不孕女性睡眠质量及其影响因素研究

刘 雁 区海云 冯 珍 陆乾辉 甘妙芳

(佛山市高明区计划生育服务站,佛山,528500)

凡婚后未避孕、有正常性生活,夫妇同居1年而未受孕者,称为不孕症[1]。全球疾病负担研究报告显示,在1990年至2017年期间,全球不孕症的疾病负担持续增加,约9%～15%的育龄夫妻受到不孕不育的影响[2],55%的受影响夫妇会寻求医疗方式的干预[3]。不孕不育不仅事关生命质量问题,还影响公共卫生领域,包括心理压力、社会人口压力、经济压力和婚姻不和谐[4]。

研究表明,超过35%的接受宫腔内人工授精的不孕女性患有睡眠障碍[5]。生殖激素与昼夜节律密切相关,与生物钟基因(Biological Clock Gene,BCG)调节生理节律的视交叉上核基因同步[6]。一些研究表明,BCG突变的小鼠没有表现出黄体生成素和卵泡刺激素节律性波动。以往的流行病学研究表明,睡眠相关的几个参数已被证明与生殖功能有关[7],睡眠不足(<5～6 h)可能与月经不调、精子活力低下或试管婴儿(In Vitro Fertilization,IVF)不良结局相关[8-9]。鉴于生活方式对生育治疗的成功或失败的影响是确定的,本研究探讨不孕女性睡眠的影响因素,以期为临床降低生育治疗的医疗成本寻求潜在的替代性方案。

1 资料与方法

1.1 研究设计 本研究为横断面研究,受试者完成一份关于可能影响生殖功能的生活方式的调查问卷。

1.2 研究对象 2018年1月至2020年12月佛山市高明区计划生育服务站生殖门诊招募就诊的不孕女性,筛选出符合纳入标准并自愿参与的受试对象,告知本研究的意义,患者签署知情同意书后纳入研究。

1.3 纳入标准 1)在本院门诊就诊并可确保随访者;2)可理解调查问卷内容,进行正常的交流沟通者;3)年龄20～44岁者;4)知情同意并自愿参加研究,如实填写问卷内容者。

1.4 排除标准 1)90 d内,怀孕、绝经或使用已知会影响生殖或代谢功能的药物者;2)正在参加影响本研究结果评价的其他临床试验者;3)先天性肾上腺增生症、肾上腺肿瘤、雄激素分泌肿瘤、严重的心血管疾病、子宫切除术和(或)卵巢切除术者;4)已确诊不孕症,且不孕年限大于或等于1年者。

1.5 研究内容 基线信息收集包括:年龄、体质量指数(Body Mass Index,BMI)、流产次数、每日含咖啡因、茶碱类饮品饮用量、工作压力、心理压力、每日使用电子产品时间、抗苗勒管激素、雌激素。量表评估包括:匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)。PSQI量表用于评估睡眠质量,以该量表涉及7个维度,其中包括19个自评条目,对自评条目进行计分,包含有主观睡眠质量、睡眠潜伏期、睡眠时间、习惯性睡眠效率、睡眠紊乱、睡眠药物的使用和日间功能障碍;每个维度按程度0～3分评分,得分越高睡眠质量越差,满分21分,一般以7分及以下认为睡眠质量情况良好。BMI,定义为体质量与身高平方的比。抗苗勒氏激素(Anti-mullerian Hormone,AMH)是用于评估卵巢功能的一种替代检测方法,AMH和雌二醇(Estradial,E2)按照推荐的预混合方法,用半自动程序化Evolis免疫分析系统(Bio-Rad,Hercules,CA,USA),用Gen II ELISA方法检测。

1.6 样本量估算 回顾文献,选允许误差为0.2倍的样本率,代入Gpower软件计算结果可知共纳入87例作为研究对象,按失访率20%计算,故本研究至少需纳入107例。调查时间在2018年1月至2020年12月。患者在生殖门诊就诊时进行调查问卷的填写。本研究获得高明区计划生育服务站伦理委员会批准。

1.7 统计学方法 本研究采用t检验(Student′s t-test)检测正态分布的连续变量,Mann-WhitneyU检验检测非正常分布的连续变量。连续变量包括年龄、BMI、抗苗勒管激素、雌激素、PSQI评分。卡方检验检测分类变量,包括流产次数、每日含咖啡因、茶碱类饮品的饮用量、工作压力、心理压力、每日使用电子产品时间。在适当情况下计量资料使用多元线性回归、分类资料使用Logistic模型来调整混杂因素。连续型变量间进行Pearson相关分析。所有的统计检验均以P<0.05为检验标准。使用统计软件SPSS 26.0中的多重插补程序,蒙特卡罗的马氏链(MCMC)方法达到50次迭代次数,取随机生成的第10组结果分析补充缺失值。

1.8 质量控制 按照临床及实验室操作规范,完成血液样本采集、运输、前期处理以及保存。每项实验室指标检测前进行预实验,严格按照说明书要求进操作。临床采集血样后冻存至-80 ℃保存备用,由熟练的实验人员对抗苗勒管激素和雌激素进行检测,并对血液进行重复3次检测后取均值,并确保3次检测的数据在2个标准差以内。熟练掌握PSQI量表的操作规范,由专人指导下评估,以避免信息偏倚。评估完成后如实记录数据。对受试者及其家属介绍本研究目的及意义,并对每位参与问卷调查的受试者给予奖励,调查结束后复核问卷填写的完整性,对于缺失内容及时电话询问;如缺失值影响结果判定,则剔除该病例。

