功能性便秘患者临床症状和结直肠肛门功能检查分型的一致性研究

秦肖含，张佩彦，王玉珍

功能性便秘（FC）是影响患者生活质量常见的疾病之一。我国流行病学调查结果显示FC的患病率为4%～10%[1]。FC的罗马诊断标准包括排便频率减少、粪便性状干硬、排便时费力、排便肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感6个症状[2]。目前临床判断便秘严重程度主要依靠对上述症状的评估。

肛门直肠压力测定（ARM）检查、排粪造影、胃肠传输时间（GITT）检查是常用的评估结直肠肛门功能的检查手段，GITT检查能判断患者是否存在结肠运动功能障碍[3]，ARM检查和排粪造影可以评估感觉和直肠肛门动力功能[4-5]，有助于了解患者症状产生可能的病理生理机制。目前针对FC症状与结直肠肛门功能检查一致性的研究报道较少。因此，本研究目的是分析FC患者临床症状和ARM检查、排粪造影、GITT检查3种结直肠肛门功能检查结果的一致性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在2018年1月至2021年8月就诊于河北省人民医院消化内科的FC患者（含门诊及住院）中选取40例完成结直肠肛门功能检查的患者为研究对象。纳入标准：（1）年龄18～85周岁；（2）符合罗马Ⅳ标准中FC的诊断标准；（3）完善血尿便常规、腹部CT、腹部超声、胃镜、结肠镜等检查，没有发现可以解释症状出现的器质性疾病。排除标准：（1）妊娠、哺乳期妇女，肝肾功能衰竭、腹部手术或创伤者史；（2）近期进行肛门直肠手术治疗者；（3）严重的结缔组织病、脑血管意外、帕金森综合征、消化道器质性疾病等患者。罗马Ⅳ标准中FC诊断标准：（1）必须包括下列2项或2项以上，①至少50%的排便感到费力；②至少25%的排便为干球粪或硬粪（Bristol粪便性状量表1～2型）；③至少50%的排便有不尽感；④至少25%的排便有肛门直肠梗阻感和/或堵塞感；⑤至少20%的排便需手法辅助（如用手指协助排便、盆底支持）；⑥每周自发排便次数≤3次；（2）不用泻剂时很少出现稀便；（3）不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准。

1.2 研究方法 本研究为回顾性研究，比较患者临床症状分型和结直肠肛门功能检查（ARM检查、排粪造影、GITT检查）分型的一致性。

1.2.1 临床症状分型 调查患者的便秘症状，包括每周自发排便次数、Bristol粪便性状量表分型、排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感的频度和程度，根据患者所提供的便秘症状进行分型[6]，分型包括：（1）慢传输症状群，其对应结直肠肛门功能检查中的结肠慢传输型便秘（STC），自发排便次数≤3次/周、Bristol粪便性状量表分型为1～2型；（2）排便障碍型症状群，对应结直肠肛门功能检查中的排便障碍型便秘，以排便费力、排便时肛门直肠堵塞感、需要手法辅助排便、排便不尽感为主要症状表现，4个主要表现中至少2个症状表现频度≥1/2时间（即2次排便至少有1次出现2种上述症状表现）；（3）混合型症状群，同时存在慢传输症状群、排便障碍型症状群的症状；（4）正常传输型便秘（NTC），患者自觉有便秘症状，但不满足以上分类标准。

1.2.2 结直肠肛门功能检查 结直肠肛门功能检查主要包括ARM检查、排粪造影、GITT检查。

1.2.2.1 ARM检查 患者在检查前5 d禁止服用胃肠动力药及镇静药，不需要禁食及肠道准备，检查前排空尿液及粪便，患者取左侧卧位，将导管由肛门插入体内约8 cm，使患者完成咳嗽、提肛、排便等动作，了解用力排便时肛门括约肌或盆底肌有无不协调性收缩，是否存在直肠压力上升不足，是否缺乏肛门直肠抑制反射和直肠感觉阈值。ARM检查适用于排便障碍型便秘的诊断。

1.2.2.2 排粪造影 将增稠的钡糊注入直肠内，模拟排便过程，评估患者直肠和盆底活动影像学技术，能同时观察直肠的形态结构异常（直肠前突、直肠脱垂、肠疝、巨结肠等）和排出功能异常（静息和用力排便时肛门直角变化、耻骨直肠肌痉挛、直肠排空等）。排粪造影主要用于排便障碍型便秘的诊断。

1.2.2.3 GITT检查 患者在GITT检查前5 d停用泻剂、灌肠剂或栓剂。检查当天口服1粒含24个预制的不透X线聚氯乙烯标志物的胶囊，于服用后4、24、48、72 h拍摄腹部X线片。根据检查结果，患者可以分为：（1）STC：72 h后结肠存留标志物≥6粒，或标志物散落在整个结肠；（2）排便障碍型便秘：连续2 d运输指数>0.6，服用后72 h运输指数≥0.75〔运输指数：乙状结肠直肠区标志物数/（乙状结肠直肠标志物数+右半结肠区标志物数+左半结肠区标志物数）〕；（3）混合型便秘：STC与排便障碍型便秘同时出现，运输指数=0.5。

