运用调气降逆法辨治呕吐撷要

2023-02-22晏蔓柔赵冀校张耀东李超瑞

江苏中医药 2023年1期

晏蔓柔赵冀校张耀东李超瑞郭华

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

呕吐是由于胃失和降、气逆于上，迫使胃内容物从口而出的病症[1]。早在《内经》就有“呕吐”之描述，张仲景提出“干呕”[2]“胃反”[3]48病名。后世医家在此基础上逐步完善“呕吐”之病因病机，严用和在《济生方》[4]中述：“夫翻胃者，本乎胃食物呕吐，胃不受纳，言口翻也，多因胃气先逆。”成无己在《伤寒明理论》[5]中指出了“呕”与“吐”之区别：“呕者，有声者也，俗谓之啘。吐者，吐出其物也。”《伤寒六书》[6]又做了补充：“呕者，声物俱有而旋出。吐者，无声有物而顿出。有声无物，为干呕也。”通过总结历代医家对呕吐的论述，可知呕吐病因与六淫、痰饮、蛔虫、酒食、中毒、误治有关，病位涉及脾胃、肝胆、肺等脏腑[7-8]。西医普遍认为呕吐为多种疾病的伴发症状，常见于急性胃炎、肝炎、肠梗阻等疾病，尤以肿瘤放化疗后多见[9]，其治疗也多采用对症治疗，予以镇吐，收效甚微。

《素问·六微旨大论》[10]369言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾胃为气机升降内循环体系，脾升胃降；肝肺为气机升降外循环体系，肝升肺降。气机循环有序依赖于脾胃、肝肺的枢纽条畅。呕吐责之胃气上逆，即胃气上升太过、下降不及，然饮食不节/洁、情志所伤、痰饮壅阻等因素也会影响脏腑气机，造成胃气上逆。笔者将从呕吐之病机关键入手，根据相应脏腑之气逆辨证论治，以期为临床辨治呕吐提供思路方法。

1 调气降逆为呕吐之基本治则

脾、胃、肝、胆等脏腑功能失司是呕吐的根本病机，故调畅脏腑气机以降逆止呕是治疗呕吐的基本治则。通过调和脏腑本身以及脏与脏之间、脏与腑之间的关系，纠正气机升降太过和不及，正如《素问·至真要大论》[10]482所云：“调其气，使其平也”，气顺则诸症皆除。

1.1 升清降浊，调畅脾胃降逆脾主运化、胃主受纳，脾升胃降、燥湿相济，则中焦气机通畅。若外邪侵犯胃腑，可干扰中焦气机，使胃气不得下行，浊气上逆发为呕吐。具体表现为：饮食不节/洁伤胃滞脾，胃失通降，食滞不化上逆发为呕吐；脾虚不能运化水谷，易内生痰饮实邪，留于中焦，阻碍胃气通降，水谷随胃气上逆发为呕吐；胃肠燥热内盛，阳明腑实不得下行，胃热上冲发为呕吐。故治当和降胃气、升发脾气。《伤寒论》对于呕吐的论述贯穿六经体系，其运用“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八法系统论述了呕吐的治疗[11]，旨在扶正祛邪、复脾胃升降之枢。如水饮上逆选用小半夏汤、苓桂术甘汤、茯苓泽泻汤、泽泻汤温化水饮；痰浊上犯选用小半夏汤、橘皮汤、旋覆代赭汤化痰降逆；痰饮化热上犯选用橘皮竹茹汤、温胆汤等清热化痰降逆；胃热上逆选用干姜黄芩黄连人参汤、大黄甘草汤、黄连温胆汤清热降逆；脾胃虚寒、浊阴上逆选用吴茱萸汤、理中汤、大半夏汤、半夏干姜散温中降逆。

1.2 泻肝安胃，疏肝理气降逆肝主疏泄、调畅气机，肝气疏泄失调在呕吐发病过程中占重要地位。《灵枢·经脉》[12]33云：“是主肝所生病者，胸满呕逆飧泄。”肝胃经络相连，足厥阴之脉“挟胃，属肝络胆”[12]32。《素问·宝命全形论》[10]153云：“土得木而达。”肝气疏泄不畅，最易侵及胃腑，使胃失和降，上逆为呕。《临证指南医案》[13]149言：“因呕吐不食，胁胀脘痞等恙，恐医者但认为脾胃之病，不知实由肝邪所致，故特为揭出，以醒后人之目耳。”叶天士治疗脾胃疾病时主张“培土必先制木”[13]143，提出“治以平肝和胃”[13]141。当今社会因情志不畅而罹患肝胆疾病者日益增多，导致呕吐症状多发。临证应注重疏肝理气，可选用小柴胡汤、柴胡桂枝汤、大柴胡汤等疏肝解郁、调畅气机。

