颈椎间盘突出症不同手术方式疗效及对颈椎曲度、邻近节段退变、安全性影响

文亮，李涛，钱增杰，张长虹，陈庚

颈椎间盘突出症(cervical disc herniation，CDH)是中老年群体多发疾病，近年来CDH在年轻人中的发生率逐渐增加，尽早给予有效治疗缓解肩颈疼痛、麻木等临床症状，对改善患者生活质量及工作具有重要意义[1-2]。CDH的治疗方式包括保守治疗和外科手术治疗，对于规范保守治疗无效或神经系统症状明显者，可选择手术治疗。颈椎前路椎间盘切除融合术(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)被认为是CDH外科治疗的金标准，可安全、有效解除颈髓和颈神经根受压状态，从而缓解患者临床症状[3]。目前ACDF多采用传统融合器钢板内固定，但易导致吞咽困难等并发症[4]。新近研究指出，ACDF术中采用零切迹椎间融合器(Zero-P)能避免术后吞咽困难及邻近节段退变[5-6]。本研究拟对比CDH患者行ACDF采用Zero-P与传统融合器钢板内固定的疗效、安全性及对颈椎曲度、邻近节段退变的影响，旨在进一步验证2种方法的疗效，为临床合理选择手术方式提供参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年6月—2022年6月江苏省宿迁市钟吾医院脊柱外科收治单节段CDH患者60例，随机数字表法分为A组和B组，各30例。2组临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准[(2019)伦审第(147)号]，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

表1 A组与B组颈椎间盘突出症患者临床资料比较

1.2 病例选择标准 (1)纳入标准：①经肌电图、MR等检查诊断为CDH；②单节段病变；③保守治疗无效；④美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级[7]。(2)排除标准：①术后复发者；②伴有腰椎间盘突出、感染性疾病或类风湿关节炎等其他可能影响本研究指标水平者。

1.3 手术方法 2组均行ACDF，患者取仰卧位，全身麻醉，充分显露颈部，于颈前右侧做4 cm左右横切口，标准Smith-Robinson入路，显露椎体、颈椎间盘前缘，C臂机(德国西门子公司)透视确定病变节段，利用撑开器将椎体撑开，随后将病椎前部纤维环切除，并取出退变的髓核，刮除终板软骨，将椎管内椎间盘组织、增生后纵韧带、椎体后缘骨赘咬除，冲洗术区，受压脊髓恢复正常形态后将椎体前缘骨赘咬除。A组采用Zero-P内固定，选择大小合适的Zero-P，填压碎骨后置入椎间隙，将椎体撑开钉取出，钉孔采用骨蜡封闭，导向器辅助下拧入2枚螺钉锁定。B组采用传统融合器钢板内固定，选择大小合适的聚醚醚酮材质椎间融合器，填压碎骨后置入椎间隙，将椎体撑开钉取出，钉孔采用骨蜡封闭，行颈前路钢板固定。确认无误后留置负压引流管，常规缝合、包扎切口。

1.4 观察指标与方法

1.4.1 围手术期情况：记录患者围手术期情况，包括手术时间、术中出血量、透视次数、住院时间等。

1.4.2 C2～7颈椎曲度、Cobb角检测：于术前及术后3个月、6个月时，以X线机(北京岛津医疗器械有限公司，型号MobileDaRt MX8)摄取患者正侧位、过伸过屈位相片并测量C2～7颈椎曲度、Cobb角。

1.4.3 颈椎功能、疼痛程度检测：于术前及术后3个月、6个月观察颈椎功能、疼痛程度。采用日本骨科学会评分(JOA)评估颈椎功能，包括主观症状(9分)、临床体征(6分)、日常活动限制情况(14分)，总分0～29分，得分越高功能越好[8]。采用数字等级量表(NRS)评估疼痛程度，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛，总分0～10分，得分越低疼痛越轻[9]。

1.4.4 并发症发生率：统计患者吞咽困难、邻近节段退变等并发症发生情况。

1.5 手术疗效评价标准 术后6个月参照文献[10]评估疗效，分为优、良、可、差4个等级。优：疼痛、麻木等症状完全消失，神经功能损害明显改善；良：有轻微症状残留，神经功能损害明显改善；可：症状减轻，神经功能损害有改善；差：症状未改善甚至恶化。优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 2组手术疗效比较 术后6个月A组手术优良率为96.67%，高于B组的90.00%，但2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 A组与B组颈椎间盘突出患者手术疗效比较 [例(%)]

