临终病人压力性损伤护理的研究进展

2023-02-24刘美连邰明霞王晶晶

全科护理 2023年2期

刘美连，杨秋，邰明霞，林瑶，王晶晶

临终病人是指目前医疗条件下没有治愈希望，预计在6个月内死亡的病人，包括恶性肿瘤、严重脑卒中、极度衰老伴多种慢性疾病、严重心肺疾病、多器官功能衰竭和其他处于濒死状态者。随着我国社会经济的发展，人们在追求健康生活的同时越加关注如何无痛苦、平静、安详地走完人生，这意味着医护人员需提高临终护理质量，以满足群众需求。压力性损伤(pressure injury,PI)作为全世界常见的健康问题之一，是压力或压力联合剪切力长期或较强结合的结果，是位于身体骨隆突处、医疗器械或其他器械下皮肤和/或软组织的部分损伤，表现为完整性皮肤溃疡或开放性皮肤溃疡，还可能伴有疼痛感，并且PI病情发展迅速、治疗周期长，给国家、社会、医疗机构及家庭带来巨大的经济负担。2016 年《“健康中国 2030”规划纲要》明确提出要优先若干领域强化实施干预，全方位实现从胎儿至生命终点的健康服务和保障[1]。在临终阶段治愈病人和延长生命已不再是治疗的关键目的，控制症状、缓解疼痛、提高生活质量的安宁疗护才是病人真实需求。为此，本综述以“临终/生命末期”“压力性损伤/压疮”“安宁疗护”为中文关键词，以“end-of-life patients ”“pressure ulcer/pressure injury”“hospice care”为英文关键词，检索中国知网、PubMed、中国生物医学文献数据库、万方数据库、Web of Science 数据库、EMbase中有关临终病人压力性损伤护理文献，检索时限自建库至2022年8月，旨在综述临终病人压力性损伤护理的研究进展，以期为护理人员提高临终病人生命质量提供参考。

1 临终病人压力性损伤的发生率

Li等[2]分析了全球2 579 049例病人的PI流行性和发病率，其中1 366 848例病人中合并PI的总患病率为12.8%，合并医院获得性压力损伤的病人占8.4%；在132 530例病人中提示最常发生PI的阶段是Ⅰ期(43.5%)和Ⅱ期(28.0%)，最易发生的身体部位是尾骶部、脚后跟和臀部。我国重症监护室(ICU)病人PI发生率为18.76%[3]，在院病人PI的患病率是1.579%，其中医院获得性PI发生率为0.628%[4]。临终病人发生PI不仅会严重影响生活质量，当出现感染或败血症时其病死率可达50%以上。

2 临终病人压力性损伤的分期和诱因

2.1 压力性损伤的分期根据2019版《压疮预防和治疗:临床实践指南》[5]对病人PI程度进行划分，可分为Ⅰ～Ⅳ期，其中Ⅰ期为皮肤表面有红斑；Ⅱ期为浅表性溃疡并累及真皮层；Ⅲ期为皮下组织坏死或溃疡；Ⅳ期为深部组织的破坏，可达骨骼、深达肌层。

2.2 内在因素

2.2.1 年龄因素年龄是公认的压力性损伤危险因素。数据显示，预计到 2050年我国有超过4亿的老年人，占总人口30%以上，80%的临终病人为60岁以上的老年人[6]。Carlsson等[7]在瑞典姑息治疗登记册中60 319例临终病人的回顾性分析表明年龄增长是PI的诱发因素。随着与衰老相关因素出现，如身体器官老化、极度消瘦、皮肤弹性和局部血液循环差等，身体局部受压后恢复血流供应能力降低，影响组织氧合和灌注[8]，易引起PI的发生。

