肺结核合并肺栓塞一例护理分析

王慧敏 张莉

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的一种肺部常见传染性疾病,其传播主要是经空气飞沫等途径来实现的,患者临床多表现为咳嗽、疲乏、盗汗、咯血等,严重影响患者的生活质量[1-2]。肺栓塞是多由静脉血栓堵塞肺动脉主干或分支,引起肺循环障碍的危重性疾病,其临床表现为胸痛、咯血、呼吸困难等。对于肺结核患者,除了耐药以外,出现肺栓塞而没有及时得到诊断治疗和缺乏有针对性的专业护理,也是导致高病死率的重要因素[3-5]。2014年Dentan等[6]的研究中,3485例肺结核患者中合并肺栓塞的比例为2.07%,而2021年Danwang等[7]的一项基于全球的肺结核流行病学调查显示,肺结核患者合并肺栓塞的比例为5.8%;提示近年来肺结核患者发生肺栓塞的比例明显升高。然而,目前与肺结核合并肺栓塞相关的临床特点分析和护理经验总结的研究较少。笔者报道1例肺结核合并肺栓塞患者护理过程,以期进一步提高护理工作者对肺结核合并肺栓塞的了解,完善护理进程,提高护理质量,降低患者死亡风险。

临床资料

一、一般资料

患者,男,83岁。2022年1月5日因咳嗽、咳痰伴呼吸困难20余天收治于同济大学附属上海市肺科医院。入院诊断为:浸润性肺结核、肺栓塞、肺部重症感染、心房颤动、下肢深静脉血栓形成、高血压、脑梗死病史。患者高龄,基础疾病多,肺栓塞,肺部重症感染,病情危重,随时有因呼吸循环衰竭死亡的可能,于入院当日14:00予以告病危并完善相关检查。入院时体格检查:神志模糊,体温36.4 ℃,脉搏98次/min,呼吸频率20次/min,血压154/94 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);尾骶部Ⅰ期压疮(10 cm×10 cm),其中Ⅱ期压疮(3 cm×3 cm),左髋部Ⅰ期压疮(5 cm×5 cm);入院时护理评估:自理能力评分5分,早期预警评分1分,压力性损伤综合评分7分,危重患者预警评分9分,营养风险评分5分,心力衰竭风险评分8分,呼吸衰竭风险评分3分。丙氨酸氨基转移酶93 U/L(正常参考范围0～40 U/L),肌酐40 U/L(正常参考范围53～133 U/L),尿酸170 U/L(正常参考范围150～416 U/L),白蛋白27 g/L(正常参考范围34～48 g/L),总蛋白547 g/L(正常参考范围60～80 g/L),血红蛋白122 g/L(正常参考范围120～160 g/L),红细胞计数3.93×1012/L(正常参考范围4.0×1012～5.5×1012/L),中性粒细胞百分比75.1%(正常参考范围50%～70%),D-D二聚体692 ng/ml(正常参考范围0～500 ng/ml);血红细胞沉降率45 mm/1 h(正常参考范围0～15 mm/1 h)。予以压力性损伤护理,心电监护,鼻导管吸氧。多学科会诊意见:给予酒石酸美托洛尔或比索洛尔控制心室律,酌情给予胺碘酮复律治疗。住院期间给予利奈唑胺抗感染治疗,乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂平喘化痰,异烟肼、乙胺丁醇、莫西沙星、利福喷丁、利奈唑胺抗结核治疗,氯化钾颗粒补钾,奥美拉唑护胃,托拉塞米、螺内酯利尿、减轻心脏负担,低分子量肝素钙抗凝治疗,复方氨基酸、愈结力(结核病专用营养补充剂)营养支持。

