“CCP”临床路径在水生动物医学实习教学中的应用

闫秀英，李俊辉，蔡双虎

（广东海洋大学，广东湛江 524088）

水生动物医学是国家特色专业。广东海洋大学水生动物医学专业致力于培养水生动物病害防控、预防检疫、科学研究、教学、经营管理、技术开发与推广及德、智、体、美、劳等全面发展的高级科学技术人才[1]。水生动物医学属于医学领域，理论性强，理论课程多，实践性强，临床实习是学分占比最高的课程。临床实习是水生动物医学的重要实践教学环节，学生实习期间把所学的理论知识运用于生产实践，进一步巩固知识，将理论知识与生产实践紧密结合。对水生动物医学专业学生来说，临床实习是从学校走向工作岗位的重要过渡阶段，也是检验和提升学生临床业务水平和培养质量的必要过程[2]。临床实习是水生动物医学专业必不可少的教学环节，也是学生向水产医务工作者转变的过程[2]。

学生的临床培养质量与临床实习教学质量有着重要关系。广东海洋大学水生动物医学专业一直非常重视学生的临床培养质量，在以往的临床实习教学中，主要采用教师教、学生学的传统教学方法，发现学生经常遇到下列问题：（1）进入养殖生产实践后，无法应用所学理论知识；（2）面对患病水生动物，手足无措；（3）在对水生动物的疾病诊断过程中，经常错失重要的诊断信息；（4）可以判断出水生动物的临床症状，但记不住疾病种类，难以做到准确甄别诊断，易造成漏诊或误诊；（5）即使被带教教师指出漏诊误诊，也难以理解问题究竟出在哪里。为了解决学生在临床实习中遇到的上述问题，教师需要改进教学方法，进一步提高教学效果，提升学生的临床培养质量。

如何提高临床实习的教学质量，如何高质量地培养学生的临床实践能力，是实习指导教师需高度重视且尽快解决的重要问题。临床路径（Clinical Pathway，CP）原指医院里的一组人员共同制定的针对某种疾病的监测、治疗、康复和护理的有严格顺序、有准确时间要求的诊疗计划[3]。CP 可为临床工作人员提供科学、规范、标准、完整的诊断与治疗方式。将CP 理念引入临床教学，即为CP 教学法[4]。基于病例的教学法（Case-Based Learning, CBL）是以临床典型病例分析为基础的实践教学方式，使学生将理论知识和临床应用相结合，对疾病的诊治有充分的认识和理解[5]。基于问题的学习（Problem-Based Learning, PBL）是以学生为中心的教学方法，以解答问题为驱动力，以问题为中心，学生分组学习和讨论等[6]。因此，本文考虑水生动物病害防控和诊疗需求，研究将上述三种教学方法融合和改进[3]，建立适用于水生动物医学临床实习的高效教学方法。

在广东海洋大学水生动物医学专业临床实习教学中，采用CP 教学法，同时结合CBL 教学法和PBL 教学法，创建了串联水生动物疾病诊断、治疗和预防的流程路径教学方式（简称“CCP”临床路径），并将其应用于临床实习，以达到高质量的临床实习教学效果[7-8]。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取广东海洋大学水生动物医学专业2018 级和2019 级两届学生共127 名，在其大三临床实习中（水生动物病害防控实习及专业综合实践和水产经济动物增养殖生产实习），针对水生动物诊疗，采用“CCP”临床路径教学方式，每届临床实习时间为14 周。将改革后的临床实习教学效果与往届传统教学方式的临床实习教学效果进行比较，并展开问卷调查。

1.2 方法

1.2.1 建立“CCP”临床路径带教模式和带教组

在临床实习基地的各家水产医院、药店或养殖场安排1～2 名学生进行实习，实习指导教师、店长、副店长、店员或场内技术人员组成“CCP”临床路径带教组，制定教学大纲、教学计划、教学目标等，并落实带教内容、考核评价等，实行店长或场长带教总负责制，并做好记录，实习期间指导教师在各实习基地监督指导实习计划的开展。

1.2.2 深入学习“CCP”临床路径

根据水生动物医学学科特点，本研究制定的“CCP”临床路径包括8 个小环节：现场宏观诊断→微观诊断→疑似病因→甄别检测→ 确诊→治疗方式→跟踪服务→制定预防措施。结合学生已学的理论知识，由实习指导教师向学生和实习基地带教组讲授“CCP”临床路径的内涵、涉及的知识点和各个环节的要素。同时，学生学会独立制定具体病例的“CCP”临床路径，并由此引出各个问题，如：实际养殖场中宏观诊断包括什么？微观诊断需要做什么？疑似的病因有哪些？如何进行甄别诊断？如何避免误诊和漏诊？