1.3 观察指标 为便于后期统计，将临床症状分型结果与结直肠肛门功能检查结果统一，分为NTC、排便障碍型便秘、STC、混合型便秘；而结直肠肛门功能检查中ARM检查、排粪造影主要用于诊断排便障碍型便秘，GITT检查主要用于诊断STC。

1.4 统计学方法 应用SPSS 25.0软件进行统计学分析。采用Kappa系数检验临床症状分型结果与结直肠肛门功能检查结果之间的一致性，当Kappa值≥0.75时，表明一致性较好；若Kappa值<0.40，表明一致性较差；当Kappa值在0.40～<0.75，表明一致性中等。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 FC患者临床症状分型结果 40例FC患者临床症状分型结果：STC、排便障碍型便秘、混合型便秘分别占27.5%（11/40）、20.0%（8/40）、37.5%（15/40），NTC占15.0%（6/40）。

2.2 ARM检查分型结果 ARM检查分型结果示，80.0%（32/40）的患者出现盆底肌不协调收缩，提示为排便障碍型便秘；20.0%（8/40）的患者为NTC。

2.3 排粪造影分型结果 排粪造影分型结果示，67.5%（27/40）的患者存在直肠的形态结构异常，提示为排便障碍型便秘；32.5%（13/40）的患者为NTC。

2.4 GITT检查分型结果 根据GITT检查分型结果示，20.0%（8/40）的患者为STC，15.0%（6/40）的患者为排便障碍型便秘，65.0%（26/40）的患者为NTC。

2.5 FC患者临床症状分型与ARM检查分型的一致性比较 存在NTC及排便障碍型便秘（包括混合型便秘）的FC患者为29例，加权Kappa检验结果显示，临床症状分型与ARM检查分型结果无一致性（Kappa值=-0.123，P=0.502），见表1。

表1 FC患者临床症状分型与ARM检查分型的一致性分析（例）Table 1 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and anorectal manometry

2.6 FC患者临床症状分型与排粪造影分型的一致性比较 存在NTC及排便障碍型便秘（包括混合型便秘）的FC患者为29例，加权Kappa检验结果显示，临床症状分型与排粪造影分型结果无一致性（Kappa值=-0.040，P=0.794），见表2。

表2 FC患者临床症状分型与排粪造影分型的一致性分析（例）Table 2 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and defecography

2.7 FC患者临床症状分型与GITT检查的一致性比较存在NTC及STC的FC患者为32例，由于本研究主要依靠GITT检查诊断STC，将症状群中表现为NTC及STC，而GITT检查诊断为排便障碍型便秘的患者剔除，故可进行一致性分析的患者剩余27例（其中GITT诊断为排便障碍型便秘患者为6例，但其中1例症状学分型也为排便障碍型，故不在此比较范围内，即满足症状群中表现为NTC及STC，而GITT检查诊断为排便障碍型便秘的患者为5例）。加权Kaapa检验结果显示，临床症状分型与GITT检查分型结果无一致性（Kappa值=-0.140，P=0.215），见表3。

表3 FC患者临床症状分型与GITT检查的一致性分析（例）Table 3 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and gastrointestinal colonic transit time

2.8 FC患者临床症状分型与结直肠肛门功能检查的一致性比较 加权Kappa检验结果显示，临床症状分型与结直肠肛门功能检查分型结果无一致性（Kappa值=-0.005，P=0.944），见表4。

表4 便秘症状分型与结直肠肛门功能检查分型的一致性分析（例）Table 4 Consistency analysis of functional constipation classified by symptoms and three colorectal and anal functional examinations

3 讨论

FC和其他功能性疾病一样，无明显的器质性病变及其他病理改变，且发病机制目前尚不清楚。目前临床研究认为根据不同的病理生理机制，可将FC分为NTC、STC、排便障碍型便秘和混合型便秘[6]。对FC进行正确的分型，可对治疗方案的选择有指导性意义。何玉清[7]、王永彬等[8]发现在应用容积型或渗透性泻剂的基础上，加用促动力药物可有效改善STC；陈卫等[9]、徐琳等[10]在针对膳食纤维对便秘的治疗研究中也发现，在一般治疗的基础上，增加膳食纤维的摄入可使STC患者明显获益；贾增增等[11]、李英莉等[12]发现菌群移植在针对FC的治疗中，对改善STC的效果较佳。而在排便障碍型便秘的患者中，更多需要应用生物反馈治疗，有研究表明在长期应用传统药物治疗不佳的排便障碍型便秘患者中，加用生物反馈治疗可明显改善患者的临床症状[13]。

我国目前GITT检查、ARM检查以及排粪造影并未在基层医院普及，大部分临床医生主要依靠患者的临床症状分型，罗庆锋等[14]研究发现可通过患者的临床症状推断出其背后的病理生理机制从而指导治疗。国外有学者发现依靠患者症状推断其病理生理机制意义不大[15]。黄钢丁等[16]在慢性便秘与精神心理因素的研究中指出我国慢性便秘患者常合并精神心理异常；国外也有学者指出慢性便秘与精神心理因素互为因果关系[17]。考虑到FC患者精神常较紧张，更容易过度关注自身症状，对排便费力、排便不尽感等临床症状的感觉较重，故常单纯依赖于临床症状进行分型可能会造成一定的误差。