2 结果

2.1 一般情况 本研究共筛选受试者343例,评估后最终纳入研究对象107例。平均年龄为(34.38±5.63)岁,孕前BMI为(25.32±6.92)kg/m2,其中PSQI>7分的不孕女性患者占比达30.84%。见表1。

表1 研究对象的特征(n=107)

2.2 睡眠质量情况及生殖激素对其影响的分析 PSQI平均得分为(6.43±11.98)分,据各维度得分情况统计发现,21.5%的不孕女性自评睡眠潜伏期和15.9%不孕女性的睡眠效率存在的问题较严重,可见睡眠潜伏期和睡眠效率是不孕女性睡眠情况的主要问题之一。以PSQI评分>7分为睡眠障碍,此次研究中生殖门诊纳入的所有不孕女性的睡眠障碍检出率为33例(30.84%)。多元线性回归模型结果表明AMH、E2对不孕女性的睡眠情况存在显著性影响关系,但因果关系尚未可知。见表2～3。

表2 不孕女性PSQI各维度得分情况(n=107)

表3 睡眠情况多元线性回归模型(n=107)

2.3 一般情况对不孕女性的睡眠情况的影响因素分析 分类资料采用多因素Logistic回归分析对孕妇睡眠质量影响因素进行分析,以PSQI是否>7分(PSQI>7=0,PSQI≤7=1)为因变量,以年龄、流产次数、每日咖啡因、茶碱类饮品饮用量、工作压力、心理压力、每日使用电子产品时间为自变量进行回归分析。结果发现与流产次数>3次及年龄>35岁的不孕女性相比,流产次数≤3次及年龄≤35岁的不孕女性发生睡眠障碍的危险性降低,与心理压力大的女性相比,较无心理压力的女性发生睡眠障碍的危险性降低。另工作压力及每日使用电子产品时间也影响不孕女性发生睡眠障碍的危险性。与每日含咖啡因、茶碱类饮品的饮用量>450 mL的不孕女性相比,每日含咖啡因、茶碱类饮品的饮用量≤450 mL不孕女性发生睡眠障碍的危险性大致相同,差异无统计学意义(P>0.05)。可见,年龄、流产次数、工作压力、心理压力、每日使用电子产品时间影响着不孕女性的睡眠质量,但每日含咖啡因、茶碱类饮品的饮用量对不孕女性的睡眠质量可能不产生影响。见表4。

表4 不孕女性睡眠质量影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

众所周知,睡眠可以调节多种荷尔蒙功能[10]。长期的睡眠障碍,在某种程度上产生压力反应,也会影响生育能力。在一项研究中发现,与睡眠时间长(每晚>8 h)、年龄和BMI控制良好的女性相比,睡眠时间短的女性的促性腺激素水平低20%[11]。不孕女性承担来自家庭和社会的压力较其他女性更多,压力对生殖能力的影响已经为人所知。目前研究已表明,压力、睡眠失调和昼夜节律紊乱是不孕症的危险因素[12]。下丘脑-垂体-肾上腺轴(Hypothalamic-pituitary-adrenal Axis,HPA)通过改变睡眠时间和(或)导致睡眠连续性障碍被确定为不孕症的独立危险因素和睡眠障碍的触发因素。睡眠时间短缺也可能通过降低免疫力从而影响受孕,观察到在睡眠缺失的情况下会增加肿瘤坏死因子和白细胞介素-6为标志的细胞因子和免疫炎症反应,睡眠质量差和睡眠连续性差也与年轻女性的C反应蛋白升高有关[13]。由此可见,睡眠质量与生殖能力关系密切。

E2是由卵泡颗粒细胞所分泌,作用是调节促卵泡生成素(Follicle-Stimulating Hormone,FSH)和黄体生成素(Luteinizing Hormone,LH),主要对排卵的过程产生重要影响。当E2异常或病理性地升高或降低时,FSH和LH刺激排卵的效应消失[14]。研究发现,对育龄妇女进行部分睡眠剥夺期间,E2水平相应地显著升高,不仅如此,还发现每日睡眠时间波动较大的女性的E2水平要高于睡眠时间规律的女性[15]。AMH是临床常用的卵巢储备功能标志物,PAL等[16]对一组不孕女性的血液样本进行检测发现,卵巢储备的降低与睡眠障碍有关。

本研究发现本院生殖门诊不孕女性的睡眠障碍的检出率为30.84%,据PSQI量表中具体情况可见睡眠潜伏期和睡眠效率是不孕女性睡眠存在问题的主要原因。年龄、流产次数、工作压力、心理压力、每日使用电子产品时间可能是影响不孕女性睡眠质量的重要危险因素,其中心理压力占据可能影响因素的第一位。可见压力对不孕女性睡眠的影响占据重要地位,日后应对不孕女性的心理压力引起重视,适当排解压力,以提高临床不孕诊疗的有效率。PSQI与AMH和E2的多元线性回归模型的分析表明,生殖相关激素与睡眠质量相关,本研究结果与以往其他横断面研究结果相似。

本研究存在一定局限性。越来越多的证据表明良好的睡眠对生育能力具有帮助意义。未来研究需要更大的样本量和更详细的问卷调查进行横向和前瞻性研究,以确定是否压力、睡眠障碍和生殖相关激素异常是不孕症的危险因素。如果横断面和前瞻性研究数据明确表明睡眠和昼夜节律因素影响生育能力,那么可能需要进行干预研究,以确定改善睡眠是否能提高生育能力和不孕女性的足月妊娠。

利益冲突声明:无。