杨仓良从毒论治外感热病经验介绍

2023-02-25贾青龙杨涛硕杨佳睿指导杨仓良

新中医 2023年23期

贾青龙，杨涛硕，杨佳睿指导：杨仓良

1. 青铜峡市人民医院针灸科，宁夏青铜峡 751600 2. 宁夏秦杨中医医院全国基层名中医杨仓良工作室，宁夏银川 750011

外感热病是由于多种外邪侵袭人体以发热为主要症状的一类疾病，相当于现代医学传染病及感染性疾病，给患者健康带来极大危害[1]。杨仓良教授是第六、第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国基层优秀名中医，自治区名中医称号获得者。杨教授从医五十余年，建立了“毒邪致病论”“七毒辨证法”“以毒攻毒疗法”为核心的学术思想，擅长从毒论治外感热病，临床疗效显著[2-5]。笔者有幸跟师临证，现将杨教授从毒论治外感热病经验总结如下。

1 毒邪是外感热病基本病因

中医认为外感热病的病因病机多因气候反常或人体调摄失宜，机体感受六淫之邪或疫毒所致。杨教授提出，外感热病的本质是源于六淫的毒邪，并贯穿于各个地区不同的病证和整个病程之中。杨教授认为六淫来自自然界的六气，通过季节气候和环境对人体的影响而产生不同的属性。火为热之极、热为火之渐，火热同源，燥盛则干，干又化热；暑为长夏之气，暑极亦可化热，故火、燥、暑皆属于热，所以六气实际上可用风、热、湿、寒四气概括。通常情况下四气对人体有益，没有致病性，若四气夹杂毒邪就会产生致病性，这种致病性决定了毒邪毒力的强弱，毒力强就会造成流行性、爆发性和强烈性，所以提出“气无毒不致病”观点。

杨教授认为毒邪进入人体后，会受到各种因素的影响，从而产生风毒、寒毒、湿毒、热毒4 种不同类型疾病。这种毒邪首先有风之特征，风邪首先上受，故风邪易从口鼻而入，上行主肺脏，走表、走毛窍，故无论南方、北方或男女老幼均可产生各种毒证。杨教授临证发现，外感热病的发病与毒邪密不可分，并将该病分为3 个阶段。初期在多风、多寒、多湿、多热季节或地理环境里，毒邪滋生蔓延或外来疫毒乘虚侵犯虚弱之体而发病；若失治或误治，邪毒会由表入里、由浅入深进行病机传变，进入中期产生痰毒证及瘀毒证；后期则毒邪蕴结日久，致气血亏耗，余毒未清，经络瘀阻或日久耗气伤血，损阳伤阴，出现气血阴阳诸虚毒证。现代研究也发现外感热病的发生与严重程度主要取决于病原体因素（毒、菌量）和宿主与免疫因素之间的平衡，与杨教授提出外感热病病因病机的核心是毒邪具有重叠性[6]。

2 分期论治

杨教授临床常将外感热病分为初、中、后3 期进行论治，其中初期邪毒在表，主张解表攻毒；中期多为痰毒、瘀毒，邪毒在半表半里或入里，主张化痰逐瘀攻毒为主；后期为虚与邪毒互结互恋为患，两者并存，主张扶正攻毒、祛毒务净。

2.1 初期解表攻毒杨教授认为外感热病初期，虽以发热为特征，但亦有风、寒、湿、热之分。春季多风，东方、西方、北方、南方亦可产生风气，若挟毒邪，即产生风毒之证，易见鼻痒流涕，咽痒干咳，舌淡，脉浮，宜以解表攻毒为治则。杨教授常以细辛、苦杏仁有毒中药为主，荆芥、防风、生甘草、羌活、前胡、生姜、桔梗为辅，自拟祛风攻毒汤治疗。杨教授提出冬季多寒，北方亦多寒，易生寒气，若挟毒邪，即产生寒毒之证，症见寒战高热，头痛身痛，流清涕，舌白苔腻，脉浮紧，宜以散寒攻毒为治则，采用麻黄、细辛有毒中药为主，白芷、紫苏叶、桂枝、羌活、荆芥、生姜、藿香为辅的自拟散寒攻毒汤治疗。湿源于水，凡是有水的地方，均可产生湿气。若湿中挟毒，则产生湿毒之证，易见身热不扬，低热，日晡潮热，纳差，腹胀腹泻，酸困无力，大便黏腻不爽，小便不利，四肢浮肿，舌体胖、苔厚腻，脉濡。宜以利湿攻毒为治则，以泽漆、半夏有毒中药为主，蚕砂、香薷、滑石、藿香、佩兰、炒白术、薏苡仁为辅，采用自拟利湿攻毒汤治疗。杨教授认为南方多热，但北方、西方亦有热气，当寒邪入体亦可热化产生热毒之证；另外，燥盛则干，燥邪亦属热邪，也可产生热毒之证。临床易见高热不退，口苦，口干喜饮，便秘，小便黄赤，舌红苔黄，脉洪数等症状，杨教授常用自拟清热攻毒汤治之，方药以了哥王、大黄有毒中药为主，黄芩、金银花、大青叶、水牛角、知母、石膏、生甘草为辅进行清热攻毒治疗。

