衰弱在社区老年人淡漠与跌倒风险的中介效应研究

陶璐，曾凯，聂作婷，宗前兴，陈龙，吴延，杨如美*

跌倒是老年人受伤和致死的主要原因[1]，探寻新的跌倒风险影响因素对预防跌倒十分重要。近年来，研究发现淡漠与跌倒密切相关[2]。淡漠个体动机障碍，可影响其行为（主动性）、认知（兴趣）和情感，个体主要表现为活动减少、兴趣降低和情绪反应生硬等[3]；长此以往淡漠将导致个体平衡功能受损而发生跌倒[4]。所以改善老年人淡漠对预防跌倒非常重要。然而淡漠症状不典型，且干预效果不佳[5]，应寻找合适的中介变量协助淡漠老年人减少跌倒风险。衰弱可导致老年人跌倒风险增加[6]；同时，衰弱可能是淡漠个体的重要不良结局[7]。这提示，衰弱可能是淡漠与跌倒风险之间的中介因素，成为本研究的切入点。故本研究旨在分析衰弱在淡漠与跌倒风险之间的中介作用，为改善社区老年人跌倒提供新思路。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 纳入与排除标准 2021年11月至2022年3月采用便利抽样法抽取南京市和连云港市社区老年人共212例，其中南京市东山社区卫生服务中心128例，连云港市东海县青湖镇社区84例。老年人纳入标准：（1）年龄≥60岁；（2）知情同意，自愿参加本研究；（3）能够独立或通过研究者协助完成问卷调查。排除标准：（1）昏迷或处于疾病终末期；（2）伴有明显的意识或精神障碍；（3）存在严重语言、听力障碍，不能配合完成问卷调查。

本研究获得南京医科大学伦理委员会批准（南医大伦审〔2020〕513号、南医大伦审〔2022〕761号）。

1.1.2 样本量估算 根据以往研究经验及多因素分析法对样本量的要求，样本量应为变量数目的5～10倍[8]。本研究变量共11个，其中一般资料调查表8项，衰弱、跌倒风险、淡漠评估量表各1项，故所需样本量为55～110例，考虑到人群的不应答率为10%～20%，因此总样本量应为61～132例。本研究实际发放问卷212份，回收有效问卷192份，满足研究所需样本量。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 研究者在阅读文献的基础上[9]，结合受试者的实际情况，自行设计一般人口学资料调查表，包括性别、年龄、受教育情况、婚姻状况、月收入、居住方式、子女数目、身体疼痛共8个条目。

1.2.2 衰弱评估 衰弱评估量表（FFP）由学者FRIED等[6]于2001年提出，是评估衰弱常用的量表，其内容契合衰弱临床表现，包括体质量降低、握力下降、自我感觉的精疲力竭、步速减慢和低体力活动水平5个条目。每个条目分值为1分，总分为3分及以上记为衰弱，1～2分记为衰弱前期，0分记为健康状态。2017年我国衰弱指南发布的中文版FFP条目和评分标准[10]，可作为中国老年人衰弱筛查工具。

1.2.3 跌倒风险评估 2015年美国疾病预防控制中心（CDC）发布了预防老年人意外、死亡、伤害工具包（STEADI），其主要包括跌倒相关资源和评估工具两大部分[11]。李亚玲等[12]对STEADI第二部分跌倒自我评估工具进行汉化。本研究采用汉化的STEADI以评估个体跌倒风险情况。量表内容包括跌倒史、助行器使用、行走不稳定感、扶家具在家中行走、担心跌倒、椅子上站起、步速加快困难、大小便控制、脚部异常、药物使用、药物不良反应和情绪共12个条目。总分0～14分，总分≥4分提示有跌倒风险，得分越高表明跌倒风险越大。该量表在我国社区老年人中的Cronbach's α系数为0.608，重测信度r值为0.998，效度较好，可用于社区老年人跌倒风险评估[12]。

