朱丹溪治疗腰痛理论及临证用方特色浅析

张铃丽，黄雪莲，叶肖琳

1. 浙江中医药大学第三临床医学院，浙江 杭州 310053；2. 浙江中医药大学基础医学院，浙江 杭州 310053

朱丹溪基于对《黄帝内经》《伤寒论》《脾胃论》等诸多经典著作的研究，以阴阳虚实为纲，以相火论及阳有余阴不足论为指导，重视脉象在腰痛辨证论治中的作用，其学术思想被后世医家如明代徐彦纯、龚廷贤等所继承和发展，同时其认为肝脾肾尤其是肾与腰痛关系密切。现将朱丹溪治疗腰痛的理论及用方特色分析归纳如下。

1 凭脉论腰痛，分病因而治

《慎斋遗书·吴序》说金元四大家“各得仲景一体”，朱丹溪作为金元四大家之一，在《局方发挥》中指出：“仲景之书，载道也。”[1]其吸收张仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的观点并结合《素问·脉要精微论第十七》[2]“夫脉者，血之府也”，重视脉象在疾病诊治中的作用。《丹溪心法·能合色脉可以万全》[3]载：“诚能察其精微之色，诊其微妙之脉，内外相参而治之，则万举万全之功，可坐而致矣。”血为阴，朱丹溪作为滋阴派的创始人，认为通过对脉象的把握可窥见阴之盛衰。

朱丹溪在腰痛的治疗中凭借脉象确定腰痛的病因，从而分病因论治。《脉因证治·腰痛》[4]载：“尺脉粗常热，谓之热中。腰胯痛，脉大者肾虚，脉涩者痰血。”将脉诊置于篇首，强调脉诊的重要性，接着论述各病因所致之腰痛，从而有效指导腰痛证治。《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“脉大者肾虚，杜仲、龟板、黄柏、知母、枸杞、五味之类为末，猪脊髓丸服。脉涩者瘀血，用补阴丸加桃仁、红花。脉缓者湿热，苍术、杜仲、黄柏、川芎之类。”《丹溪治法心要·腰痛第四十三》[5]载：“腰痛之脉必弦而沉。弦者，为虚；沉者，为滞。若脉大者，肾虚；涩者，是瘀血；缓者，是湿，滑与伏者，是痰。”后世医家对于朱丹溪凭脉论治腰痛多有继承和发展，如明代徐彦纯的《玉机微义》与龚廷贤的《寿世保元》二书中关于腰痛论治均引用朱丹溪治疗腰痛对脉象的学术理论[6]。可知朱丹溪在凭脉论腰痛，分病因而治方面，颇有建树，并对后世影响深远。

2 虚证重肾虚，实证重湿邪

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积。”《金匮钩玄·腰疼》[7]载：“湿热腰疼者，遇天阴或坐久而发者是；肾虚者，疼之不已者是也；瘀血者，日轻夜重者是也。”朱丹溪认为腰痛病因病机复杂，治当辨虚实。

虚证腰痛尤重肾虚为因。《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“腰者，肾之外候，一身所恃以转移阖辟者也，盖诸经皆贯于肾而络于腰脊。肾气一虚，凡冲寒受湿、伤冷蓄热、血涩气滞、水积堕伤与失志作劳，种种腰疼叠见而层出矣。”认为腰痛与肾虚关系十分密切。朱丹溪治疗腰痛注重从肾虚入手，在《本草衍义补遗》[8]杜仲一条中指出：“其用壮筋骨，及弱无力以行……一石思仙（杜仲的别名之一）治肾冷䐴腰痛。”《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“青蛾丸，治肾虚腰痛，益精助阳。”青蛾丸由补骨脂、杜仲、生姜、胡桃肉组成，方中补骨脂温肾助阳、杜仲补肝肾强筋骨，使方具有益精助阳之效以治肾虚腰痛。

