论罗尔斯的健康正义思想

张艳梅

(吉林大学 马克思主义学院,长春130012)

每个人的健康状态不可能是平等的。“五十年前,公平和正义与健康相关的观点被认为是可笑的,认为两者不相干。”[1]1971年罗尔斯发表《正义论》后,西方关于正义问题的探讨延伸到健康领域,开始了健康正义问题的研究。正义的概念很难把握,“‘正义’一词本身并不表达它的内容是什么。”[2]罗尔斯通过其正义原则给予健康正义以内容。罗尔斯为了其正义理论的简单和容易执行,其社会基本善的清单没有包括健康、医疗、医药。罗尔斯认为其正义原则订立契约的各方是在一生中正常的、活跃的和充分合作的公民。收入和财富用近似于整个基本社会善的指标评估公民的生活期望,健康不平等能够通过纠正收入财富不平等进行纠正。在这个意义上,罗尔斯认为实现了社会正义就实现了健康正义。罗尔斯不是对健康问题视而不见,而是通过解释社会基本善,纠正社会基本善的不平等实现健康正义。

一、健康作为社会基本善

罗尔斯的正义原则是其设想的“原初状态”的人们在“无知之幕”的条件下达成。在原初状态中“没有一个人知道他在社会中的地位——无论是阶级地位还是社会出身,也没有人知道他在先天的资质、能力、智力、体力等方面的运气,正义的原则是在一种“无知之幕”后被选择的。这可以保证任何人在原则的选择中都不会因自然的机遇或社会环境中的偶然因素得益或受害。”[3]通过“无知之幕”的设想,各方对自身及所处社会没有特定的知识,这样的状态下签订的契约是正义的,“无知之幕”下的人们会同意罗尔斯的正义原则。由于处于“无知之幕”,罗尔斯的正义原则是不包含健康问题的。

差别原则需要判断标准,为了这个判断标准,罗尔斯引入了基本善(primary goods)的概念。基本善在罗尔斯正义原则的论证中发挥着重要作用。“基本善是各种各样的社会条件和适于各种目的之手段,而对于让公民能够全面发展和充分运用他们的两个道德能力,以及去追求他们明确的善观念,这些社会条件和适合于各种目的之手段一般来说是必需的。”[4]91罗尔斯这个基本善包括“权利和自由、机会和权力、收入和财富。”[5]

在原初状态下,社会基本善不可能得到详细的界定。无论对基本权利和自由还是其他的基本善,原初状态的契约各方都没有做详细的规定。对基本善没有详细的解释和界定是没有办法指导人类的实践的。生病、受伤会影响到人的权利、自由和机会,在解释基本善时健康自然就会被考虑进去。在对人的基本权利和自由的一般形式和内容进行解释时,需要具体的信息,这些具体的信息一定包含健康问题。权利和自由是有待界定的概念,因此罗尔斯的基本善的指标具有灵活性。在处理差别原则时,两个正义原则也具有灵活性,基本善的指标的特征赋予两个正义原则以灵活性,在基本善的具体运用中可以加入具体的要素。从这个意义上,推论出罗尔斯认为健康可以包括在基本善的指标的解释里。

怎样满足公民的维持健康需要,以恢复身体的健康,在罗尔斯看来是在立法阶段而不是在原初状态阶段的任务。这一阶段两个正义原则的应用需要很多的信息,“如什么疾病在流行以及它们的严重程度,事故发生的频率及其原因,以及其他一些东西。”[4]283另外,收入和财富会影响到人们维持健康的能力。如果提高人们的财富收入水平,自然就会提高人们的健康水平。收入和财富的基本善不是仅按照个人的收入和私人财富来判定,还包括集体利益的判定。“作为公民,我们也是政府所提供的各种有利于个人的好处和服务的受益者,而这些好处和服务是我们在这样一些场合中有权利得到的。”[4]282公共健康涉及到集体利益,保护公共健康可以保护公共利益。社会需要提供清洁的空气和干净的水源等维持公共健康,这些都应该包括在基本善的后续解释之中。

基本善的指标是基于整个人生进行的判断。疾病、受伤会造成人的需要的差别。校正人与人之间由于个人无法负责的疾病和事故造成的差别是罗尔斯差别原则的应有之义。从这个意义上治疗疾病恢复健康应该包括在基本善的指标里,但是罗尔斯并没有将其包含其中,但落实基本善的指标应该包含健康。落实基本善的指标是这些善在一个完整人生过程中的期望指标,这些期望指标是同基本结构内相应社会地位联系在一起的。由于人们的社会地位不同,正义原则允许的不平等是有差别的。当疾病和灾难降临到个人身上,个人对基本善的指标的期望在患病前是相同的,患病后实际获得的善是存在差别的。从这个意义上说罗尔斯基本善的指标具有灵活性,可以在解释社会基本善时延伸到健康。