1.2.3 应用和实践“CCP”临床路径

学生跟随店长或场长去养殖场跑塘，进行现场宏观诊断并做好记录；然后进行微观诊断并记录，结合理论知识推测疑似病因；再对疑似病因逐一进行甄别检测，从而做到确诊和模拟开具处方等，并跟踪记录治疗情况；最后制定该病的预防措施。以时间为走向，详细撰写和记录“CCP”临床路径的实践运用情况，并制作微视频或微课等。

以草鱼出血病为例，临床实习操作和“CCP”临床路径实践如下：（1）现场宏观诊断。学生观察和记录养殖场整体情况、养殖设备情况、天气情况等，测定水质因子，询问养殖种类、发病史和用药史等。（2）微观诊断。学生取患病症状明显的草鱼，进行解剖和显微镜检查等，获得寄生虫寄生、病理变化等诊断信息，必要时制备组织病理切片。（3）推测疑似病因。学生结合上述所有诊断信息和可利用的养殖设备数据，分析草鱼可能患有的疾病。草鱼常见的疾病有30 余种，如车轮虫病、锚头鳋病、水霉病、烂鳃病、赤皮病、打印病、白头白尾病、草鱼出血病等。在所有已知的草鱼可能发生的疾病中，发生出血和类似症状的疾病有草鱼出血病、鲤春病毒血征、白头白嘴病、赤皮病、细菌性败血症、肠炎病、疥疮病等。（4）甄别检测。学生根据疑似病原采用不同的检测方法进行甄别检测，如对草鱼呼肠孤病毒、鲤春病毒等采用PCR（聚合酶链式反应）扩增进行检测，对荧光假单胞菌、嗜水气单胞菌、肠型点状气单胞菌等疑似病菌采用琼脂培养基和R-S 选择性培养基进行分离培养。（5）确诊。学生依据上述PCR 扩增结果和菌落生长情况确定真实病因，进而确诊疾病。（6）治疗。学生依据确诊结果，模拟开具处方，并把模拟处方交给店长查验。记录店长开具的治疗处方，明确治疗草鱼出血病的药物和预防继发性疾病的药物等。（7）跟踪服务。店长教授养殖人员正确使用治疗处方后，带教组定时随访，跟踪治疗，并记录治疗效果等。（8）制定预防措施。学生模拟制定草鱼疾病预防计划，并交给店长查验。店长根据养殖场综合实力，制定预防措施并要求养殖人员实施精准预防，加强检疫，避免和减少疾病的发生。

1.2.4 组内病例讨论和答疑

每天晚上，带教组教师就当天实习内容进行讨论、交流、总结等，同时对学生存在的疑问进行分析解答，并对第二天及此后实习内容和细节进行调整。疾病治疗结束后，学生自主总结和完善“CCP”临床路径，查缺补漏，深刻理解疾病的诊断、治疗和预防。带教组教师对学生“CCP”临床路径实践情况进行深度剖析，指出不足和不当之处，帮助学生进一步完善“CCP”临床路径，并规范化。店长掌控“CCP”临床路径主线，同时引导深度讨论，拓展实习生的发散思维。

1.2.5 撰写案例分析和建立案例库

某疾病治疗结束后，由学生撰写案例分析，并由店长和带教教师把控案例的撰写质量。在学习通班级内，共享疾病案例分析、微视频等，进行线上（不同学生实习地点不同）带教组间分享和讨论交流。带教教师引导班级学生在线上进行剖析和讨论[9]，紧扣“CCP”临床路径和学生提出的问题，逐步建立四维病原库和案例库[10]，引导学生进行比较分析，激发学生的临床思维和创新能力。

1.2.6 总结汇报和问卷调查

实习结束后，开展线下实习总结讨论会，每位学生都需进行总结汇报。同时，教师针对“CCP”临床路径教学模式及其实践情况，对学生进行问卷调查。

问卷内容主要包括：（1）“CCP”临床路径对临床实习和水生动物疾病诊疗等是否有帮助？（2）是否有必要继续加强对“CCP”临床路径的学习？（3）“CCP”临床路径在临床实习的应用中是否存在困难？（4）对“CCP”临床路径的运用有什么建议？