二、护理方法

(一)团队合作护理及管理沟通模式

鉴于患者高龄,肺结核基础上合并肺栓塞和肺部重症感染、下肢深静脉血栓形成、高血压、心房颤动,虽积极治疗,但死亡风险很高,在患者入院当日即组织病区全体护理人员参与疑难病例讨论。针对患者各项护理评估结果及长期卧床的情况,组织成立危重症护理专业小组、静脉治疗专业小组、营养护理专业小组、压疮护理专业小组,共同参与患者护理措施的制定与实施。各护理小组责任护士每天进行晨晚交接班,采用世界卫生组织提出的国际医疗服务行业内医护人员间标准的病情交流模式SBAR沟通模式[8]。SBAR即是用字母代表沟通模式中的四大步骤:S为现状(situation),包括患者床号、姓名、年龄、住院号、主管医师、责任护士、入院日期、主要诊断;B为背景(background),包括患者的基本资料、主诉、相关病史、既往史、过敏史、治疗反应、辅助检查特殊情况、医师主要叮嘱问题、患者及家属沟通情况;A为评估(assessment),包括患者的生命体征(体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛)、出现此症状的原因、心理状态、与之前评估有什么变化;R为建议(recommendation),包括需要执行的医嘱、待处理的治疗和检查、需要解决的护理问题、拟采取的护理措施[9]。

针对肺结核合并肺栓塞的特点,着重对患者抗结核治疗后可能出现的肝功能异常和抗结核药物过敏及手脚麻木、肌肉震颤和视力模糊等抗结核药物不良反应进行记录交接。对肺栓塞可能引起的呼吸、心率、血压、心电图及动脉血气和D-二聚体异常进行评估并记录于护理记录单。当日如需针对患者肺栓塞症状进行肺动脉造影、肺部CT等影像学检查,也应进行记录并在交接班过程中予以备注。

(二)病情观察及风险评估

护理人员要密切监测患者的血凝指标,根据病情及时调整药物剂量,对患者予以24 h心电监护,观察患者呼吸、心率、血压及血氧饱和度等变化,一旦患者出现呼吸困难、胸痛或咯血等异常症状,及时通知主治医师,并做好相应护理措施。每天除了对患者进行常规护理评分外,针对患者合并肺栓塞、肺部重症感染、下肢深静脉形成并患有高血压,存在较高心力衰竭和呼吸衰竭风险的情况,应对患者心力衰竭和呼吸衰竭风险进行1次护理评分,并在各表单中记录评估结果。

该患者住院前期心率为98～120次/min,血压为143～155/91～102 mmHg,经本院肺循环科会诊,予以酒石酸美托洛尔和胺碘酮治疗,后患者心率逐步平稳在70～88次/min,血压降至110～118/67～75 mmHg。此外,经过溶栓治疗,该患者心电图出现胸前导联T波倒置加深,可能是溶栓成功或者栓塞情况好转的表现,心力衰竭风险评分由入院时的8分变为出院前的4分。患者入院时神志模糊、呼吸困难、气促、有白色黏痰,给予鼻导管2 L/min持续吸氧,配合乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂吸入,经过指导患者取舒适体位、深慢呼吸、缩唇式呼吸和腹式呼吸,患者神志逐渐转清、呼吸困难得以缓解,气促和咳痰逐步消失,呼吸衰竭风险评分由入院时的3分变为出院前的0分。患者入院前已出现压疮状况,且需绝对卧床,如不对症处理,疮面破溃面积极有可能增大,对患者使用气垫床配合复方氨基酸、愈结力营养支持和美皮康外敷,尾骶部Ⅰ期压疮由入院时的10 cm×10 cm缩小到8 cm×10 cm,左髋部Ⅰ期压疮由5 cm×5 cm缩小到4 cm×5 cm,压力性损伤评分由入院时的7分变为出院前的12分。

(三)对症护理

在肺栓塞急性期,患者要保持绝对卧床休息2～3周,此外针对患者伴有下肢深静脉血栓形成的情况,需抬高患肢,一般要比肺平面高20～30 cm,不要过度屈曲下肢。同时为防止血栓二次脱落,严禁按摩或热敷,护理人员要实时观察患肢温度、颜色、肿胀程度或动脉搏动状况,定期监测双下肢周径的变化。训练患者床上排便,保持大便通畅,必要时予以缓泻剂通便。使用预灌式低分子肝素抗凝针剂(万脉舒)进行抗凝治疗,注射量为4100 U,1次/d,连续注射10 d。在患者病情好转后,遵医嘱指导患者口服华法林,首次服用剂量为15～20 mg/次,后调整为5～10 mg/次,在整个治疗期间以患者凝血指标国际标准化比值(international normalized ratio,INR)为参照,根据INR随时对患者药物剂量加以调整。住院期间患者曾出现血清钠偏低的情况(119 mmol/L),当班护士及时通知主治医师并遵医嘱调整补液量,增加口服浓钠摄入,并每班严格监测患者24 h出入量情况,患者复查后血清钠上升至正常值(138 mmol/L)。