二、健康的道德意义在于维护机会平等

健康作为社会基本善衍生的指标,其道德意义在于提供平等的机会参与社会生活,成为社会合作中的一员。罗尔斯通过“原初状态”的人们订立的契约,达成两个正义原则的共识。“第一个原则每个人都对与所有人所拥有的最广泛平等的基本自由体系相容的类似自由体系都应有一种平等的权利。第二个原则社会和经济的不平等应这样安排,使它们:1．与正义的储蓄原则相一致的情况下,适合于最少受惠者的最大利益;2．依系于在机会公平平等的条件下职务和地位向所有人开放。”[6]302这两个正义原则都和健康有关,它们为维护健康提供了道德理由,为怎样维护健康需要提供了行动指南。

罗尔斯不是从帮助穷人的角度界定维护健康的道德意义。按照差别原则维持健康不是为了穷人挣更多的钱,维持健康被罗尔斯看作必要的手段,为公民提供公平平等的机会享有基本权利和自由,有能力进行社会合作。罗尔斯认为将公民视为正式的、完全的社会合作成员,这具有非常重大的意义。罗尔斯设想的原初状态的人处于“无知之幕”状态下,不存在健康问题。罗尔斯能够考虑健康问题,在于对社会合作的良好愿望。两个正义原则应用中要考虑满足公民的健康需要,目的是公民能够有机会成为社会合作的成员。失去了健康的公民,没有能力与他人进行社会合作,这些人需要维持健康,以便能够进行社会合作。

公民的能力是具有差别的,如果这些差别在正常范围内是不需要干预的。“这里重要的事情是使用了公民作为社会之终身合作成员的观念,这个观念能够使我们对最低必要能力以上的能力和天赋方面所存在的差别忽略不计。”[4]287罗尔斯主张进行社会合作的成员需要最低限度的必要的能力,基本的健康水平保证公民最低限度的参与社会生活的能力。如果公民因为健康状况很差,失去了参与社会合作的最低限度的能力,政府应该进行干预。

当由于疾病和事故使公民的能力降到最低限度以下,不能在社会生活中扮演必要的角色的时候,为了公民有平等的机会参与社会生活,要保证他们恢复基本能力,或者以适当的方式使公民的能力得到改善。社会应该在维持健康方面提供社会最低的保障。这个最低保障应该有限度,为了避免耗尽所有的资源,罗尔斯指出社会用于维持健康方面的支出要有上限,无论公共基金还是私人基金都必须支付到这个上限,这样才能保护最少受惠者的利益。公民有很多种社会需要,维持健康、教育、安全等都属于社会需要,儿童需要扶养和教育、国家需要部队维护安全、退休者需要养老金,这些都是非常重要的,都需要社会资源。社会不可能满足所有需要,满足了某种需要可能就不能满足其他种类的需要,在立法阶段必须平衡好公民各种需要的关系,合理地配置社会资源。

罗尔斯反对维护公民健康是为了弥补公民收入差距的观点。他认为如果按照差别原则进行健康资源的分配,会给人一种误解的印象,即当最不利者无法担负他们本来愿意负担的维持健康费用的时候,维护健康仅仅是为了弥补最不利者收入上的差距。罗尔斯认为提供维持健康照顾是满足自由平等公民的需要,保证他们成为社会合作的成员,不是为了弥补收入的不足。“这样的照顾被作为必要的一般手段,以能够支持公平的机会平等和利用我们的基本权利和自由,从而终身成为正式的、完全的社会合作成员。”[4]285

三、通过正义原则的应用纠正健康不平等

罗尔斯的“原初状态”的契约理论没有提到健康问题。一方面是因为维持健康对提高社会整体福利影响不大,另一方面维持健康资源的分配是在社会基本制度基础上的享有。罗尔斯用关注社会基本善的提高来实现健康正义,他也在正义的一般原则应用的范围内关注健康问题。如果通过加进基本社会善的指标解决维持健康问题,为了满足人们重要的需要,会产生非常长的社会基本善的清单。既然能增加基本善的清单,那么人们会将所有对我们重要的物品考虑进去。人们就会主张满足所有重要的基本需要,食物、衣服、住所和维持健康服务一样都对我们非常重要,这样做的结果是确认最少受惠者变得不重要了。仅仅关心穷人是不够的,饥饿、虚弱、无家可归和文盲也应该受到关心。所有问题都关注,结果会是不分主次,所有问题都不能得到解决,这正是罗尔斯所担心的。

按照差别原则,我们仅需要关注那些最不利的群体。假定社会成员能够得到相关的维持健康需要的信息,按照差别原则满足这些维持健康需要的费用达到某一个点就可以了,否则维护健康会耗费大量的社会资源。

