左、右优势型冠状动脉粥样硬化斑块负荷差异

尤开智，台文玉，赵亚男，崔佳宁，李 涛*

(1.三峡大学第三临床医学院 国药葛洲坝中心医院放射科，湖北 宜昌 443002；2.中国人民解放军总医院第一医学中心放射诊断科，北京 100853)

冠状动脉(冠脉)粥样硬化斑块是冠心病的病理学基础，也是冠脉疾病的危险因素[1-2]。冠脉CT血管成像(coronary CT angiography,CCTA)可清晰显示冠脉斑块位置和数量，有助于判断斑块成分及心脏优势冠脉，是临床评估冠脉病变的常用无创影像学方法[3-4]。冠脉粥样硬化斑块负荷越高，发生心血管不良事件的风险越大；且不同优势型冠脉管腔狭窄程度、病变数目及严重程度不同[5]，其心血管不良事件发生率及死亡率亦有所不同[6-7]。年龄、性别、高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和体质量指数(body mass index,BMI)是冠脉粥样硬化斑块的主要危险因素[8]。本研究观察左、右优势型冠脉粥样硬化斑块负荷的差异。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2021年12月—2022年5月63例中国人民解放军总医院第一医学中心CCTA示冠脉呈左优势型患者(左冠优势组)，男38例、女25例，年龄34～77岁、平均(60.1±10.6)岁；另选取2021年5月—2022年5月63例临床资料与左冠优势组尽量匹配的CCTA示冠脉呈右优势型患者(右冠优势组)，男38例、女25例，年龄34～77岁、平均(60.1±10.5)岁；均完善实验室及影像学检查，且无冠脉支架或心脏搭桥手术史。

1.2 仪器与方法 采用GE Revolution Apex CT。嘱患者仰卧、足先进，双臂伸直上举过头；行CCTA，扫描范围为气管隆嵴下1～2 cm水平至膈下1～2 cm水平；采用前瞻性心电触发容积扫描方式，重建层厚0.625 mm，探测器宽度160 mm，管电压100 kV，自动毫安管电流。将原始图像传输至后处理工作站，通过容积再现(volume rendering,VR)、多平面重组(multi-planar reformation,MPR)、曲面重组(curved planar reformation,CPR)及最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)等后处理技术进行重建，得到冠脉树。

1.3 评估图像 针对CCTA薄层图像和后处理图像，根据美国心脏学会(American Heart Association，AHA)冠脉16节段划分法[9]，采用节段受累评分(segment involvement score,SIS)评估冠脉粥样硬化负荷程度[10]，每例患者评分范围为0～16分；将冠脉分为右冠(将右冠及其管径大于2 mm的分支血管归为右冠)、左主干、前降支(将前降支及分支管径大于2 mm的血管归为前降支)、回旋支(将回旋支及分支管径大于2 mm的血管归为回旋支)，分别进行SIS。

由分别具有16、18年工作经验的放射科主治医师各1名根据SIS评估冠脉，以SIS=0为零负荷，SIS≥1为正负荷；以0

2 结果

2.1 一般资料 左冠优势组与右冠优势组一般资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 冠脉粥样硬化斑块患者临床资料

2.2 斑块情况 左冠优势组与右冠优势组冠脉斑块负荷差异无统计学意义(P=0.311)；左冠优势组低危负荷斑块多于右冠优势组(P=0.034)；见表2。

表2 冠脉粥样硬化斑块患者冠脉斑块负荷(例)

2.3 SIS 左冠优势组与右冠优势组SIS差异均无统计学意义(P均>0.05)；而组间整体及男性患者右冠节段SIS差异存在统计学意义(P均<0.05)。见图1及表3、4。

图1 冠脉CCTA曲面重组图 A.患者男，54岁，胸闷2年余，右冠近段1个非钙化斑块(箭)，SIS 1分；B.患者男，59岁，胸闷1年，前降支近段1个混合性斑块(箭)，SIS 1分

3 讨论

冠脉粥样硬化可引发心脑血管疾病，严重威胁患者健康；其形成因素多样，包括后天因素如年龄、BMI、糖尿病、高血压、高血脂及吸烟等[11]，而其先天发育解剖学因素尚待进一步研究。根据Schlesinger分型，冠脉可分为3型，即左优势型(10%)、右优势型(85%～88%)及均衡型(3～5%)[12]。

冠脉管径是其血流量的决定性因素，而冠脉血流量与冠心病存在一定关系。本研究结果显示，右优势型冠脉出现高危负荷斑块的占比明显高于左优势型，且SIS差异在右冠节段中更为明显；可能原因在于左优势型冠脉中，右冠管径较细且短小，发生粥样硬化斑块概率较小，而在右优势型冠脉中，右冠管径粗大且长，走行过程中易出现弯曲，且远端可分出后降支，易形成粥样硬化斑块[13]。此外，本研究2组男性患者右冠SIS差异显著，而女性患者差异无统计学意义；可能由于女性受雌激素水平影响，粥样硬化斑块发生率较低。

表4 126例冠脉粥样硬化斑块患者不同冠脉节段SIS比较(分)

冠脉粥样硬化斑块破裂是急性冠脉综合征的重要原因。采用常规CCTA定量分析斑块特征有助于评估冠脉粥样硬化斑块破裂进展情况，对于预测心血管不良事件风险具有一定价值[14]，但定量评估冠脉斑块较为耗时，特别是针对存在广泛斑块患者；且不同软件定量分析斑块结果有所差异，目前尚不推荐将其常规用于临床[10]。作为推荐等级Ⅱb/B[10]的半定量评估冠脉手段，SIS具有简单、易行等特点，有助于预测心血管事件[15]，可用于量化分析冠脉斑块，其数值越大心血管事件发生率越高。

综上所述，右优势型冠脉出现高危负荷粥样硬化斑块的风险高于左优势型；且左、右优势型冠脉右冠节段SIS评分差异显著，特别是在男性中。本研究的主要局限性：①样本量小；②为单中心研究；③未纳入均衡型冠脉人群，有待后续进一步观察。