(四)心理护理

肺栓塞患者会出现不同程度的呼吸困难、胸闷等症状,同时下肢深静脉血栓形成会出现患肢肿胀及疼痛加剧,导致患者容易出现焦虑、抑郁等负面情绪,不利于护理工作的开展,甚至会加剧病情的恶化[10]。有相关研究表明,严重的负面情绪可能会增加血栓脱落风险,因此必须要重视心理干预,尽可能地减轻患者负面情绪。护理人员在与患者交流过程中能明显感觉到患者存在恐惧感,经告知治疗方法,介绍相关仪器设备和药物的作用,增强患者自信心,使患者恐惧感得到明显缓解;同时,患者对突发肺栓塞存在疑惑,护理人员要为其描述肺栓塞的发生过程,并尽量应用简单易懂的语句,使患者可以更容易听懂,并加深对相关健康知识的了解,解除患者相关疑惑。

(五)潜在并发症的护理

该例患者为高龄肺结核合并肺栓塞患者,且伴有高血压、房颤等基础疾病,要时刻注意心力衰竭和呼吸衰竭等潜在并发症。观察患者血压、呼吸频率节律、有无气促和湿啰音、是否有粉红色泡沫痰、尿量及水肿情况。若发现心力衰竭或呼吸衰竭症状,嘱患者端坐位,双腿下垂,紧急情况下可行四肢轮扎法减少静脉回流,同时配合高流量吸氧,20%～30%酒精湿化,并建立2条静脉通路,通知并配合医生抢救,做好气管插管准备,遵医嘱予利尿和强心药,并观察药物疗效及不良反应。该患者在住院期间未出现上述潜在并发症。

(六)健康教育及出院指导

在护理过程中始终穿插进行健康教育,详细讲解各项致病因素、防治手段、注意事项、康复训练及基础护理措施。指导患者多饮水,常开窗通风,用具、食具要注意消毒与隔离,保证良好的休息和充足的睡眠,遵循肺结核用药原则,出院后定期复查肝肾功能及胸部CT,不能自行停药。饮食上要拟定以低脂肪、易消化、高热量、高维生素、高蛋白质饮食为主的个性化饮食方案。鉴于患者属于高危人群且长期卧床、下肢深静脉血栓形成的情况,嘱患者及家属遵医嘱按时按量服用抗凝制剂以防止新的血栓产生。同时告知家属要每周带患者复查INR,连续4周达标(2.0～3.0)后,可每2周监测一次,待INR检测结果稳定后,仍要维持每月监测。指导患者及家属自我监测出血现象,如有皮肤破口流血不止或出现皮肤淤斑、皮下出血点等症状,应及时就医处理。

结 果

患者住院期间经过及时有效的救治和护理团队的精心护理,患者在住院期间没有出现心力衰竭和呼吸衰竭等潜在并发症,对于出现的突发病情变化都得到了及时有效的处理。住院23 d后,患者症状较前改善,病情好转且逐步稳定,于1月28日出院。

讨 论

肺结核合并肺栓塞复杂性高,护理难度大,有较高的护理要求,常规护理措施效果较为浅显。通过本例护理经验来看,对该患者施以有针对性的护理措施,如针对下肢深静脉血栓形成的护理、患肢护理、心力衰竭呼吸衰竭等潜在并发症的护理、心理护理、健康宣教干预等,能够有效提升护理质量,且可以加快促进患者身体机能恢复。通过周到的细节护理措施,重视健康教育,提高患者的认知能力及依从性,能够进一步帮助提高治疗效果,降低潜在并发症发生率和死亡率,同时也能够得到患者及其家属的认可,提高护理工作满意度。

在护理过程中也存在不足之处,如患者肺栓塞且伴有下肢深静脉血栓形成,因此需要长时间卧床,无法对患者的体质量等进行持续监测。此外,结核病区缺少呼吸科及肺循环专科护士,在肺栓塞及下肢深静脉血栓方面欠缺更多更细致的护理内容,今后有待完善。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献王慧敏:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章;张莉:酝酿和设计实验,对文章的知识性内容作批评性审阅,行政、技术或材料支持