2.2.2 营养状况有文献报道，营养摄入不足是PI发生和难以愈合的危险因素[9]。大多临终病人由于疾病因素存在不同程度的营养不良，包括出现恶病质征象。有研究对巴西死亡病人伤口横断面调查显示，52.4%的PI病人存在营养不良，并且营养不良越严重，损伤严重程度越高[10]。此外，低蛋白血症可导致皮肤水肿，降低抵抗力，从而增加承重部位的压力，易诱发或加重PI。

2.2.3 活动障碍翻身活动是所有循证压力性损伤预防的基本护理要素，不活动被认为是发生PI的必要因素。临终病人常由于疼痛不适、翻身受限、不愿活动、血流动力学不稳定等因素保持同一卧位，增加了PI风险。针对这类病人，美国压疮委员会(NPUAP)指南提倡活动受限病人可以用小的翻身和微侧身作为PI预防策略。

2.2.4 基础疾病因素糖尿病和心血管疾病是两种常见的慢性病，是导致残疾和死亡的主要因素。糖尿病引起的灌注变化和神经病变会影响皮肤的敏感性和耐受性。两者可加剧临终病人受损组织的氧合和灌注情况[11]。此外，在临终病人低血压和休克状态下，外周血液循环分流会影响其他不足的灌注，如骶骨、坐骨和脚后跟等部位，降低了皮肤对压力的耐受性，提高了PI发生风险。

2.3 外在因素

2.3.1 垂直压力、剪切力、摩擦力局部组织持续性垂直压力>正常毛细血管的承受范围时易发生压力性损伤[12]，尤其是骨隆突处。剪切力是由摩擦力与垂直压力合成后施加在物体上平行反方向的作用力。当临终病人在静卧或移动时，皮肤可受到垂直压力、剪切力、摩擦力影响，易损害皮肤角质层和影响血液灌注。

2.3.2 环境潮湿潮湿的环境也是临终病人压力性损伤的一个因素。临终病人因身体虚弱、意识不清、活动障碍，可能存在大小便失禁的现象，若未及时或充分清理皮肤，长时间接触尿液、粪便、汗液、分泌物，会使皮肤过度潮湿、软化表层皮肤，引起失禁性皮炎，造成皮肤破溃。

2.3.3 住院时间压力性损伤易发生早期，住院时间越长，意味着临终病人经历的疾病越严重[13]，需要更复杂的护理来稳定他们的病情，这与临终病人血流动力学不稳定和病情严重有关。在此期间所有护理人员都需要提高对PI风险增加的认知[14]。有调查研究显示，易发生早期PI的时间为3～14 d，大部分PI发生在ICU入院的前10 d[15-16]。

2.3.4 机械通气机械通气作为一种治疗方式，用于改善呼吸衰竭病人的气体交换和组织氧合/灌注。长期通过机械辅助通气的临终病人是PI的高危人群[17-18]。有关研究指出机械通气期间为降低呼吸机相关性肺炎发生率，会抬高病人床头，产生的剪切力也增加了PI风险[19]。

3 临终病人压力性损伤的评估量表

3.1 Braden量表[20]该量表被广泛用于压力性损伤的评估，由感觉、潮湿、营养、活动能力、移动能力、摩擦力及剪切力6个项目组成。总分6～23分，15～18分为低风险，10～12分为高风险，≤9分为极高度风险。Alderden等[21]提出应在Braden量表中纳入氧气和灌注因素，避免医疗器械相关性压力损伤发生。

3.2 Norton量表[22]普遍适用于老年病房。由一般身体状况、精神状况、行走能力、活动能力、失禁情况5个项目组成。总分为 5～20 分，12～14分提示有发生PI的可能性，<12分提示是PI高危人群。根据申文冬等[23]研究表明病人入手术室时采用Norton量表比采用Braden量表的诊断价值更高。

