马云枝从脾胃升降论治脑动脉狭窄经验

兰瑞 ，张勇 ，邹旭欢 ，付雪琴 ，王漫漫 ，王玮玮

1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450008； 2.郑州大学第三附属医院，河南 郑州 450052；3.河南中医药大学，河南 郑州 450046

临床上，脑动脉狭窄是造成缺血性脑血管病的重要病因，而动脉粥样硬化是脑血管狭窄的主要原因，脂质代谢障碍是动脉粥样硬化的病变基础。目前针对动脉粥样硬化引起的脑动脉狭窄，现代医学主要有抗血小板聚集、调脂稳定斑块等治疗方法[1]，中医防治也积累了大量经验。河南中医药大学第一附属医院马云枝教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合临床、科研、教学工作40余载，擅长神经系统疑难疾病的诊治。笔者有幸跟诊学习，现将马教授从脾胃升降论治脑动脉狭窄经验整理如下。

1 脾胃虚弱，升降失职为发病之源

根据致病特点及发病时的临床表现，脑动脉狭窄当属中医学“眩晕”“健忘”等范畴。《脾胃论》有“脾胃之气即伤，而元气不能充，而诸病之所由生也”，据此，马教授认为脑动脉狭窄根本应责之中焦脾胃之气伤，升降失职。脾居中焦，禀气于胃，输布四末，为和济水火之机，升降金木之轴，是气机升降之枢纽，五脏活动之中心。《素问·经脉别论篇》有“饮食入胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺”，又“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令以滋养周身，乃清气为天者也。升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕转味而出，乃浊阴为地者也”（《脾胃论·天地阴阳生杀之理在升降浮沉之间论》）。脾主运化水谷精微，胃主受纳；脾主升清，胃主降浊，运纳相依，脾升胃降，相互为用，两者共同完成水谷精微输布及浊气下降传导。正是由于脾胃之气升降相因，出入有序，才能维持“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑”（《素问·阴阳应象大论篇》）。若脾胃气机升降失常，则脾不能运化升清，胃不能受纳降浊，致清气下陷，浊气上逆，则上气不足，清窍蒙蔽，《灵枢·口问》有“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”，而“下气不足，则乃为痿厥心惋”。

2 三焦功能失常，痰浊、瘀血、热毒蒙蔽清窍为发病关键

《素问·六节藏象论篇》云：“脾者……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”《难经》有“三焦者，水谷之道路，气之所终始也”，“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，说明三焦是元气升降出入的道路。三焦作为六腑之一，具有传化物而不藏，实而不能满的特点，需脾胃不断将水谷运化和精微注入，随后进行输布；三焦总司气化，传化水谷，运行和疏通水道，为全身水液精微布散及脏腑内部、脏腑之间沟通提供通道。水谷精微经脾胃运化后须经三焦通道并利用其气化功能布散至各脏腑及周身经络，充沛全身。马教授认为，三焦气化失司、通道不畅，导致气机升降受阻进一步加剧，为该病发病过程中不可忽视的关键环节。《圣济总录·痰饮统论》曰：“盖三焦者，水谷之道路，气之所终始也……设三焦气塞，脉道闭塞，则水饮停滞，不得宣行，因之聚成痰饮。”在脾胃虚弱基础上，三焦功能失常，升降出入通道进一步受阻可加剧水液输布及排泄障碍，产生水湿、痰饮等，随后血滞成瘀，日久产生热毒等病理产物。此外，若脾胃虚弱、三焦气化失司、升降失调不能及时纠正，可与痰浊、瘀血、热毒等病理产物、致病因素相互影响，互为因果，使脾胃受损、三焦气化不利加剧，亦可导致痰浊、瘀血、热毒生成增多或加重。这些病理产物、致病因素停留血脉，痹阻日久，相互搏结，胶结凝聚导致脉道不利而致本病，进而变证丛生，若蒙蔽清窍，则出现头晕、头昏、健忘、失眠等。

3 健脾和胃、升清降浊、调畅三焦治本，兼以祛标实为基本治则

《临证指南医案》有“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和”。基于上述病机多虚实夹杂，本虚标实，但虚实权重不同。马教授强调临证应标本同治，补虚泻实，首要应健脾和胃，恢复其升清降浊功能，调畅三焦气化，疏利三焦水道，同时兼顾祛标实，辨证施以化痰降浊、活血化瘀、清热解毒之法，多以参苓白术散、升降散或小柴胡汤等为基础方。其中，参苓白术散药性平和，温而不燥，由四君子汤加山药、莲子、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗而成，起到顾护中焦作用。升降散升降并用，调畅气血，通达内外，由僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄四味药组成，配伍精到，方中僵蚕“祛风散寒，燥湿化痰，温行血脉之品”（《本草求真》），可散浊痰，祛邪气；蝉蜕涤热解毒；姜黄行血气散郁；大黄可直达下焦，上下通行泻火。全方升降相因，僵蚕、蝉蜕以升阳中之清阳，大黄、姜黄以降阴中之浊阴，起到宣通三焦、条达气血之效，为通利三焦之要方。小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、人参、甘草、生姜、大枣组成，全方寒热并用、条达升降、宣通内外、燥湿并用，可疏利三焦气机，《血证论》谓“此方乃达表和里、升清降浊之活剂。人身之表，腠理实营卫之枢机；人身之里，三焦实脏腑之总管。惟少阳内主三焦，外主腠理”。由于脑动脉狭窄患者多脾胃虚弱，且病程较长，故可选用温补之品，同时注意药物配伍以发挥协同、制约作用，防止药物偏胜，以达到寒温并用、补而不滞、升降相因之功，且应慎用攻伐太过或峻猛之品，以免损伤正气。

