，脉弦紧。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准，1）符合中医、西医诊断标准，证属风寒湿型；2）无颈椎手术史；3）年龄30～65岁；4）病例记录完整，自愿参与研究者；5）接受中药汤剂口服；6）精神状态可，依从性良好。排除标准，1）不符合相关诊断标准者；2）处于活动性感染期者；3）合并其他类型颈椎病者；4）对应用药物过敏者；5）病情较重，意识不清或沟通障碍者；6）重要脏器功能障碍者；7）骨折、颈椎椎管内占位性病变、脱位、颈椎肿瘤者；8）患腕管综合征、胸廓出口综合征、锁骨上肿瘤、尺神经炎、肩周炎、颈背部筋膜炎等疾病者。

1.4 治疗方法

对照组予尼美舒利片（生产企业：天津药物研究院药业有限责任公司，国药准字： H19980044），每日1次，每次0.1 g。观察组应用桂枝加葛根汤联合颈椎整脊疗法。方药组成：葛根12 g，白芍6 g，桂枝6 g，生姜9 g，大枣9 g，甘草9 g。中药煎服，每日100 mL，分早晚服用。颈椎整脊操作：患者取坐位，保持肌肉放松状态，术者立其身后右侧，通过指腹或手掌先以滚、揉、按法等对颈部肌肉进行松解，对肩胛骨、斜方肌等部位进行拿捏与弹拨。松解完毕后，结合患者影像学资料，定位颈部偏歪棘突，嘱患者放松，保持头部前屈位，角度20°～30°，术者在患者颈部偏移部位以左手进行固定按压，患者下颌部予右手四指及拇指托住，随后左手向下推按，力度较轻微，同时右手向上旋转，力度适宜，从而对偏歪的棘突进行复位，复位成功时可听到“咔”声。右侧颈椎以相同手法进行操作，方向相反。每2日1次。2组疗程均为1个月。

1.5 观察指标

1.5.1 VAS评分 治疗前后，患者颈部疼痛程度选用VAS评分标准评判，准备1根长10 cm的尺子，平均分成10等分，最左侧为0分，提示患者无疼痛，尺子越靠近右侧分数越高，最右侧为10分，提示患者疼痛剧烈，分数递增则疼痛程度递增。嘱患者根据自身客观疼痛程度进行自我疼痛感觉评分，记录并比较2次评分变化情况。

1.5.2 颈椎功能障碍指数量表评分 患者颈椎功能选用颈椎功能障碍指数量表（NDI）评分标准评判，包括睡眠、头痛、阅读、工作、集中注意力、生活能力等10项，每项0～5分，满分50分，分值递增则颈椎功能障碍严重程度递增。

1.5.3 疼痛介质 抽取患者的空腹静脉血，测定血清P物质（SP）、前列腺素E2（PGE2）含量。

1.5.4 中医证候积分 根据风寒湿型神经根型颈椎病的主要临床症状，对患者颈部僵硬疼痛、颈肩寒凉、头沉重、上肢麻木中医证候严重程度予以评估，每项0～6分，0分为无症状，症状严重程度递增则分数递增。分析各项积分治疗后变化情况。

1.6 临床疗效评价

参照《中药新药临床研究指导原则》[12]制定疗效标准。临床治愈，颈部僵硬疼痛、颈肩寒凉、头沉重、上肢麻木等症状消失，颈椎功能恢复正常，积分减少≥95%；显效，颈部僵硬疼痛、颈肩寒凉、头沉重、上肢麻木等症状基本消失，偶因过度劳累或感受风寒湿邪气后发作，颈椎基本可正常活动，积分减少≥70%；有效，颈肩疼痛明显减轻，上肢无力和麻木较轻微，颈椎活动受限较前改善，积分减少≥30%；无效，症状无好转，颈椎活动仍受限，积分减少＜30%。总有效率=（临床治愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0进行数据分析，计量资料包括VAS评分、NDI评分、中医证候积分用均数±标准差（±s）表示，采用t检验；计数资料包括总体疗效，用例（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效结果比较

见表1。

表1 2组临床疗效结果比较（n= 39） 例

2.2 2组治疗前后VAS与NDI评分比较

见表2。

表2 2组治疗前后VAS与NDI评分比较（±s，n = 39） 分

表2 2组治疗前后VAS与NDI评分比较（±s，n = 39） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别 时间 VAS NDI观察组 治疗前 7.37±1.39 39.25±7.63治疗后 3.43±1.22#△ 16.56±6.38#△对照组 治疗前 7.36±1.41 39.46±7.80治疗后 5.82±1.85# 27.28±9.27#

2.3 2组治疗前后SP及PGE2血清水平比较

见表3。

表3 2组治疗前后SP与PGE2血清水平比较（±s，n = 39） （ng·L-1）

表3 2组治疗前后SP与PGE2血清水平比较（±s，n = 39） （ng·L-1）

注：与对照组比较，# P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别 时间 SP PGE2观察组 治疗前 248.48±21.39 427.53±46.22治疗后 116.73±14.42#△ 214.91±41.43#△对照组 治疗前 251.64±20.67 438.36±48.65治疗后 152.92±16.52# 149.76±40.60#