1.2.4 淡漠评估 本研究使用老年抑郁量表（GDS-3）评估淡漠情况，GDS-3包括放弃爱好、做不熟悉的事情和精力充沛3个问题，选项均为是或否，每个条目分值为1分，总分≥2分表明存在淡漠[13]。在国外，GDS-3被广泛用于测量社区老年人淡漠情况[14]；国内周滢等[15]在社区老年人中验证GDS-3，结果显示其具有较高的灵敏度和特异度，可作为大规模流行病学调查或社区老年人淡漠的筛查工具。

1.3 资料收集及质量控制 资料收集使用统一设计的调查问卷。开展调查前，对调查员进行统一培训，培训内容包括：统一解释问卷调查中涉及的术语，规范沟通方式和规定仪器（握力器和秒表）使用。开展调查时，调查员首先向调查对象介绍本研究的目的及意义，获得调查对象同意后现场发放问卷，问卷填写过程中调查员全程在场，并回答调查对象对题目或选项的疑问。所有问卷当场回收，对于有疑问的选项与调查对象反复确认，以提高问卷的完成质量。调查结束后，采用双人双录入方法并进行一致性检验。本研究判断有效问卷的标准：FFP量表、淡漠、跌倒、性别、年龄等信息无缺失。

1.4 统计学方法 采用SPSS 26.0及Process 3.3统计软件进行数据分析。计数资料以相对数表示。本研究使用χ2检验比较有、无跌倒风险社区老年人在性别、年龄、受教育情况、婚姻状况、月收入、居住方式、子女数目、身体疼痛、衰弱和淡漠间的差异，其中年龄和子女数目存在单个分组例数小于1，使用Fisher's精确概率法。淡漠总分符合正态分布，而衰弱、跌倒风险总分均不符合正态分布，故采用Spearman秩相关分析探究衰弱、淡漠和跌倒风险的相关性。采用Hayes编制的SPSS宏程序Process的模型4（Model 4，为简单的中介模型）分析衰弱、淡漠和跌倒风险之间的中介效应。其中主变量淡漠、衰弱和跌倒风险为连续性变量，协变量年龄、月收入、子女数目、疼痛程度为连续性变量，协变量性别、教育状态、婚姻状态为二分类变量，协变量居住环境为无序分类变量，以独居为参考变量，设置哑变量子女伴侣同住、伴侣同住和子女同住带入模型。中介模型样本量为192。双侧检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 调查结果及社区老年人基本资料 问卷有效回收率为90.6%（192/212）。192例社区老年人中，跌倒风险总分为2.0（0，4.0）分，淡漠总分为（1.6±0.9）分，衰弱总分为0（0，2.0）分。无跌倒风险136例（70.8%），有跌倒风险56例（29.2%）。无跌倒风险老年人中：60～74岁103例（75.7%），75～84岁33例（24.3%）；男62例（45.6%），女74例（54.4%）。跌倒风险老年人中：60～74岁35例（62.5%），75～84岁17例（30.4%），84岁以上4例（7.1%）；男15例（26.8%），女41例（73.2%）。

2.2 不同跌倒风险社区老年人一般资料及淡漠、衰弱总分比较 有、无跌倒风险社区老年人性别、年龄、受教育情况、婚姻状况、月收入、居住方式、子女数目、身体疼痛、淡漠、衰弱情况比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 不同跌倒风险社区老年人一般资料及淡漠、衰弱总分比较〔n（%），N=192〕Table 1 Demographics，prevalence of apathy and frailty in older adults in communities by the prevalence of risk of falls

2.3 衰弱、淡漠和跌倒风险的相关性分析 Spearman秩相关分析结果显示，淡漠与衰弱、跌倒风险呈正相关（P<0.05）；衰弱与跌倒风险呈正相关（P<0.05），见表2。