《脉因证治·腰痛》[4]载：“肾虚而致，有湿热，有瘀血，有外感。”认为腰痛亦可因肾虚致实而成湿邪阻滞、外感实邪和闪挫瘀血之实证腰痛，其中尤以湿邪为重。《脉因证治·腰痛》[4]载：“湿热，亦因肾虚而生焉，肾者水也，气不利而成湿热者，因肾水涸，相火炽，无所荣制，故湿热相搏而成痛。亦有虚劳，外感湿气，内热不行而成党锢。”认为内生之湿与外感之湿皆可致腰痛。《丹溪治法心要·湿第九》[5]载：“上湿苍术功烈，下湿升提，外湿宜表散，内湿宜淡渗……戴云湿之为病，有自外入者，有自内出者……诸湿客于腰膝重痛，足胫浮肿，除湿丹方，见脚气条下。”可知朱丹溪据病机及湿邪兼夹的邪气之不同，辨证论治湿邪所致之腰痛。

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“脉缓者湿热，苍术、杜仲、黄柏、川芎之类。痰积作痛者，二陈加南星、半夏。”“独活寄生汤治肾气虚弱，为风湿所乘，流注腰膝，或挛拳掣痛，不得屈伸，或缓弱冷痹，行步无力。”“肾着汤治肾虚伤湿，身重腰冷，如坐水中，不渴，小便自利。”“渗湿汤治寒湿所伤，身体重著，如坐水中。”朱丹溪认为若为内生之湿，湿而夹热闭阻腰络作痛者，宜二妙散加杜仲、川芎之类；湿而夹痰阻滞腰络作痛者，宜二陈加南星、半夏。若为外感之湿，湿而夹风流注腰膝作痛者，宜独活寄生汤；湿而夹虚侵犯腰络作痛者，宜肾着汤；湿而夹寒侵袭腰络作痛者，宜渗湿汤。若为瘀血腰痛，朱丹溪则注重活血、补血、行气，如补阴丸加桃仁、红花，活血与补血并重，复元通气散则活血与行气并用。

3 重相火守常，滋肝肾之阴

朱丹溪认为相火对于人体生命活动有重要作用，其据《素问·天元纪大论篇第六十六》[2]载：“君火以明，相火以位。”发挥相火一说，在《格致余论·相火论》[9]中指出：“天非此火不能生物，人非此火不能有生。”其治疗腰痛注重相火之盛衰，如治腰腿湿痛“久腰痛，必用官桂以开之”[3]，官桂具补火助阳、引火归元之效，治疗久病阳虚腰痛。此外肾气丸、茴香丸、鹿茸丸亦可治阳虚腰痛，《脉因证治·腰痛》[4]载：“肾气丸、茴香丸、鹿茸丸此三方补阳之不足也，劳伤房室之人有之。”

朱丹溪不单认为相火衰弱可致阳虚腰痛，更是强调了相火妄动可煎熬肝肾真阴，引起阴虚腰痛，故对于相火妄动所致阴虚之腰痛，朱丹溪尤重滋肝肾之阴。朱丹溪所谓相火并非纯阳无阴，而是以阴作为物质基础，正是由于“内阴”的作用才使相火不至于妄动[10]。其在《格致余论·阳有余阴不足论》[9]中指出：“人受天地之气以生，天之阳气为气，地之阴气为血。故气常有余，血常不足。”“夫以阴气之成，止供给得三十年之视听言动，已先亏矣。”认为助相火守常之“内阴”为难成易亏之物。其又在《格致余论·相火论》[9]指出：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”“肝肾之阴，悉具相火。”认为难成易亏之“内阴”为肝肾之阴，肝肾之阴又易为妄动之相火所煎熬而可成阴虚火旺之腰痛。朱丹溪的“气有余便是火”论即认为在肝肾阴气不足的情况下，相火上炎，形成阴虚火旺证，宜滋阴降火[11]。《丹溪心法·火六》[3]载：“凡气有余，便是火……火急甚重者，必缓之以生甘草，兼泻兼缓，参术亦可……有补阴即火自降，炒黄柏、生地黄之类……龟板补阴，乃阴中之至阴也……黄连、黄芩、栀子、大黄、黄柏降火，非阴中之火不可用。”可见朱丹溪治阴虚火旺之腰痛有诸多滋阴降火药物可供临证选择。