2.2 2组手术情况比较 A组手术时间、透视次数、住院时间均少于B组(P<0.01)，而2组术中出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 A组与B组颈椎间盘突出患者手术情况比较

2.3 2组手术前后C2～7颈椎曲度、Cobb角比较 2组患者术后3个月、6个月C2～7颈椎曲度、Cobb角均较术前增大(P<0.01)；与术后3个月比较，2组术后6个月C2～7颈椎曲度、Cobb角减小，但差异无统计学意义(P>0.05)；2组术前及术后3个月、6个月C2～7颈椎曲度、Cobb角比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 A组与B组颈椎间盘突出患者手术前后C2～7颈椎曲度、Cobb角比较

2.4 2组手术前后颈椎功能、疼痛程度比较 术后3个月、6个月，2组患者JOA评分均较术前升高，NRS评分均较术前降低(P<0.01)；与术后3个月比较，2组术后6个月JOA评分升高，NRS评分降低(P<0.05)；2组术前及术后3个月、6个月JOA、NRS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 A组与B组颈椎间盘突出患者手术前后颈椎功能、疼痛程度比较分)

2.5 2组并发症比较 A组发生邻近节段退变2例(6.67%，2/30)；B组发生吞咽困难4例，邻近节段退变4例，并发症总发生率为26.67%(8/30)；A组并发症发生率低于B组(χ2=4.320，P=0.038)。

3 讨 论

CDH是临床常见脊柱疾病，由颈椎间盘退行性改变或突然的过度活动导致颈髓和颈神经根受压引起，严重影响患者日常生活及工作[11]。目前临床多采用ACDF治疗CDH，但单纯ACDF术后易发生植骨块松动、滑脱、沉降等，致使颈椎曲度、椎间高度丢失[12]。

研究显示，ACDF术中采用融合器钢板内固定能增强术后颈椎稳定性，同时能提高植骨融合率，避免植骨块松动、滑脱、沉降，有助于保护术后颈椎曲度和椎间高度[13]。Zero-P是近年来新兴的固定系统，能有效提高ACDF术后颈椎稳定性及植骨融合率[14]。本研究结果显示，单节段CDH患者在ACDF中采用Zero-P和传统融合器钢板内固定均能有效减轻患者临床症状，获得可靠颈椎稳定性，但Zero-P在缩短手术时间、减少术中透视次数、促进患者术后康复出院方面具有明显优势。原因考虑为Zero-P术中仅需显露椎间隙，无需显露上下椎体，不用进行骨赘打磨，且Zero-P在固定时准确率较高，在缩短手术时间的同时有助于减轻软组织损伤，缩短术后恢复时间[15]。但余彬等[16]研究显示，Zero-P在出血量方面优于传统融合器钢板内固定，对住院时间无明显改善作用，与本研究结果存在一定差异，这可能与患者病情、手术医生熟练程度不同有关。杨俊松等[17]研究结果也显示，Zero-P与传统融合器钢板内固定的术中出血量无明显差异，支持本研究结果。本研究还发现，ACDF中采用Zero-P或传统融合器钢板内固定在改善单节段CDH患者颈椎解剖结构及功能、减轻临床症状方面的效果相当，均具有较高有效性及可行性。但Zero-P能明显降低术后并发症发生率，安全性更高。分析其原因在于，融合器钢板导致椎前软组织厚度明显增加，从而引发吞咽困难，且术中需要广泛剥离、灼烧椎体前方软组织，固定螺钉会干扰邻近椎间隙，易造成邻近节段退变。而Zero-P置入椎间隙内，可避免融合器钢板的上述缺陷，降低邻近节段退变发生风险。

综上，ACDF中采用Zero-P或传统融合器钢板内固定单节段CDH，均能明显改善患者颈椎解剖结构及功能，减轻疼痛程度，手术疗效相近，但Zero-P能缩短手术时间、促进术后康复，且能减少并发症，临床应用价值更高。但本研究仍存在一定不足，如未进行长期随访，Zero-P的远期疗效尚未明确，未来工作中仍需进一步探讨。

利益冲突：所有作者声明无利益冲突

作者贡献声明

文亮：设计研究方案，实施研究过程，论文撰写；钱增杰：提出研究思路，分析试验数据，论文审核;陈庚：实施研究过程，资料搜集整理;张长虹：进行统计学分析;李涛：课题设计，论文撰写