血流信号外延评估分化型甲状腺癌后被膜外侵犯

林娴静，何聚馨，谢丽君，朱丽珊，陈树强

(福建医科大学附属第一医院超声医学科，福建 福州 350005)

被膜外侵犯是分化型甲状腺癌(differentiated thyroid cancer，DTC)复发、发生远处转移及疾病特异性死亡的重要危险因素，可使DTC患者复发及死亡风险增加2倍[1-4]，其程度是决定手术范围的重要因素。根据美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)第8版DTC TNM分期[5]，肿瘤无论大小，若侵犯带状肌即归为T3期，导致部分小体积肿瘤的手术方式由单侧腺叶切除扩大至甲状腺全部切除；而甲状腺肿瘤侵及颈部主要组织(气管、食管、喉返神经等)时应则归为T4期。颈部神经、血管等主要结构多位于甲状腺后方，若甲状腺恶性结节发生后被膜外侵犯时，更易带来更高临床风险。高频超声是术前评估甲状腺癌的首选影像学方法，但其评估被膜外侵犯的标准目前尚未统一；通常认为甲状腺结节与被膜接触、突出被膜外及被膜轮廓缺失是提示其被膜外侵犯的重要超声征象[6-8]，但受结节前方组织或结节本身遮挡，灰阶图像常无法清晰显示结节与后被膜的关系，导致其评估效能受限。既往研究[1，8]表明，血流信号外延与DTC被膜外侵犯相关。本研究观察以血流信号外延评估DTC后被膜外侵犯的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2021年1月—11月290例于福建医科大学附属第一医院经手术病理证实的DTC患者，男86例，女204例，年龄13～76岁，平均(45.4±12.8)岁；其中乳头状癌286例，滤泡癌4例。排除标准：①结节同时接触前、后被膜；②术前超声资料不完整。

1.2 仪器与方法 采用GE LOGIQ E9/Philips iU22超声诊断仪，L6-15/L12-5线阵探头，频率5～15 MHz。嘱患者仰卧，由2名具有10年以上工作经验且不知晓病理结果的超声医师观察并记录目标结节超声表现，包括结节大小、形态、边界、纵横比和有无钙化，以及有无血流信号外延(彩色或能量多普勒声像图显示血流信号自被膜外延伸至结节或从结节发出穿过被膜)及灰阶图像所示结节是否接触被膜、是否突出被膜轮廓外及被膜连续性是否中断。结节边缘触及被膜所呈亮带回声时，无论被膜有无中断，即为结节接触被膜；突出于被膜轮廓外指结节推挤甲状腺被膜，使其轮廓向外隆起；被膜连续性中断指结节遮盖被膜，使甲状腺被膜亮带回声不连续。见图1～3。

图1 患者女，69岁，甲状腺乳头状癌 甲状腺左叶纵切面彩色多普勒图示自被膜外延伸至目标结节的血流信号(箭) 图2 患者女，56岁，甲状腺乳头状癌 甲状腺右叶纵切面灰阶声像图示结节边缘接触甲状腺被膜并使甲状腺轮廓向外凸起(白箭)，被膜回声清晰可见(红箭) 图3 患者男，55岁，甲状腺乳头状癌 甲状腺右叶纵切面灰阶声像图示结节突出甲状腺后被膜(红箭)，且被膜连续性中断，结节未累及处被膜连续性完好(白箭)

以2名医师诊断结果相同病例为真有效诊断病例，以二者判断结节与被膜的关系结果存在分歧或无法显示结节与被膜的关系者为诊断失败病例，并记为假阳性或假阴性病例。

1.3 临床资料 根据第8版AJCC/TNM分期[5]记录T分期及淋巴结转移情况。根据病理所见将后被膜外受侵分为轻度(仅带状肌受累)及重度受侵(颈部重要组织、器官受累)。目前光镜下存在微小被膜外侵犯已不作为T分期依据[9-12]，且甲状腺腺体自身可能含有脂肪及骨骼肌组织，故将病理显示存在微小被膜外浸润记为无临床浸润。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0及MedCalc 18.2.1统计分析软件。以频数和百分率表示计数资料，行χ2检验；以±s表示符合正态分布且方差齐的计量资料，行独立样本t检验。以病理结果为金标准计算超声表现诊断被膜外侵犯的效能。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

290例DTC中，2名医师对261例的诊断结果相同；29例诊断失败，包括4例判断结节与前被膜、5例判断结节与后被膜的关系失败。

2.1 前、后被膜外侵犯比较 290例DTC中，44例存在被膜侵犯，其中18例(18/290，6.21%)前被膜、26例(26/290，8.97%)后被膜外受侵；246例(246/290，84.83%)无被膜外侵犯。前、后被膜外受侵DTC患者性别、年龄及结节超声表现差异均无统计学意义(P均>0.05)；后者T分期及中央区淋巴结转移率高于前者(P均<0.05)，见表1。