基于相火论、阳有余阴不足论、气有余便是火论以及肝肾与腰痛的密切关系，朱丹溪创制大补阴丸，用以治疗相火妄动、肝肾阴虚、阴虚火旺所致腰痛者。《丹溪心法·补损五十一》[3]载：“大补丸，降阴火，补肾水。”《丹溪治法心要·诸虚第五十六》[5]载：“大补丸去肾经火，燥下焦湿，治筋骨软。”大补阴丸由黄柏、知母、熟地黄、龟板、猪脊髓组成，此方熟地黄滋阴填髓，龟板滋阴潜阳，知母清热泻火，黄柏苦寒坚阴，猪脊髓补髓养阴，全方滋阴泻火，使相火得以归位，腰痛得以缓解。《金匮钩玄·腰疼》[7]载：“脉涩者瘀血，用补阴丸中加桃仁、红花。”选用补阴丸加桃仁、红花来治疗在肾阴虚基础上因虚致实而成为的瘀血腰痛。除大补阴丸外，朱丹溪治阴虚腰痛还选用六味地黄丸、封髓丹等，《脉因证治·腰痛》[6]载：“六味地黄丸、封髓丹此二方补阴之不足也，高粱之人有之。”

4 燥脾以化痰，护脾利滋阴

朱丹溪不仅认为腰痛与肝肾关系密切，其也承袭《素问·金匮真言论篇第四》[2]“中央为土，病在脾，俞在脊”的思想，认为脾与腰脊亦关系密切，在临证时注重脾在腰痛治疗中的重要作用。

《丹溪心法·痰十三》[3]载：“痰之为物，随气升降，无处不到。”朱丹溪认为痰邪因随气升降而致病广泛，即百病皆由痰作祟，故腰痛亦可由痰邪阻滞腰络而成。如《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“腰痛主湿热、肾虚、瘀血、挫闪、有痰积……”“入方：治湿痰腰痛，大便泄。”“滑与伏者是痰。”认为痰邪为腰痛病因之一。

治疗痰积腰痛，朱丹溪主张从脾入手。《丹溪心法·痰十三》[3]载：“大凡治痰用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。”可知其反对过用利药损害脾胃致津液输布不利，聚湿成痰。其治疗痰积腰痛，更加注重顾护脾胃，《丹溪治法心要·痰第十九》[5]载：“实脾土，燥脾湿，是治痰之本法也。”指出治痰之根本大法为实脾土、燥脾湿。朱丹溪善用燥湿化痰、理气和中的二陈汤治痰，《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“痰积作痛者，二陈加南星、半夏。”“二陈汤，一身之痰都治管，如要下行，加引下药，在上加引上药。”其中胆南星、半夏增强二陈汤燥湿化痰之力。二陈汤治疗腰痛的临床应用于后世多有发挥，陈志清基于脾胃与腰脊的关系、腰痛“痹而不通”的病机，以“通”为治疗法则，以二陈汤为基础加味运用治疗腰痛，临床疗效显著[12]。