2.2 中期化痰逐瘀攻毒杨教授认为邪毒进入人体后，首先影响水液代谢及气血运行，水湿凝聚成痰，使肾虚水不归源，水溢上泛；脾虚水谷不化，土不制水，水湿壅盛；肺气不长，气道不通，水湿停聚皆可成痰。风为阳邪，易袭表侵肺，使肺气失宣，痰阻肺卫而成痰；寒为阴邪，易伤阳气，阳气不足，阳不化津，水液代谢失司，则成痰；热为阳邪，易伤津液，水得火热之炼，则津少，易凝聚成痰，痰聚日久，邪毒由生而成痰毒之证。临床易见痰多胸闷，呕恶，吐之不出，壅滞胸口，苔腻，脉滑等，宜以化痰逐瘀攻毒为治则。杨教授常自拟化痰攻毒汤治之，以制半夏、制天南星有毒中药为主，白芥子、瓜蒌、竹茹、葶苈子、紫菀、款冬花、生甘草为辅。若痰毒不能及时化除，壅滞胸膈，可变为悬饮毒证，临床可见胸腔积液、心包积液等。宜以化饮攻毒为治则，杨教授常用十枣汤加减治之，以甘遂、大戟、泽漆有毒中药为主，大枣、茯苓、白术、藿香、苍术、葶苈子为辅治疗。杨教授认为若外感热病失治误治或久治不愈，邪毒痹阻经络血脉，可使气血停滞，血行不畅，停聚而成瘀；瘀久毒生，出现瘀毒痹阻证，症见发热头痛，心悸胸闷，胸痛，咳血，喘息，燥咳，肢体麻木，舌有瘀斑，脉涩，甚至神经错乱、抽搐、惊厥等，甚至出现“朝发夕死，夕发旦死”的危候。杨教授以逐瘀攻毒为治则，以地龙、水蛭有毒中药为主，红花、赤芍、路路通、香附、当归、丹参、姜黄、桃仁为辅的自拟逐瘀攻毒汤治疗。

2.3 后期扶正攻毒杨教授认为毒邪侵入人体后的初期，正气与邪毒相互抗争，可抵御病邪的侵犯，但会消耗人体气血；中期及后期可致虚上加虚，出现邪毒愈盛，正气愈虚，正不胜邪，气血运行障碍，五脏功能衰减，不治而亡之结果。若通过有效治疗，邪毒消退，但正虚消耗明显，出现虚毒互恋之证，此证虽繁多，但不外乎气、血、阴、阳诸虚而已，宜用扶正攻毒法治之。

2.3.1 补气攻毒法中医认为，禀赋不足，正气虚弱是引起百病的基本病机。外感热病多为正气虚，邪气实之病机。针对临床表现为自汗乏力，四肢倦怠，头晕，咳嗽无力，舌淡白、苔白腻，脉缓或细等气虚与毒邪共存的气虚毒恋证，宜以补气攻毒为治则。杨教授常以泽漆、蛤蚧有毒中药为主，党参、黄芪、白术、茯苓、炙甘草、五味子、陈皮为辅自拟补气攻毒汤治气虚毒恋证。

2.3.2 补血攻毒法随着正气虚损日重，易耗伤阴血，出现气虚波及血虚毒恋之证。叶天士认为外感热病“初在气分，久必入血”。当患者出现面色淡白或萎黄，口唇发绀，头晕，心悸，失眠多梦，肢体麻木，无力，舌质淡，脉细等，甚者出现心包积液、心肌梗死、心源性猝死等危重证候。宜以补血攻毒为治则，杨教授常用自拟补血攻毒汤治之，以地龙、鸡血藤有毒中药为主，当归、白芍、丹参、赤芍、生地黄、黄精、制何首乌为辅治疗。