2 开展水生动物诊疗“CCP”临床路径教学的效果

2.1 “CCP”临床路径促进水生动物诊疗活动规范化

2022 年10 月1 日起施行的《执业兽医和乡村兽医管理办法》指出：“……规范动物诊疗活动……”。兽医是指为动物进行疾病诊断、治疗和预防的医生，负责水生动物类疾病预防与治疗的就是渔医。我国水产养殖世界排名第一，随着我国水产业的蓬勃发展，行业科技水平不断提高，对渔医的要求也在提高。实习期间采用“CCP”临床路径有助于学生开展规范化水生动物诊疗活动，避免或减少误诊漏诊，形成连贯系统的临床操作路径和临床思维；同时，有助于学生学习和了解《执业兽医和乡村兽医管理办法》，促使学生学习《中华人民共和国动物防疫法》《中华人民共和国渔业法》《实施动植物卫生检疫措施的协议》等，增强法律意识，按规依法行医。

2.2 “CCP”临床路径可使学生增强疾病预防意识，增强预防预警力度和精准度

水生动物疾病种类多、发生率高、死亡率高[11]。对水生动物疾病进行预防，是避免疾病发生、减少损失的重要措施[12]。长期的水生动物养殖生产实践表明，水生动物疾病预防至关重要。因此，水生动物医学的工作方针是“无病先防、有病早治；预防为主、防重于治”，在水生动物养殖过程中需做到全面预防疾病，尤其是对于具有一定爆发性的疾病。无论是何种疾病，等到发病后再采取干预措施，很难做到及时止损，而且很多疾病还没有特效药，会造成不同程度的损失。在水生动物养殖的各个环节做好预防措施，时刻保持预防疾病的意识，实时精准监测和预警等，及时了解病情，能够减少或避免疾病的发生。

“CCP”临床路径的最终目标是做好水生动物的疾病精准预防工作，根据不同养殖场条件采取科学合理的预防措施，尤其是随着现代化渔业建设和科技水平的提高，进一步将现代化智能设备应用于水生动物疾病预防预警中。做好水生动物疾病预防工作，不仅可以避免或减少疾病的发生、避免出现水生动物无法医治而造成重大损失，而且可降低养殖生产成本、减少药物使用，从而提高水产品质量和保护养殖环境。

将“CCP”临床路径应用于生产实践中，逐级全面做好疾病预防措施，达到科学精准预防的效果，树立疾病预防示范和推广标杆，有助于宣传水生动物疾病防控知识、增强水产从业人员预防疾病的意识，保证水产品质量安全，助力水产业健康绿色发展。

2.3 “CCP”临床路径可提高教学效果，提升学生业务能力

水生动物医学专业是培养水生动物医务人员的重要途径，良好的课程教学质量是培养专业人才的关键，水生动物医学学生必须有扎实的理论知识和丰富的临床实践经验。“CCP”临床路径可以明确教学目标，水生动物疾病诊疗教学主线清晰、重点突出，实习带教内容和流程规范，增强了水生动物疾病诊疗的系统性和科学性。以往采用传统方法实习，学生不知该做什么，更缺少主动思考，因此对实习的积极性和主动性不高。采用“CCP”临床路径开展实习，学生按照路径模块逐步探索，提高了学生的积极性和主动性，进而产生了良好的连锁效应，大大提高了实习教学效果。

对于采用“CCP”临床路径开展实习的两届学生，带教组给予的评价较高，实习成绩优良。针对127 名学生的调查问卷表明：有92.1%的学生认为“CCP”临床路径对学习水生动物病害学和疾病临床诊疗很有帮助；98.4%的学生在“CCP”临床路径实践中未遇到特别的困难，认为必须学习和掌握尽量多的专业知识；有96.9%的实习生希望继续加强对“CCP”临床路径的学习。

“CCP”临床路径不仅规范和明晰了水生动物的诊疗活动，而且可促使学生主动积极地学习专业课程和知识。“CCP”临床路径是一种综合的教学方法，囊括了水生动物医学专业30 余门专业课程知识，如水生动物病害学、水生动物病理学、渔药药理学、水生动物病原微生物学、水生动物寄生虫学、水生动物免疫学等。“CCP”临床路径的完美应用和实践，需要使用者掌握相关专业知识和技能。因此，利用“CCP”临床路径使学生明确了学习方向，能够主动学习掌握相关知识和技能，进而解决生产中的问题。

