甲状腺癌病人自我报告结局的研究进展

陈娇龙，陆天雅，郑绪才

甲状腺癌的发病率在全球范围内逐年提高，2020年美国甲状腺癌在所有女性癌症发病中高居第4位，约占4%[1]。根据美国癌症协会对中国相关数据的统计预测:2022年，甲状腺癌高居中国新发癌症病例第7位，在女性癌症新发病例中高居第4位，约占7.8%[2]。手术是甲状腺癌的主要治疗方法，高达95%的病人术后需全程内分泌治疗，复发风险中危及高危的病人还推荐131I治疗，而高达30%的病人会出现癌症复发和转移[3-4]，这给病人带来生理、心理、经济等多重压力。医护人员在甲状腺癌术后疾病管理时主要关注病人客观指标，包括超声检查、实验室检查、全身碘扫描等情况[5]，但随着新型医学模式推进，术后病人自我报告结局已成为研究者关注的重点。病人自我报告结局(patient-reported outcomes,PROs)是病人对自身健康状况的评估报告，属于病人对疾病主观体验，无需临床医生或其他人解释[6]。PROs作为客观指标，能帮助医护人员全面了解病人症状功能、心理感受及生活质量，促进病人参与临床决策、提升病人就医体验[7-8]。本研究旨在通过总结甲状腺癌PROs的临床研究进展，为我国后续探索开发甲状腺癌特异性PROs工具及开展相关研究提供参考和借鉴。

1 甲状腺癌PROs的概述

90%的甲状腺癌病人经规范化治疗后总体预后较好[5]，但在康复阶段受到生理、心理、经济、婚姻状况、癌症复发转移、医疗付费方式等问题的影响，病人个体化规范随访和疾病管理将提高其生活质量[9-10]。甲状腺癌PROs通过病人主观感受提供真实可靠的客观数据，能帮助医护人员结合客观指标准确全面地评估病人治疗效果，其测量价值越来越受到医疗团队的认可和重视[11-12]。自2009年起，不断有国外学者编制甲状腺癌特异性的PROs评估量表[13]，但国内尚处于起步阶段。目前甲状腺癌病人常用的PROs评估工具主要涉及生活质量、心理社会、术后瘢痕与服药方面。

2 甲状腺癌PROs评估工具及临床应用

2.1 生活质量方面自我报告结局评估工具及临床应用 目前国内外甲状腺癌常用的生活质量方面PROs评估工具主要包括普适性量表[简明健康调查问卷(SF-36)、癌症生活质量量表(EROTCQLQ-C30)、一般生活质量量表(GQOLI-74)、华盛顿大学生活质量量表(UW-QOL)、头颈部癌症特定生活质量问卷(EROTCQLQ-H&N43)、头颈部癌症模块(FACT-HN)、病人报告结局测量信息系统(PROMIS)等]、特异性量表[安德森症状评估量表-甲状腺癌模块(MDASI-THY)、甲状腺癌特异性生活质量量表(THYCA-QoL)、甲状腺癌计算机化自适应测试(ThyCAT)等]。由于普适性量表在生活质量方面未考虑到不同癌症病人患病后的不同症状，难以充分体现甲状腺癌病人特异性的生活质量，此处将重点介绍特异性甲状腺癌生活质量方面PROs评估工具。

2.1.1 安德森症状评估量表-甲状腺癌模块(M.D.Anderson Symptom Inventory-Thyroid Cancer Module,MDASI-THY) 安德森症状评估量表于2000年由Cleeland等[14]在安德森癌症中心研发，主要用于评估癌症及其治疗引起的相关症状自评量表。该量表分为2个维度，第1个维度评估疼痛、食欲、睡眠紊乱、情绪困扰等13项癌症常见核心症状，第2个维度评估13项核心症状对一般活动、步行、工作、兴趣爱好等6项日常生活的干扰程度。为了充分体现安德森症状评估量表对甲状腺癌的特异性，2009年Gning等[13]在安德森症状量表基础上增加了甲状腺癌特异性症状模块即MDASI-THY，此量表增加的第3维度包括声音嘶哑、冷热感觉异常、心率加速、吞咽困难、便秘或腹泻6个项目。采用0～10级评分法，总分越高代表症状困扰越严重、生活质量越低。Gning等[13]采用MDASI-THY进行横断面调查，各维度Cronbach′s α系数为0.76～0.92，证实MDASI-THY信效度良好，适合甲状腺癌病人。Dadu等[15]使用MDASI-THY评估了甲状腺髓样癌腹泻病人使用铝硅酸钙止泻剂后的生活质量，证实铝硅酸钙止泻剂是治疗甲状腺髓样癌相关腹泻的有效策略。但目前MDASI-THY研究应用相对较少，有待临床进一步验证。