表2 社区老年人衰弱、淡漠、跌倒风险的相关性分析（rs值，n=192）Table 2 Correlation analysis of frailty，apathy and risk of falls

2.4 衰弱在淡漠与跌倒风险间的中介效应检验 控制协变量性别、年龄、受教育情况、婚姻状况、月收入、居住方式、子女数目、身体疼痛后，对衰弱在淡漠与跌倒风险之间的中介效应进行检验。Model 4中介模型结果显示，淡漠对跌倒风险的正向影响作用显著（B=1.011，t=5.207，P<0.05），淡漠对衰弱的正向影响作用显著（B=0.324，t=3.800，P<0.05），衰弱对跌倒风险的正向影响作用显著（B=0.679，t=4.173，P<0.05），见图1。Bootstrap重复抽样5 000次检验模型分析结果显示，“淡漠→衰弱→跌倒风险”路径中，衰弱效应值0.22〔95%CI（0.08，0.40）〕，95%CI不包括0，表明中介效应成立。淡漠除可以直接影响跌倒风险以外，还可以间接通过衰弱影响跌倒风险。总效应为1.01，直接效应为0.79，中介效应为0.22，中介效应值占总效应的21.78%，见表3。

图1 衰弱在淡漠和跌倒风险之间的中介关系Figure 1 The mediating effect of frailty on the relationship between apathy and risk of falls

表3 衰弱在淡漠和跌倒风险之间的中介作用分解Table 3 Decomposition of the mediating effect of frailty between apathy and risk of falls

3 讨论

3.1 社区老年人跌倒风险问题明显 跌倒是老年人常见的不良事件，研究表明，15%～26%的社区老年人在1年内发生过跌倒[16]。本研究结果显示，192例社区老年人中，有跌倒风险者56例，人群占比为29.2%，与上述研究中社区老年人跌倒发生率较为接近。跌倒是老年人受伤的主要原因，20%～30%的跌倒者遭受过中度至重度伤害，例如撕裂伤、骨折和创伤性脑损伤[17]；其中骨折，尤其是髋骨骨折能够造成诸如深静脉血栓栓塞和感染等严重并发症，进而延长住院时间，增加死亡率[18]。跌倒有关的伤害造成的财政支出数额巨大，我国与跌倒有关的伤害相关费用为16美元·人-1·次-1～3 812美元·人-1·次-1[19]。

既往研究报道跌倒风险与多种人口学因素有关，本研究结果发现性别、年龄、受教育情况、婚姻状况、月收入、居住方式、子女数目、身体疼痛与跌倒风险情况有关，与既往研究结果相似[20-21]。伴随年龄的增长，老年人机体功能下降，疾病易感性增加，跌倒风险增高[22]；老年女性雌激素降低，抵御疾病的能力减弱而使跌倒风险增加[23]；月收入、居住方式、子女数目和婚姻状况均为社会支持的重要部分，而社会支持与跌倒风险密切相关，故不同居住方式、子女数目和婚姻状况的老年人跌倒风险不同，高社会支持老年人跌倒风险较低[24]；有受教育经历的个体服药依从性高，注重保持健康状况而跌倒风险降低[25]；疼痛可影响个人的活动能力而增加跌倒风险[26]。

3.2 淡漠、衰弱与跌倒风险的相关性 本研究结果显示淡漠与跌倒风险呈正相关，与NAGAI等[27]研究结果一致。其原因可能是淡漠个体运动执行功能受损，导致活动减少、平衡功能受损，出现步态不稳，故淡漠可能通过减少个体活动方式增加个体跌倒风险[4]。改善个体淡漠状况或引导淡漠个体活动对改善老年人跌倒风险具有重要意义。本研究还发现衰弱与跌倒风险同样呈正相关。ZHANG等[28]对社区老年人进行了4年的追踪研究，结果显示在控制年龄等协变量后，衰弱老年人跌倒的概率比非衰弱老年人高81%。其原因可能是衰弱个体生理储备低，肌肉功能降低、步态不稳，跌倒风险增加[29]。综上，淡漠、衰弱同为跌倒风险的影响因素，提示照护人员需及时评估淡漠和衰弱，并提高个体活动兴趣，促使个体活动，增强肌肉功能，进而降低个体跌倒的风险，提高老年人生活质量。