朱丹溪承李东垣之法，滋阴不忘顾护脾胃。李东垣认为“肾间阴火沸腾”的病理表现可由脾胃气虚，不能敛藏阴火导致[13]。朱丹溪在《格致余论·鼓胀论》[9]指出：“是脾具坤静之德，而有乾健之运。故能使心肺之阳降，肾肝之阴升，而成天地交之泰，是为无病之人。”强调脾运化水谷精微，滋养心肺肝肾，使得阳气得降，阴精得升，故其在《格致余论·养老论》[9]指出“补肾不如补脾，脾得温则易化而食味进，下虽暂虚，亦可少回”之说，主张顾护脾胃以达到“肝肾之阴升”的目的。《丹溪心法·补损五十一》[3]载：“气虚以补气药下，血虚以补血药下，并不单用。”说明其并非一味苦寒以滋阴降火。其顾护脾胃的思想在临证用方中得以体现，如大补阴丸中黄柏、知母均为炒用。朱丹溪治腰痛方中，亦多次用到健脾渗湿之茯苓、理气健脾之陈皮、补脾益气之甘草等药物。

5 气痛宜行气，补气疼愈甚

朱丹溪强调气乃生命之本[14]，《局方发挥》[15]载：“夫周流于人之一身以为生者气也。”《金匮钩玄·六郁》[7]载：“气血中和，万病不生；一有怫郁，诸病生焉。”可见其重视气滞气郁对疾病的影响，在治疗腰痛方面亦不忘治气。

《丹溪心法·腰痛七十三》[3]载：“气痛，一身腔子尽痛，皆用少许木香于药内行气。”《丹溪治法心要·腰痛第四十三》[5]载：“瘀血作痛者，宜行血顺气……湿热作痛者，宜燥湿行气……因痰作痛者，二陈加南星，佐以快气药……闪挫诸实痛者，当归承气汤等下之。”《丹溪治法心要·小儿科·历节风第十六》[5]载：“腰痛腿痛，口眼喎斜……气顺则风散。”可见朱丹溪主张行气是治疗腰痛的大法之一。行气之法在朱丹溪治疗腰痛用方中均有体现，其善用具有行气作用的吴茱萸、大茴香、小茴香、木香、丁香等药物，如选用五积散加吴茱萸、杜仲治寒湿腰痛；选用大建中汤加大茴香、猪腰子或添精补髓丹加小茴香治肾虚腰痛；选用山楂子、北茴香组成的挫气丹治挫气腰痛；选用含茴香与木香的复元通气散治气滞血瘀腰痛；选用含丁香的渗湿汤治寒湿腰痛；选用含丁香的摩腰膏治老人虚人腰痛等。

朱丹溪在主张用行气之法治疗腰痛的同时，基于《素问·阴阳应象大论篇第五》[2]的“阳为气”“气伤痛”并结合“阳有余阴不足论”，认为阳有余即气有余，气有余可发为气滞，“不通则痛”，发为腰痛，故《金匮钩玄·腰疼》[7]载：“诸痛不可用人参，盖人参补气，气旺不通而痛愈甚矣。”强调气有余之腰痛不可补气，否则徒增痛楚。

6 小结

腰痛作为临床常见病，严重影响患者的生活和工作质量。朱丹溪作为金元四大家之一，在腰痛治疗的临证用方上颇有建树。通过对脉象的把握，认为腰痛病因可以分为肝肾阴虚、湿邪阻滞、外感实邪、闪挫瘀血、气机阻滞等，尤重肾虚与湿邪为因。基于相火论及阳有余阴不足论认为腰痛多由肝肾阴虚所致，故创制了大补阴丸，亦有选用肾气丸、茴香丸、鹿茸丸、六味地黄丸、封髓丹等方，用方巧妙灵活，疗效显著。临床治疗腰痛时，不可拘泥于肝肾之阴，根据朱丹溪的理论，腰痛亦可从脾论治，善用二陈汤并注重顾护脾胃。此外，朱丹溪从气论治腰痛强调行气而不宜补气，多选用具有行气作用的吴茱萸、大茴香、小茴香、木香、丁香等药物，方如挫气丹、复元通气散等；从瘀血论治则活血、补血、行气并重，在行气或补阴的基础上加桃仁、红花等活血药物。朱丹溪治疗腰痛的思想至今仍有重要的临床意义。