2.3.3 滋阴攻毒法因外感热病失治或误治（如长期使用糖皮质激素后易伤津耗气），邪毒进一步耗伤阴血，使阴液不足，阴精亏损，出现形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，便干，脉细等阴精虚少或阴虚阳亢等阴虚毒恋证。宜以滋阴攻毒为治则，常用自拟滋阴攻毒汤治疗，采用地龙、竹根七有毒中药为主，山萸肉、旱莲草、女贞子、青蒿、鳖甲、熟地黄、生甘草为辅治疗。

2.3.4 温阳攻毒法外感热病晚期（或后期），因失治或误治，如发汗过多、攻伐太过、苦寒伤阳等耗伤人体元阳，而出现阳虚寒盛之证，症见畏寒肢冷，尿少浮肿，脉迟等，主要见于肾阳虚毒、心阳虚毒、肝阳虚毒、脾阳虚毒、肺阳虚毒等阳虚毒恋证。杨教授以附子、麻黄有毒中药为主，肉桂、干姜、桂枝、路路通、鹿茸、五味子、怀牛膝为辅，以自拟温阳攻毒汤以温阳攻毒为主治疗。

3 杂合以治

杨教授认为外感热病多为凶险危重、顽固难治之疾，提倡临证要采用中西医结合、内外合用、针药并用等综合疗法进行治疗，以便取得最佳疗效。

3.1 早期中西医结合治标外感热病早期以高热为特征，病情发展快，应以截断病情发展为要。杨教授主张在早期3 d 内就要控制高热及病情发展，及时足量给予清开灵、喜炎平、炎琥宁等注射液静脉滴注，其中清开灵注射液为清热剂，有清热解毒、镇静安神、化痰通络之效；喜炎平注射液有抗病毒、抗菌、解热消炎、增强机体免疫、镇咳之效；炎琥宁注射液有抗病毒、解热、镇静、抗感染之效，同时为了避免病毒产生抗药性，常交替使用。若化验检查血象高要配合使用青霉素、阿奇霉素、头孢霉素等抗生素，以便辅助中成药达到抗菌、抗病毒之目的。

3.2 中期内外合用治本外感热病中期以口苦，口干，咳嗽，咳痰，咽痛，纳差，腹泻，乏力，失眠，头痛等为主症状，多为急性期已过，进入缓解期，治疗宜内外结合，以攻毒疗法攻其邪，治其本，并配合针刺放血、药物贴敷加强祛邪攻毒之力。杨教授主张在辨证施治基础上适度选择外用疗法，对早期患者常采用放血疗法以泄其毒，如少商穴放血常用来治疗热病昏厥、中暑、咽喉肿痛、肺热咳嗽等；曲池穴放血有疏风解表、通经活络之效；大椎穴放血有通阳解表、清热、醒脑安神、活血通络之效；八风穴放血有疏风清热、止痛之效；八邪穴放血有清热解毒、消肿止痛、疏通经络之效。一般每日或隔日放血1 次，每次3～6 个穴位，每穴每次放血约1～2 mL 即可。同时，杨教授临证常在涌泉、神阙、大椎等穴位采用敷贴疗法，用拔毒退热贴（蓖麻籽、黄连、青黛、吴茱萸混合研末，鸡蛋清调敷制成），其中蓖麻籽消肿拔毒、泻下通滞，黄连泻火解毒、清热除湿，青黛清热解毒、凉血消斑、泻火定惊，吴茱萸具辛香走窜之性，又有引火归元之效，常为敷贴疗法之主药；鸡蛋清作为粘合剂，配合使用还可发挥清热解毒之效。临床常使用本法以助内服药发挥攻毒、祛毒之效。

3.3 后期针药并用断根杨教授认为本类疾病多缠绵难愈，疾病控制后，往往还有慢性咳嗽、纳差、记忆力减退、乏力等后遗症，若不继续巩固治疗，其后遗症往往迁延日久，甚至有复阳或转危的风险。杨教授主张在恢复期针药并用，可在口服汤药或抗病毒中成药基础上辅以针刺、穴位埋线等疗法以断其根，常选足三里、大椎、曲池、风池、外关等穴位针刺或穴位埋线，从而使疾病得到根本性治疗。