DEGEN等[18]研究发现FC中临床症状主要表现为粪便干结的患者与GITT检查结果提示STC具有高度相关性。SAAD等[19]也发现成年人FC的粪便性状与结肠传输时间存在中度相关性。也有研究发现排便次数减少、腹胀等临床症状也提示STC[20]。而俞华芳等[21]结果显示FC患者临床症状与客观检查结果间无明显相关性，本研究研究结果与之相似。临床中依据便秘临床症状分型为STC的主要症状为粪便干结、排便次数减少，而实际上很难做到在调查患者排便过程中实时追踪患者的粪便性状。一项关于老年患者对FC症状回忆的准确性表达的研究中，通过患者近6个月对排便症状的回忆与2周内自行记录排便症状之间的比较中发现，一部分患者在对粪便干硬程度上的回忆中比实际情况要重[14]。影响粪便干结、排便次数的因素除了与不能做到准确的回忆有关，还与患者日常的运动、饮食结构以及是否应用泻药密切相关。研究显示，通过客观检查诊断为STC的患者临床症状却常见排便正常或者稀便，尤其是在应用泻剂以后[15]。因此根据临床症状推断STC，需要综合考虑多种因素的影响。

ARM检查主要是通过评估直肠肛门动力及感觉功能，了解用力排便时肛门括约肌或盆底肌有无不协调收缩，是否存在直肠压力上升不足，是否缺乏直肠抑制反射和感觉阈值，从而诊断排便障碍的分型[22]。排粪造影主要是评估排便过程中直肠和盆底活动的影响技术，可以同时观察患者直肠的形态结构以及排出功能异常，主要用于有形态结构改变的排便障碍型便秘的诊断[23]。根据临床症状诊断为排便障碍型便秘主要根据患者具有排便费力、排便直肠堵塞感、需要手法辅助排便以及排便不尽感等临床表现。本研究显示根据患者症状诊断为排便障碍型便秘与根据客观结直肠肛门功能检查诊断为排便障碍型便秘的结果无一致性。国外有研究显示，排便时需要手法辅助排便以及出现排便直肠堵塞感对于诊断排便障碍型便秘有一定的特异性[15]。而BHARUCHA等[24]发现如果患者本身存在粪便干结的情况，则会对患者是否会出现排便费力以及排便直肠堵塞感有影响。故只有在不存在粪便干结的情况下出现的排便费力才会对其是否存在肛门矛盾运动有诊断意义。本研究中FC患者临床症状与结直肠肛门功能检查结果一致性较差也与其紧密相关。而且我国有学者指出如果患者在应用泻剂之后诉大便变细，且仍存在直肠堵塞感或不尽感时，可对诊断排便障碍型便秘有一定指导意义[7]。

仅根据FC患者临床症状分型判断患者的FC实际分型情况存在一定的偏差，这提示临床需要更为准确、完整地进行问诊，且在询问患者临床症状时需要一套标准化程序，但在临床工作中不难发现医生在问诊时缺少一些计划性，如在询问便秘症状时，有时可能会出现问诊顺序混乱、明显的停顿以及专业术语过多等情况，容易造成对患者诊断的偏差以及患者对医生的不信任。而对于患者而言，同样需要其可以相对准确地回忆自己的临床症状以及理解问诊的意义和目的。所以准确有条理的问诊以及和谐的医患关系对于根据症状诊断FC至关重要。而关于结直肠肛门功能检查也存在一定的限制，例如完成GITT检查的过程冗长且繁琐，需要检查前3 d就停用相应的药物，而整个检查又需要3 d的时间，若患者未住院治疗，则需要患者反复连续就诊3 d，这就容易导致部分患者配合度不够。而ARM检查中，患者需要根据医生的指令完成相应的动作，这就容易导致一些老年患者或者文化程度较低的患者配合度较差，且检查过程中患者的姿势及心理承受能力可能会对检查结果产生影响。本研究尚存在一定的局限性：本研究患者仅为单中心研究，可能存在选择性偏倚；未来拟进行多中心研究，并深入剖析不同年龄段、性别患者临床表现与客观检查的一致性。

综上，FC患者临床表现以混合型便秘症状为主，而客观检查中以排便障碍型便秘为主，考虑与患者病程较长、心理因素、应用泻药、年龄、性别等因素有关。所以仅根据患者的临床症状进行便秘分型的判断需要排除很多主观因素，有一定困难。因此，在FC诊断中，要将症状和客观检查分型相结合，且需要个体化分析。

作者贡献：秦肖含提出研究思路，设计研究方案，研究命题的提出、设计，方法、主要研究指标和目的的确定等，并且负责研究过程的实施，进行试验或调查、调查对象的选取、样本的采集；张佩彦负责数据收集、采集、统计学分析、图表的绘制，结果的可视化呈现；王玉珍提出本研究思路，设计研究方案，负责方法、主要研究指标和目的的确定等，并负责最终版本修订，对论文负责。

本文无利益冲突。