2.4 2组治疗前后中医证候积分比较

见表4。

表4 2组治疗前后中医证候积分比较（±s，n = 39） 分

表4 2组治疗前后中医证候积分比较（±s，n = 39） 分

注：与对照组比较，# P＜0.05；与治疗前比较，△P＜0.05

组别 时间 颈部僵硬疼痛 颈肩寒凉 头沉重 上肢麻木观察组 治疗前 4.36±1.24 4.35±1.12 4.38±1.38 4.32±1.27治疗后 2.63±0.72#△ 2.43±0.67#△ 2.27±0.54#△ 2.54±0.62#△对照组 治疗前 4.32±1.21 4.38±1.14 4.31±1.39 4.16±1.21治疗后 3.15±0.88# 2.96±0.79# 3.03±0.72# 2.34±0.59#

3 讨论

神经根型颈椎病属退行性病变，多因颈椎劳损严重，出现椎间盘脱出、骨质增生等病理改变，对神经根、动脉造成压迫，影响颈椎功能，导致颈肩疼痛、活动受限[13-14]。西医多采用镇痛、营养神经药物和手术等治疗神经根型颈椎病，其中药物治疗可迅速缓解患者病痛，但无法恢复患者颈椎生理曲度，复发率较高[15]。手术疗法可将颈椎局部压迫根除，但有创伤性，患者接受度低，且术后存在感染风险。

中医学认为，风寒湿型CSR的发生多与内伤、外感有关，属本虚标实之证。患者多为中老年人，正气不足，肝肾亏损，气血失和，以致筋骨失养、肌肉拘挛。复外感风寒湿邪气，侵袭经脉，气血运行不畅，阻滞经络，不通则痛，发为痹病[16-17]。桂枝加葛根汤由葛根、生姜、白芍、大枣、桂枝、甘草等药物组成，有舒筋活络、祛风止痛、温阳散寒之效，可有效治疗风寒湿证痹病[18-20]。方中葛根为君药，具有解肌生津之效，可用于治疗风寒表证引起的颈部僵硬症状。药理研究表明，葛根总黄酮可使局部血流量增加，减少外周阻力，还能舒张平滑肌，有效改善颈部肌肉拘挛[21-22]，其有效成分还可促进微循环[23-24]。白芍、桂枝、生姜为臣药，三者可温经散寒、养血柔筋，明显缓解肌肉痉挛、减轻颈肩疼痛。白芍可平肝、养血、止痛，能够改善因肝血虚引起的经脉失养、肌肉挛痛。现代研究证实，白芍总苷能够扩张血管，镇痛、消炎、解除肌肉痉挛，从而缓解CSR患者颈肩部疼痛、颈椎活动不利。桂枝具有温经散寒、解肌通脉的作用，治疗因寒邪诱发的痹病。桂皮醛可消炎、增加血流，桂枝还具有一定的镇痛作用。生姜散寒温中之力较强，生姜油可发挥减少炎症反应、消肿镇痛的药理作用。佐药大枣可养血益气、缓和药性，使药甘草能缓急止痛。颈椎整脊手法具有活络止痛、舒筋正骨之效[25-27]，可显著治疗颈椎、腰椎疾病[28-30]。揉、按等手法可有效对黏连的肌肉进行松解，松弛痉挛的肌肉，缓解肌肉痉挛状态。旋转手法进行颈椎复位时，可扩大椎间孔，使颈椎关节得到整复，紊乱纠正，并缓解对神经根、血管压迫，有效增加血流量，维持颈椎生理曲度[31-33]，解除局部组织痉挛，提高痛阈，恢复颈椎功能[34-36]。

本研究以风寒湿型CSR患者为研究对象，采用桂枝加葛根汤联合颈椎整脊进行治疗，结果表明，观察组临床疗效满意。颈椎病的发生发展多与炎症介质相关。炎症介质大量分泌可引起局部疼痛，加速椎间盘退变，加速病情进展，影响预后。SP、PGE2属疼痛介质，参与颈椎病的发病过程。SP在神经纤维组织内生成较多，当应激反应增强后，SP在机体内大量合成，使疼痛信号在体内传导。PGE2分泌可对神经末梢进行刺激，使传导通路激活，提高人体对痛感的敏感性，痛感加强，使患者产生局部疼痛的感觉。因此，有效降低SP、PGE2含量，可明显减轻患者局部疼痛感，改善症状。

本研究将中药汤剂与整脊手法联用，桂枝加葛根汤可温经散寒，整脊手法为临床常用的外治法之一，从而发挥内外同治、标本兼顾作用，可缓解患者局部疼痛、改善颈部活动不利，调节机体内在系统，使机体阴平阳秘、阴阳调和。本研究结果显示，观察组经服用桂枝加葛根汤联合颈椎整脊手法治疗后，血清中SP、PGE2水平均较对照组显著下降，说明桂枝加葛根汤联合颈椎整脊疗法可有效减轻患者颈肩部局部疼痛，减少血清疼痛介质含量，临床疗效明显。

综上所述，桂枝加葛根汤联合颈椎整脊具有散寒解肌、温阳化湿、止痛舒筋之效，可有效减轻患者颈肩部疼痛，恢复颈椎功能，消除活动障碍，可有效治疗风寒湿型神经根型颈椎病，值得临床推广。