3.4 恢复期锻炼强身外感热病一旦患病，对机体损伤较大，人体元气恢复需要有一个较长时间。杨教授主张勿洗澡，多喝水，淡饮食，勤锻炼，以增强体质。在锻炼上主张练习太极拳、八段锦、气功等以逐渐恢复体质，从而避免毒邪的再次侵入。同时，避免长跑、体育运动等重体力活动，防止汗多、伤力、伤血、伤骨等，避免损耗正气，降低机体抵抗力，不利于疾病恢复。

4 病案举例

王某，女，88 岁，2023 年2 月23 日以“咳嗽、咳痰7 d，发热5 d”而收入内科住院治疗。患者7 d 前出现阵发性、刺激性干咳。晨起及夜间尤甚，伴咽干、咽痒，自服复方甘草片无效，5 d 前开始发热，体温多在38～40 ℃，伴咽痛，胸闷，气短，遂来宁夏秦杨中医医院就诊。胸部CT 检查：右肺中上叶感染；心影增大，心包积液，心功能不全；双侧胸廓少量积液；双肺间质性改变。化验检查：白细胞计数1.2×109/L，其余肝功能、肾功能、心肌酶大致正常。心电图提示心房颤动，ST 段改变。脑CT 提示双侧基底区域原发性脑梗死，老年性脑萎缩。患者有高血压病史四十余年，冠心病史十余年，脑梗后遗症史17 年，否认其他传染病史。自患病以来精神欠佳，嗜睡，不能平卧，不能行走（需坐轮椅），上腹部饱胀，舌红、苔黄腻，脉滑数。杨教授会诊后诊断为外感热病，热毒肺疫证。处方：黄芩22 g，制半夏21 g，大青叶25 g，水牛角23 g，生甘草20 g，知母26 g，紫草24 g，生石膏（先煎半小时）88 g，了哥王27 g。5 剂水煎服，同时，0.9%氯化钠注射液250 mL 加入清开灵注射液30 mL 混合静脉滴注；0.9%氯化钠注射液100 mL 加入头孢呋辛钠0.75 g 静脉滴注；盐酸氨溴索注射液15 mg 雾化吸入；安宫牛黄丸，每天1 粒，连服4 d；在涌泉、神阙穴敷贴拔毒退热贴，每天1 次；少商、大椎、曲池、八邪穴放血，隔2 d 1 次，治疗7 d 后，患者体温正常，咳嗽明显好转，发热消失，气短减轻，胸痛消失，患者要求出院。再带上述中药5 剂，回家继续服药。1 个月后，随访主症消失，稍感乏力，能外出活动。胸肺CT 复查见肺部感染消失，心包积液、胸腔积液消失。

按：该患者属于外感热病范畴，为热毒肺疫合并悬饮之证。现代医学检查发现有右肺感染，有心脑血管原发病并发胸腔积液、心包积液等。由于该患者年龄大，其主要病因为毒邪（肺炎病毒）所致危重毒证，杨教授主张以毒攻毒为治疗原则，辅以抗病毒、抗菌以及中医外治法等为主的中西医结合综合治疗方法，由于方法得当，很快使已下病危通知的重症患者得以控制而出院。其所使用的以毒攻毒之法以了哥王、半夏2 种有毒中药为主，其中苦辛寒之了哥王，有清热解毒、化痰散结之效；辛温之半夏，有燥湿化痰、降逆止呕、消痞散结之效，为燥湿化痰之要药，二者可共同发挥以毒攻毒之效；同时辅以清热解毒、凉血消斑之大青叶，清热解毒、消散痈肿、凉血定惊之水牛角，清热解毒、活血凉血、透疹消斑之紫草，清热燥湿，泻肺火、解热毒之黄芩，清热、滋阴润燥之知母，清热泻火、除烦止渴之石膏，从而协助主药发挥清热解毒、化痰散结、凉血消斑、利水逐饮之效，生甘草调和诸药，并可解了歌王、半夏之毒。再辅助口服有清热解毒、镇惊开窍之功的安宫牛黄丸，输以化痰通络之清开灵注射液和抗菌消炎之头孢呋辛钠以中西医结合进行标本同治，并使用针刺放血泄毒、中药敷贴拔毒，从而达到热退、毒清、痰消之目的，使外感热病流行期间的肺炎及心胸积液高危患者达到满意之疗效。经远期疗效随访及复查，证明疗效俱佳，说明杨教授攻毒疗法及其综合治疗外感热病方法独特，经验丰富。