第二个正义原则的第一部分被称为“差别原则”,即最大最小值原则。罗尔斯允许分配的不平等,只要有利于最少受惠者就允许这种不平等存在。按照这个逻辑,不利于最少受惠者时才应该纠正健康的不平等。第二个原则的第二部分是公平平等的机会原则,即不应该由于个人所无法负责的特性而被剥夺社会利益。这一原则的基本观点是,由于出身、社会地位、自然禀赋所造成的不平等是个人不应得的,社会应当纠正这一不平等,改善由于自然原因造成的那些处于不利地位的社会成员的不平等境遇。“没有一个人应得他在自然天赋中的地位,正如没有一个人应得他在社会中的初始地位一样。”[6]311罗尔斯认为上述个人无法负责的偶然因素决定人的命运是不公平的,从这个意义上说社会原因造成的健康不平等需要进行校正。

罗尔斯没有通过将残疾人、病人界定为最少受惠者,给这些人更多的社会资源。罗尔斯意识到,一旦确定严重残疾人或病人而不是穷人作为最少受惠者,满足这些人的需求将成为无底洞,这种纠正健康不平等的努力是非正义的。将穷人设定为最少受惠者不但容易识别,而且还能够避免无底洞问题,这样不会出现针对残疾人、病人等过度的资源再分配问题。

罗尔斯试图从社会分配制度上解决健康问题。罗尔斯没有将是否享有医疗服务作为健康的决定因素,他认为社会地位和经济收入是影响健康的根本因素。最少受惠者是最需要社会救助的人,如果把最少受惠者定义为经济收入低的人,就会避免问题复杂化。罗尔斯认为如果社会地位和经济收入不平等得到纠正,健康不平等就会得到纠正,为此罗尔斯将最少受惠者界定为穷人。

根据罗尔斯的两个正义原则,为了成为合格的公民,在维持健康照顾方面我们应该做到以下两点: 第一,对不同种类健康需要的迫切性进行评估。用公平的机会平等原则来区别哪些健康需要是迫切的。例如整容手术不涉及到生命的安危肯定不具有紧迫性,对平等机会没有太大影响。第二,对维持健康和其他社会需要的迫切性进行比较。按照维持我们成为社会正式成员的能力做出优先安排的决定,能力低于最低必要能力以下的优先享有资源。为了维持健康的财政支出与两个正义原则涵盖的其他社会需要的支出的平衡,需要将满足维持健康需要的强度与恢复社会正式成员的能力联系起来提供一个指导方针。

按照罗尔斯正义理论的逻辑是能给出一个解释健康正义问题的框架的,我们可以从罗尔斯的理论里为满足健康需求找到合理的解释。在罗尔斯看来,只要财富和收入的分配是公平的,人们的健康不平等自然就能够得到纠正。罗尔斯这一观点证明了马克思的论断,社会经济制度对健康具有决定作用,只有改变社会阶层之间的不平等才能纠正健康不平等。罗尔斯的愿望是好的,但是资本主义制度无法从根本上改变社会阶层之间的差距,只有社会主义才能真正纠正健康不平等。在这一点上,罗尔斯的健康正义思想证明了社会主义制度的合理性。

罗尔斯健康正义思想有值得商榷的地方。他依靠收入和财富分配纠正健康不平等的这种想法过于乐观。健康需求是有差异的,有的健康需要如果得不到满足会危及生命,而有时满足这些健康需要的费用巨大,个人无法承担。如果社会不进行干预就会导致悲剧性的后果,使得能救治的生命失去了生存的机会。

差别原则允许社会不平等的存在,只要这种不平等有利于最少受惠者,将差别原则用于纠正健康不平等,就意味着医疗资源享有的不平等只有在有利于最少受惠者的健康时才允许存在。差别原则“违背了罗尔斯正义观的核心承诺,因为它很明显没有平等地尊重不同参与者的生命和健康,并因此贬损了这样一些人的自尊,这些人拥有较少的机会和希望去获得平等公民身份的共享的公共概念。”[7]那些穷人的自尊受到了伤害,以损害人们自尊的方式纠正健康不平等违背了正义原则,罗尔斯理论存在内在不一致。

罗尔斯希望通过收入和财富按照差别原则进行分配,有利于最少受惠者的最大利益,纠正健康的不平等。由于健康相对于收入和财富来说意义是不一样的,对人们的影响也不一样,不能仅靠纠正收入和财富的分配纠正健康不平等。人的生命是宝贵的,健康具有特殊的意义。我们不应该仅靠差别原则纠正健康不平等,还应该按照公平平等机会的要求对健康资源的享有进行必要的限制。