2.1.2 甲状腺癌特异性生活质量量表(Thyroid Cancer Specific Quality of Life,THYCA-QoL) THYCA-QoL于2013年由Husson等[16]基于欧洲癌症研究与治疗组织量表编制指南体现对甲状腺癌病人灵敏性编制的，主要用于甲状腺癌病人的全面评估。THYCA-QoL包括神经肌肉(3个条目)、声音(2个条目)、注意力(2个条目)、交感神经(2个条目)、喉咙和/或口腔(3个条目)、心理(4个条目)、感觉(2个条目)7个症状维度和瘢痕、寒冷、刺痛、体重增加、头痛、焦虑6个单一条目，共24个条目，采用1～4级评分法，总分越高说明病人不适主诉越多、生活质量越差。2019年刘洁等[17]对THYCA-QoL进行汉化，跨文化调试后中文版THYCA-QoL各维度Cronbach′s α系数均>0.800，信效度良好。THYCA-QoL是科学、客观、严谨的甲状腺癌病人特异性生活质量量表，目前已广泛应用于甲状腺癌病人。Nakamura等[18]基于347例甲状腺癌病人的横断面研究显示，从生活质量和心理学的角度出发，积极随访监测相对于立即手术是低风险甲状腺微小乳头状癌病人更合理的选择。Xue等[19]使用THYCA-QoL客观证明了锁骨上入路手术方式较传统颈中入路在单侧甲状腺微小乳头状癌手术中更有效、安全，优势明显。

2.1.3 甲状腺癌计算机化自适应性测试(Thyroid Cancer Computerized Adaptive Tests,ThyCAT) ThyCAT于2018年由Aschebrook-Kilfoy等[20]利用计算机使用双因子模型、多维项目反应理论模型基于北美甲状腺癌幸存者研究组织(The North American Thyroid Cancer Survivorship Study,NATCSS)的调查研究项目设计，包含身体(29个项目)、心理(13个项目)、社会(14个项目)、精神(2个项目)4个维度，共58个项目。在智能手机广泛使用的当代，ThyCAT将是一种有效廉价、易于管理、快速便携的评估工具，通过甲状腺癌病人自我测试，医生可以在短时间(小于2 min)内识别出生活质量存在问题的病人，但在参与研究的1 077例甲状腺癌病人中主要是白人和年轻人。因此，建议突破样本选择偏倚的问题，可进行多中心研究，丰富研究人群，继续测试ThyCAT量表的信效度，但此量表受依托信息化建设，对于没有能力操作智能手机的病人使用方面受到一定的限制。

2.2 心理社会方面自我报告结局评估工具及临床应用 目前国内外甲状腺癌病人心理社会方面PROs评估工具都是普适性量表，尚未开发特异性量表。因此，对甲状腺癌病人常用的心理社会方面PROs评估工具包括状态特质焦虑量表、症状自评量表、医院焦虑抑郁量表进行重点介绍。

2.2.1 状态特质焦虑量表(State-Trait Anxiety Inventory,STAI) STAI于1979年由Spielberger等编制，用于评估人们平时的情绪体验，该量表由状态焦虑量表、特质焦虑量表2种评价不同焦虑类型的子量表组成，共40个条目[21]。1987年引进该量表到我国，经检验，2个子量表均有较高的信效度。状态焦虑量表包含10个负性情绪条目和10个正性情绪条目，共20个条目，主要用于评估短暂的恐惧、忧虑等不愉快的情绪体验，反映状态焦虑的程度，每个条目含4个选项(从来没有、有些时候、中等程度、非常明显)；特质焦虑量表包含11个负性情绪条目和9个正性情绪条目，共20个条目，主要用于评估相对稳定的焦虑等人格特质，反映特质焦虑的程度，每个条目含4个选项(几乎没有、有些时候、经常如此、几乎总是如此)。条目评分为4级评分，共有19项条目采用反序计分，子量表的累加得分为20～80分，总分越高病人焦虑水平越高。STAI用于病人自评简便易行，不仅能评估到情绪方面的心理状态又能评估到人格中的情绪特质，在医学、体育等领域广泛应用，适合评估甲状腺癌病人术后的心理状态。Yang等[22]一项纳入349例甲状腺乳头状癌病人的横断面研究提示术前未行甲状腺细针穿刺细胞学检查的病人在术后等待病理结果时，状态焦虑水平明显高于正常水平，与术前行甲状腺细针穿刺细胞学检查的病人比较差异有统计学意义，这项结果有助于临床医护人员针对性地为病人提供心理支持。

2.2.2 症状自评量表(Symptom Checklist 90,SCL-90) SCL-90量表于1973年由Derogatis等编制，用于评估当前一段时间的心理症状。SCL-90量表包括9个维度，共90个项目。1984年，首次对SCL-90量表进行汉化，经跨文化调试，国内SCL-90量表具体分为躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性等9个症状因子和1个其他因子，用于评估16岁以上的人群1周内的心理状态[23]。采用5级评分制，从1～5计分，分别对应的选项是“没有、很轻、中度、偏重、严重”；主要有总症状指数分、阳性症状总数、阳性症状指标3个总体指标，量表多个维度评分较高时应加强心理管理。经检验，SCL-90量表的整体信度较高，不同维度的Cronbach′s α系数在0.857～0.940，最高的是抑郁维度，最低的是其他维度，是目前国内研究心理健康应用最多的一种自评量表，能够通过甲状腺癌病人自评了解其心理状态。Qu等[24]采用SCL-90评估了甲状腺癌根治术病人术后的心理状态，结果基于营养支持的快速康复组病人SCL-90总分明显低于常规组，证实了此干预方法有效缓解了病人的负性情绪，值得推广。