表1 前、后被膜外受侵DTC患者基本资料及结节超声表现比较

2.2 超声表现评估被膜外受侵 以结节接触被膜诊断DTC前被膜外受侵的敏感度和阴性预测值较高，但特异度不高；而结节突出被膜外、被膜连续性中断和血流信号外延均具有较高的诊断特异度、阴性预测值及准确率。以结节突出被膜外、被膜连续性中断及被膜连续性中断诊断DTC后被膜外受侵的阴性预测值较高，但敏感度、特异度均不高；血流信号外延评估DTC后被膜外受侵的敏感度、特异度、阴性预测值和准确率均较高。见表2。

表2 以超声表现评估DTC前、后被膜外受侵的效能

2.3 超声表现评估被膜外受侵程度 44例被膜外受侵的DTC患者中，25例(25/44，56.82%)为轻度、19例(19/44，43.18%)为重度受侵。重度被膜外侵犯者中，15例(15/19，78.95%)可见血流信号外延，但轻、重度被膜外受侵DTC超声表现差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

表3 不同被膜外受侵程度DTC超声表现[例(%)]

3 讨论

存在被膜外侵犯是DTC肿瘤分期和评估预后的重要因素[13]。本研究发现DTC后被膜外受侵者T分期及淋巴结转移发生率均明显高于前被膜外受侵者，提示甲状腺后被膜外受侵所致疾病复发率及死亡风险更高。既往研究[1,6,9]多以灰阶征象判断DTC被膜外侵犯，具有一定主观性，且受图像质量及操作者因素影响较大。例如，甲状腺被膜不完整且厚度及成分不均匀，声像图中被膜显示为非均匀等厚的高回声亮带，此时结节若接近被膜纤细薄弱区，可能出现被膜连续性中断的假象；若结节向被膜轮廓外凸起，可致被膜过度伸展，声像图亦可表现为结节与被膜分界不清，甚至因被膜亮带回声中断而出现假阳性。甲状腺后方结构复杂，且受技术因素限制，灰阶图像显示结节后方结构不甚理想，发生误判的可能性更高。

肿瘤发生、发展伴随新生血管形成，肿瘤侵犯纤维包膜内外微血管继而向外侵犯扩张[14]在声像图中亦有所表现。近年研究[1]认为血流信号外延是判断良、恶性结节及恶性结节有无被膜外侵犯的重要依据之一；适当调节参数后，结节血流信号可呈“全或无”状态，少量血流信号即可识别，较灰阶征象更加客观。本研究进一步对比分析DTC超声表现与病理所见，发现以血流信号外延评估DTC前、后被膜外受侵的特异度均较高，诊断后被膜外受侵的特异度、准确率和阴性预测值均较灰阶征象有不同程度提高。本研究结果显示，以血流信号外延诊断后被膜外侵犯的敏感度不逊于灰阶征象，与既往研究[1]结果不尽相同，原因可能在于超声技术的发展使细微血流信号的显示更加理想，或与前述研究仅针对前被膜外侵犯进行探讨有关：

扫查时前方血管受压而不易显示，可能导致假阴性结果而使敏感度下降。

既往部分研究[1,7]将微小被膜外侵犯纳入被膜外侵犯组进行统计，不仅可能导致结论偏倚，且用于临床可致部分患者手术范围扩大，增加并发症发生风险[15-16]。本研究发现，观察者间对于结节与被膜关系的判断结果存在分歧者及部分假阴性病例光镜下多仅存在微小被膜外侵犯；将其归为无被膜外侵犯后，分析结果显示灰阶特征的诊断敏感度、特异度和准确率均有不同程度降低，尤其对后被膜外侵犯的评估效能有限。

本研究19例重度被膜外受侵患者中，15例(15/19，78.95%)可见血流信号外延，但不同程度被膜外受侵DTC各超声征象均无显著差异，提示血流信号外延尚不能评估侵犯程度，有待增加样本量进一步观察。

本研究的局限性：①单中心回顾性研究，样本量较小；②根据存留声像图进行评估，可能存在未完全显示甲状腺被膜与结节关系的病例；③未就血流信号外延对于不同大小DTC被膜外受侵的诊断效能进行分层观察。

综上，血流信号外延用于评估DTC后被膜外受侵较灰阶征象更具优势，有助于临床医师更加合理的制定疾病管理策略。