3.3 改良Waterlow量表该量表是上海交通大学附属医院张仲等[24]将传统Waterlow量表根据国内病情进行优化，由活动能力、皮肤类型、感觉受限、失禁情况、糖尿病/多发性硬化/心血管疾病、体质指数(BMI)6个项目组成。最终判断用0或1表示(0为PI低危人群，1为PI高危人群)。改良Waterlow量表评估简单直接，适合高危科室评估PI风险。但研究中收集样本量较少和临床时间经验不足，目前仍需要更多理论和临床实践检验其通用性。

3.4 姑息功能评估量表(PPS)[25]和姑息预后指数(PPI)[26]在临终病人中，PPS量表通常用来代替Braden量表。由身体移动、活动和疾病情况、自理能力、进食情况、意识水平5个项目组成。评分为0%～100%，评分越低表明功能状态越差。PPI量表可帮助护理人员预测临终病人生存周期，由PPS量表、进食量、水肿、静息时呼吸困难和谵妄5个项目组成，PPI≤4 分时，预测病人生存期>6 周。这两种量表是多种护理环境下有效的功能评估工具，既适用于癌症病人也适合于非癌症临终病人。

3.5 ICU压疮危险因素评估量表(The Risk Assessment Pressure Ulcer Scale-ICU,RAPS-ICU) 压疮危险因素评估量表(The Risk Assessment Pressure Ulcer Scale,RAPS)在瑞典是一种常用的PI评估量表，Wahlin等[27]结合ICU病人特点改良出RAPS-ICU量表。该量表由重要器官衰竭、活动能力、水分、感官知觉、意识水平和以机械通气、持续透析和/或变力药物形式的特殊治疗6个项目组成，用于评估ICU病人PI风险，对于临终病人同样适用。

4 临终病人压力性损伤的干预策略

4.1 压力再分配国际NPUAP-EPUAP提出要根据临终病人的个人意愿和耐受力，个性化间断翻身并重新摆放体位。2019版《压疮 /压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南》指出:提倡使用软硅胶多层泡沫敷料和记忆性充气床罩或床垫(如交替式减压空气床垫、低气损床垫、空气流化床垫)，以维护病人存在压力性损伤危险的皮肤。有研究显示，压力再分配垫对难以控制的部位，如耳朵、鼻梁、足跟和关节之间的部位尤其有用[28]。另外，有研究指出泡沫敷料可有效地降低接触床垫的身体区域的压力、剪切力和摩擦力，使压力再分布，并且还能降低佩戴面罩的病人颜面部发生压力性损伤的概率[29]。

4.2 皮肤的清洁、干燥、完整临终病人皮肤持续护理和保持舒适的重点是保持皮肤清洁干燥及其完整性。可使用pH值平衡的肌肤清洁品和温和皮肤润肤品，避免使用香精、肥皂等刺激性碱性用品，以保持皮肤足够的水分，防止干燥，尽量减少尿失禁可能对皮肤产生的不良影响。潮湿是压疮危险因素评估中一个不可缺少的项目，潮湿的皮肤比干燥的皮肤发生压疮概率高5倍[30]，各种原因引起潮湿情况都可能引起压力性损伤的发生。

4.3 保证足够的营养的水分对临终病人而言，改善营养状况和维持身体动态平衡是预防PI发生的有效策略。根据临终病人的营养评估结果、营养需求、进食途径来制订个性化护理计划。Gould等[31]研究表明，营养不良的压力性损伤的病人每日需提供1.25～1.50 g/kg 的蛋白质和30～35 kcal/kg(1 kcal=4.186 kJ)的热量。病人病情允许时争取提供充足的营养。配合病人摄取其选择的食物，少食多餐。对于不能由口进食的病人，采用鼻饲、肠外营养等方式提供营养物质，以保证病人的身体所需。