“CCP”临床路径将众多专业知识进行融合贯通，形成线性知识串，并进行应用、实践和创新。“CCP”临床路径不但使水生动物诊疗活动思路清晰，而且有利于开展水生动物比较医学研究[13]。在水生动物中，同一病原可以感染多种类水生动物。随着“CCP”临床路径诊疗活动的增加和累积，水生动物比较医学的相关数据会越来越多，有利于发现水生动物医学的新问题、新方法、新思路等，进一步提高渔医和相关人员的专业技术和技能。

2.4 “CCP”临床路径有助于培养学生的综合素养

临床实习涵盖实践能力、医德、专业理论知识积累、人际交往、社会发展等多方面的内容，也包括探索、创新、科研思维等。水生动物医学专业的学生不仅要储备丰富的理论知识，而且需要进行大量的生产实践，为成为一名优秀的专业人才夯实基础。“CCP”临床路径的实施是实践耕读教育的体现，“CCP”临床路径加强了理论知识与临床实践的融合，将第一课堂（课堂教学）的知识在第二课堂（生产劳动）进行应用和实践，同时在生产实践中巩固、提炼和升华第一课堂知识。“CCP”临床路径促使学生主动学习、发现问题、分析问题、解决问题，从而提高临床应用创新思维能力、科研思维能力和实践能力等。

“CCP”临床路径实施中还融合了劳动教育，学生要在养殖一线跑塘、测样、跟踪治疗等。“CCP”临床路径的实施也与践行思政教育融为一体，学生在养殖生产实习中，面对因水生动物患病而造成损失时，会深刻体会到医学工作者要为水产养殖发展做好服务；面对无法治愈的疾病时，会深刻认识到预防的重要性和科学性、规范科学安全用药的必要性、要不断进行创新和探索。此外，在“CCP”临床路径的应用实践中，带教人员、养殖人员、学生等需要不断沟通交流，可提高学生的团队协作能力、沟通表达交流能力和统筹协调能力等。因此，“CCP”临床路径应用于临床实习有助于提升学生的综合素养。综合素养强的水生动物医学工作者可为水生动物疾病诊疗工作的顺利开展提供有力支持[14]，“CCP”临床路径为水生动物医学人才队伍建设奠定了良好的基础。

2.5 “CCP”临床路径可推动水生动物医学发展

“CCP”临床路径规范了水生动物的诊疗和疾病管理，可为水生动物临床诊疗标准的建立奠定基础，也为水生动物医学工作者的业务能力和人才建设明确了“标准”，提高了水生动物疾病诊疗综合水平，逐步做到生态防控、对症科学减量用药、节省成本、提高经济效益、绿色持续发展等。

“CCP”临床路径使疾病的诊疗和管理更加规范化，有利于病例间的比较分析。不同水生动物疾病研究进展的推进、经验数据的积累以及病原和案例库的建设完善等，为水生动物比较医学的研究提供了支撑[13]，从而快速推动了水生动物医学的发展。而且，“CCP”临床路径带来的数据积累让水生动物医学工作者更容易发现问题点、创新点、研究点等，为水生动物医学发展带来新的动力。

“CCP”临床路径让水生动物医学更好地为现代化渔业保驾护航。随着科技发展和行业的融合，现代科技技术已融入水产业，不同现代科技技术可与“CCP”临床路径的不同环节进行融入，逐渐实现精准管理、精准监测和检测、精准投喂、精准用药、精准预警和预防等。

3 结语

水生动物医学临床实习的目的是引导学生将所学课程内容应用于养殖生产中，既要巩固学生的理论知识，又要培养学生的临床技能和综合素养。CP 教学法有助于学生掌握疾病的规范化诊疗活动，不偏离疾病诊疗活动主线[15]。CBL 教学法基于病例引导学生主动学习、主动思考，在诊疗活动中增强实习生解决问题的动力等[5]。PBL 教学法可以针对某种疾病，提出各种问题，激发学生对知识的渴求和对临床学习兴趣[15]。将CP、CBL 和PBL 三种教学法相结合并加以改进，形成适合水生动物医学临床实习的“CCP”临床路径带教模式，可提高临床实习的教学质量，全面提高学生的技能、综合素养，并为水生动物医学发展奠定基础。“CCP”临床路径在水生动物医学临床实习和水生动物病害学教学中，具有良好的应用效果和推广价值。