辨证加减：若痰湿尤盛者，酌加善化肉食、善消导的山楂及涤痰降浊之苍术、泽泻、薏苡仁、决明子等；兼瘀象重而见唇色紫黯、舌有瘀斑者，加水蛭、地龙、全蝎、丹参等以活血通络逐瘀；兼湿热明显而见舌质红苔黄腻者，酌加黄连、竹茹、黄芩以清热燥湿化痰；若出现热结内盛而见大便秘结者，酌加厚朴、麸炒枳实、虎杖、大黄等以清热行气通便；伴胸闷心慌者，酌加薤白、清半夏、枳壳以宽胸理气；伴头昏蒙不适者，加胆南星、天麻、钩藤、谷精草等以行气祛风，酌以升麻、葛根之品清化痰湿、升发清阳；伴头痛者，加白芷、川芎以清利头目；有咽痛、头目不利者，加薄荷、山豆根、黄芩、黄连等清热解毒；伴胃脘胀满、纳呆少食者，加木香、砂仁等理气健脾；伴夜间难以入寐者，加首乌藤、百合、酸枣仁等安神养心；伴肢体麻木不仁者，加鸡血藤、牛膝、桑枝、桃仁等祛风养血、活血化瘀；对久病顽痰瘀血者，可加海藻、土鳖虫、全蝎等软坚散结、祛瘀通络。

4 典型病例

患者，男，51岁，2017年9月5日初诊。口角歪斜、右侧肢体活动不利30 h，加重伴言语不利6 h。刻下：口角歪斜，右侧肢体活动不利，言语不利，倦怠，纳食欠佳，夜眠一般，小便可，大便干，舌质红，苔白腻，脉弦滑。既往糖尿病史20余年，皮下注射精蛋白重组人胰岛素早晚各35 U，血糖控制欠佳；高血压20余年，血压最高达180/110 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），平素未规律口服降压药物。查体：言语不利，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力低，病理反射未引出。头颅DWI示：左侧额叶、放射冠区、侧脑室旁、基底节区、岛叶新鲜灶。头颅MRA示：颅内动脉硬化性改变，左侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞，右侧大脑后动脉局限性狭窄。西医诊断：急性脑梗死（大动脉粥样硬化型），左侧大脑中动脉严重狭窄或闭塞，2型糖尿病，高血压3级、很高危。中医诊断：中风，属风痰阻络证。治法：健脾和胃、升清降浊、祛风化痰。处方：白术20 g，天麻15 g，茯苓15 g，陈皮12 g，清半夏10 g，黄连6 g，川芎12 g，九节菖蒲15 g，烫水蛭10 g，全蝎10 g，麸炒枳壳10 g，炒桃仁20 g，白芍25 g，当归30 g，瓜蒌30 g，甘草10 g。10剂，每日1剂，水煎服。停用西药。

2017年9月15日二诊：口角歪斜程度减轻，言语不利较前改善，搀扶下可站立。舌淡，苔白，脉弦。守方加郁金20 g，继服6剂。2017年9月20日行主动脉弓及全脑血管造影提示：左侧大脑中动脉M1段纤细，狭窄约70%。

2017 年9月21日三诊：口角稍左偏，言语欠流利，搀扶下可行走，舌淡，苔白，脉弦。处方：天麻15 g，清半夏15 g，炒僵蚕15 g，蝉蜕6 g，葛根60 g，荷叶30 g，石菖蒲15 g，郁金20 g，烫水蛭6 g，泽泻15 g，黄芪60 g，川牛膝30 g，甘草3 g。诸药研磨制成丸剂，每次口服6～9 g，每日2次，应用半年。

2018年7月17日复诊：诸症明显改善，可自行走路。复查主动脉弓及全脑血管造影提示：左大脑前动脉M1段见斑块影，狭窄20%。

按：本案患者为中年男性，以口角歪斜、右侧肢体活动不利、言语不利为主要症状，倦怠、纳食欠佳、舌质红、苔白腻、脉弦滑等一派本虚标实之象，乃脾胃虚弱，三焦气化失司，风痰阻络，治当标本兼施。先以参苓白术散酌加清热燥湿、化痰开窍之品。以白术、茯苓、陈皮健脾益气，天麻平肝熄风，清半夏、瓜蒌清热涤痰散结，九节菖蒲开窍化痰、醒脾安神，黄连清热化湿，枳壳理气消胀、宽胸快膈、下降行散，川芎活血行气，全蝎、水蛭搜风通络，炒桃仁、白芍、当归养血补血活血，甘草调和诸药。后给予半夏白术天麻汤合升降散加减，以恢复升降功能，其中半夏白术天麻汤化痰熄风、健脾祛湿，升降散升降调达，酌加葛根、荷叶之轻清之品以升清，泽泻利水化湿降浊，郁金、九节菖蒲化痰开窍等。诸药合用，使脾胃得健，三焦气化得调，痰湿渐去，瘀血得祛，终获良效。