3.3 衰弱在淡漠与跌倒风险之间的中介作用 本研究结果表明，淡漠可以直接预测跌倒风险，前额叶皮质和纹状体是控制淡漠的主要区域，该区域的损伤可能导致运动兴趣降低，执行功能受损[30]，引起肌肉功能降低、步态不稳，发生跌倒。应及时干预淡漠减少跌倒风险。不仅如此，本研究还发现淡漠可通过衰弱对跌倒风险产生间接作用。验证衰弱是淡漠干预跌倒风险的中介因素非常重要，老年人淡漠表现为缺乏动力，对周围环境的兴趣和情绪反应减少，这些表现由于不具备特殊性而易被忽视[31]。此外，淡漠个体多巴胺分泌减少，完成干预方案的积极性低，可能导致干预失败或效果不佳[32]。DEN BROK等[5]对社区老年人进行健康教育，3～4年随访后指出试验组与对照组之间的淡漠变化没有差异；SAREDAKIS等[33]对社区老年人实施回忆疗法，发现随时间推移，试验组与对照组的淡漠评分间没有明显的差异。可见，淡漠不易察觉且干预困难，而改善衰弱为减少淡漠老年人跌倒风险提供新的思路。本研究发现淡漠可通过衰弱对跌倒风险产生间接作用。相较于淡漠，衰弱易被发现，例如当发现老年人出现“步速缓慢”等衰弱前兆时，可提示护理人员进一步检测其是否存在衰弱；同样的，相对于淡漠而言，衰弱干预方式更丰富多样，例如营养饮食等[34]。故应重视衰弱在淡漠与跌倒风险之间发挥的作用。因此，老年照护者应早期识别老年人衰弱，鼓励老年人运动，以减缓或避免衰弱，降低跌倒风险。但同时需要注意的是，衰弱在淡漠与跌倒风险间存在部分中介效应（中介效应为0.22，中介效应值占总效应的21.78%），这提示可能存在其他中介因素，协助增加淡漠老年人跌倒风险，未来应纳入相关变量进一步补充淡漠与跌倒风险的中介因素，减少淡漠老年人跌倒风险。

3.4 小结与局限性 预防老年人跌倒是实现健康老龄化社会的重要前提。本研究结果显示社区老年人跌倒风险较高，淡漠和衰弱均可增加跌倒风险，衰弱在淡漠与跌倒风险间存在部分中介作用。本研究结果为淡漠个体减少跌倒风险的干预提供了新方法，并且为解释淡漠导致跌倒风险机制提供了新思路。然而，本研究也存在一些局限性：首先，本研究仅调查了两个社区，样本代表性较局限，未来可以进一步扩大样本量。其次，本研究为横断面调查，不能验证因果关系。未来研究需要采用纵向数据证实这一推测，进而为预防社区老年人跌倒提供有效的干预建议。最后，其他因素（比如慢病数目等）协变量未纳入，可能影响主变量关系，未来需要控制更多协变量，查看主变量的关系。

综上，衰弱是社区老年人淡漠与跌倒风险之间的中介变量，对跌倒风险呈正向影响，改善老年人衰弱是减少淡漠老年人跌倒风险的重要途径。

作者贡献：陶璐、曾凯、聂作婷、杨如美负责策划总体研究目的，撰写文章初稿；陶璐进行资料收集，管理元数据，设计研究方法并处理数据；曾凯、宗前兴、陈龙、吴延、杨如美进行质量控制与审校；陶璐、曾凯、杨如美对文章监督管理，保证研究结果的可重复性。

本文无利益冲突。