2.2.3 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS) HADS于1983年由Zigmond等[25]编制，用于评估综合医院住院病人焦虑和抑郁水平。HADS包括焦虑量表(HADS-A)和抑郁量表(HADS-D)2个子量表，均含7个条目，共14个条目。1993年，叶维菲等将其翻译为中文版本，中文版HADS每个条目计分为0～3分，焦虑和抑郁2个子量表总得分均为0～21分，总分0～7分属无症状，8～10分属症状可疑，11～21分属肯定存在症状。HADS简单易行，经检验，HADS总体、HADS-A及HADS-D的Cronbach′s α系数分别为 0.879,0.806,0.806。Javaloyes等[26]设计了一项非随机对照研究，采用医院焦虑抑郁量表进行焦虑和抑郁两个变量的评估，研究表明基于咨询的心理肿瘤干预能减少甲状腺癌病人治疗相关的焦虑和抑郁水平。但该问卷在临床应用时需排除有躯体症状的病人，在老年病人使用中也有待进一步探索验证。

2.3 术后瘢痕与服药方面自我报告结局评估工具及临床应用 甲状腺癌病人术后瘢痕与服药管理是改善病人疾病认知与预后的重要环节，PROs能帮助医护人员制订个体化方案，通过积极的疾病认知，提高病人治疗依从性。目前国内外甲状腺癌病人术后瘢痕与服药方面仅采用普适性PROs评估工具，如病人与观察者瘢痕评估量表、Morisky用药依从性量表等。

2.3.1 病人与观察者瘢痕评估量表(Patient and Observer Scar Assessment Scale,POSAS) POSAS于2004年由Draaijers等[27]编制，主要用于创伤修复过程中的瘢痕评估。POSAS包含病人量表、观察者量表两个子量表，共11个条目。中文版POSAS病人量表含瘢痕瘙痒、厚度等6个条目，观察者量表含瘢痕血管分布、表面粗糙程度等5个条目。每个条目计分1～10分，病人疼痛、瘙痒条目，1分表示完全没有，其他条目1分表示正常，10分表示最严重程度。该量表首次在瘢痕评估时加入病人自评条目，将病人和观察者观点进行整合，有良好的内部相容性和观察者间信度[28]，是目前应用最广泛、可靠且具有可行性的量表。Li等[29]采用POSAS于甲状腺癌病人术后12个月评价了经腋窝腔镜甲状腺手术和传统开放手术2种不同术式的术后瘢痕情况，结果显示经腋窝腔镜甲状腺手术能提供更好的美容效果。但POSAS中主观判断权重占比大，建议在临床实践中增加客观指标进行量表改进，以满足病人不同类型瘢痕的精细化评估和长期随访需求。

2.3.2 Morisky用药依从性量表(Morisky Medication Adherence Scale,MMAS) MMAS于1986年由Morisky等[30]编制，含4个条目(MMAS-4)，主要用于评估高血压病人服药依从性。2000年戴俊明等将MMAS-4翻译成中文版，2008年Morisky等将量表4个条目改为8个条目(MMAS-8)，2018年翁艳君等将MMAS-8翻译成中文版。中文版MMAS-8条目1～7的备选答案为“是”“否”，第5个条目为反向计分，其他6题答“是”计 0 分，答“否”计 1 分；条目8含5个备选项(从来不、偶尔、有时、经常、所有时间)，分别计1.00分、0.75分、0.50分、0.25分、0 分，量表总得分越高病人的服药依从性越好。经检验，中文版MMAS-8 Cronbach′s α系数为0.776，具有较高的信效度。目前，Morisky用药依从性量表已被研究者翻译成各种语言并广泛应用于糖尿病等其他疾病领域，适用于评价甲状腺癌病人术后服药的依从性。Yavuz等[31]在土耳其进行一项多中心横断面研究，纳入研究的甲状腺癌病人至少已随访1年，采用Morisky用药依从性量表评估病人服药依从性，结果显示50.1%的病人对口服左旋甲状腺素片有良好的依从性，提示医护人员需通过相关策略进一步加强甲状腺癌病人用药管理。

3 展望

PROs在甲状腺癌病人术后管理中的作用日益凸显，结合客观指标医护人员能更加准确全面地监测病人病情、制定临床策略。目前，国内使用的甲状腺癌PROs评估工具多由国外开发，临床应用时需重点关注量表的侧重点和文化适应性。而在心理社会、术后瘢痕与服药治疗等方面缺乏甲状腺癌病人特异性量表，期待未来更多的学者依据量表开发标准设计科学、灵敏的甲状腺癌特异性PROs评估工具，同时借助数据资源和平台，建立临床优势研究，帮助甲状腺癌病人获得最佳临床结局。