4.4 疼痛评估和护理世界卫生组织(WHO)将疼痛列为第五大生命体征并提出三阶梯镇痛疗法[32]。疼痛影响病人的行动和活动能力。Fallon等[33]将病人疼痛以床头卡的形式纳入到了常规评估系统中，便于了解病人疼痛情况。每次交接班和更换敷料时及时评估压疮疼痛程度。对于已存在的伤口，过量的渗出液对伤口床和周围皮肤而言更是灾难性的损伤，加重病人不适[34]。在换药前、中、后可遵医嘱提供阿片类药物和(或)非甾体抗炎药。对于长期卧床活动障碍、虚弱无力的临终病人，长期保持一种卧位，受压局部会感到不同程度的疼痛不适，严重者会引起压力性损伤，影响临终病人的休息和睡眠质量。Roca-Biosca等[35]表示护理人员应优先考虑临终病人的舒适度和生活质量，其次再考虑因疾病本身引起的不能控制的痛苦。Al-Otaibi等[36]对于如何减少医院获得性压力性损伤的研究实验中，使用水胶体敷料包裹虚弱病人伤口后加重了其压力性损伤程度，用泡沫性敷料代替水胶体敷料后，病人压力性损伤得以改善。此外，临床工作者还可以给临终病人听音乐、变换体位冥想、指导性意念疗法等方式缓解疼痛。

4.5 局部创面处理常规清洗和消毒创面后用生理盐水擦拭，周围彻底干燥后，以无张力方式贴上泡沫敷料。根据病人伤口程度选择敷料尺寸，敷料面积至少超出伤口/骨突处外缘的1～2 cm，较大创面覆盖尺寸≥5 cm，避免周围皮肤受到浸渍和擦伤，确保敷料妥善固定。根据创面和周围皮肤情况再保留不超过7 d，根据伤口渗出程度增加更换频率。一项前瞻性随机对照试验表明软聚硅酮泡沫敷料在压力性损伤病人的使用中，具有更好的持久性[37]。Begbie等[38]研究显示，95%创面气味经姑息性创面治疗后明显减轻，62.5%创面气味经甲硝唑和吸附性敷料的治疗得以减轻或消除。

5 对临终病人压力性损伤护理质量的思考

5.1 重视临终病人压力性损伤护理，培养专科护理人才 “优逝”强调的不只是单纯生命时间的延长，更重要的是活着有质量，死的有尊严。目前，美国、南非、印度、澳大利亚、新西兰等国家在 ICU 临终关怀的实施方面已发布相关方针和指南[39]，而我国尚未对此达成共识。多项调查分析表示，临床护士在护理临终PI病人时未曾进行相关PI教育培训，缺乏安宁疗护相关知识[40-41]。提高护士临终PI护理质量，不仅要开设理论课程，实践课程也是关键。医院应对不同层次护士进行理论和情景模拟实践考核，制定标准流程和管理制度。此外，培养临床护士时还需将临终护理纳入必修课程。

5.2 全面宣传临终病人压力性损伤教育信息化发展时代，为响应“健康中国2030规划”，临床工作者应充分利用微信、抖音、微博等新型社会媒体，借助国家级宣传平台，通过录制科普视频、推送文章、发放宣传册等形式来宣传安宁疗护的重要性，在提高自身技能和知识层面的同时，提高医疗机构和群众对于临终压力性损伤病人的重视程度，以此提高临终病人的生活质量。

5.3 探索提高临终病人压力性损伤护理质量的照护模式 2014年世界重症医学会联盟委员会特别工作小组将改善ICU临终照护作为一项工作目标[42]。Samuriwo等[43]认为提供临终皮肤护理对于临终病人而言是具有挑战性的。考虑到一些保护皮肤完整性的措施，如定时翻身，在一定程度上会产生意外后果，如痛苦或不适，这与有尊严的“优逝”不相符。任何护理专业人员或决定临终护理方向的人员，如何给予病人优质的生活质量、有尊严和“良好死亡”的护理是极其重要的。目前，我们需要参考国际现存的临终病人PI照护模式，制定符合我国人民的临终病人PI护理照护模式，优化临终决策模式。后续可开展一系列针对性研究，探讨预防临终病人压力性损伤发生和提高死亡质量的有效干预策略。