1.3 调畅枢机，利胆和胃降逆《灵枢·四时气》[12]50云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦。”胆为奇恒之腑，内藏胆汁，以疏泄为用，参与水谷消化。胆腑病变极易传邪于胃，若胆气不舒，则胆汁郁结，横逆犯胃；胆火、胆热冲逆犯胃，导致胃失通降。笔者临证时发现，不吃早餐、饮食油腻、暴饮暴食等不健康的饮食习惯是导致胆汁排泄失常的主要原因。胆腑不畅影响肝气疏泄，故而导致少阳枢机不利发为脾胃症状如恶心、呕吐，临证可选用柴胡类方与半夏泻心汤合方调畅枢机。柴胡类方如小柴胡汤、大柴胡汤清少阳胆腑之郁热；半夏泻心汤降逆止呕、辛开苦降使胆胃之气下行；再配合郁金、鸡内金等利胆消积。少阳枢机条畅，胆汁排泄通畅，中焦自平。

1.4 辛开苦降，协调肺胃降逆《素问·五藏生成》[10]61曰：“诸气者，皆属于肺”，一身之气的升降出入无不与肺主气相关，肺气宣降有序，则一身之气流畅。喻昌在《医门法律》[14]言：“人身之气禀命于肺，肺气清肃，则周身之气，莫不服从而顺行。”上焦受气于中焦，而中焦亦承于上焦，上焦肺气得宣降，则中焦之气自调，故胃通降功能亦受肺气影响。如胃热呕吐即胃中热气欲借肺道而宣泄，但上焦肺气宣发不畅，胃热不能宣泄，正如薛雪[15]所言：“肺不受邪，还归于胃。”可仿仲景辛开苦降法选用炒栀子、生姜宣畅肺气，竹茹、黄芩、黄连苦寒降泻肺胃之气。总而言之，治疗呕吐亦应协调肺胃气机，可用味辛之生姜“降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊”[16]，酌加竹茹、陈皮、桔梗、炒枳壳等宣降肺气。

2 验案举隅（郭华主诊）

2.1 痰饮内阻证

刘某，男，17岁。2021年4月15日初诊。

主诉：间歇性呕吐半年余。患者半年前开始间歇性呕吐清水痰涎，发作时伴浑身发软，不能行走，胃脘不适，无法进食，于当地医院治疗后未缓解。刻诊：呕吐清水痰涎，面色黄，神情淡漠，全身乏力，晨起困难，偶有头晕，纳差，胃不疼，口不渴，不欲饮水，口不苦，大便日行2～3次、不成形，舌体胖大、质淡、苔白滑而腻，脉沉弦略滑。西医诊断：慢性胃炎；中医诊断：呕吐（痰饮内阻证）。治以温化痰饮、和胃降逆。方选小半夏汤合苓桂术甘汤加减。处方：

茯苓20 g，生姜15 g，法半夏15 g，炙甘草6 g，桂枝10 g，炒白术15 g。7剂。每日1剂，水煎，分3次服。

2021年4月22日二诊：患者服药期间呕吐未作，口略干，有饮水欲，大便成形，夜晚略稀，乏力好转，舌质较前稍红。于初诊方基础上茯苓用量增至30 g，加泽泻10 g、柴胡10 g、白梅花10 g，7剂。

以二诊方加减服药3个月，患者呕吐未再发作。

按：本案患者呕吐清水痰涎、头晕，责之脾胃阳虚、健运无力，水谷不归正化，痰饮停蓄于胃，胃失和降而吐；舌体胖大、苔白滑而腻、脉沉弦略滑均为痰饮内阻表现。“呕家本渴，渴者为欲解，今反不渴，心下有支饮故也，小半夏汤主之”[3]33，“病痰饮者，当以温药和之”，故治当温化痰饮、和胃降逆，方选小半夏汤合苓桂术甘汤。方中法半夏、生姜化痰降逆，气降痰化则呕止晕除；纳差、乏力、面色黄缘于脾气亏虚、清阳不升，选用炒白术、茯苓、桂枝、炙甘草补中气、升脾气，又可健脾化饮以治本。全方虚实兼顾，旨在恢复中焦脾升胃降之气机。二诊时，患者呕吐未作，口略干、有饮水欲，舌质较前稍红，是阴邪寒饮欲去之佳象，故加茯苓用量以增化饮之力，加泽泻导饮下行；患者大便夜晚略稀，为脾气亏虚、肝木乘土，加柴胡、白梅花疏肝解郁、调畅肝气，防土虚木乘。白梅花作为花类药，其香味清新淡雅，为解郁之佳品。

2.2 胆胃不和证

宣某，女，31岁。2021年5月25日初诊。

主诉：进食恶心、呕吐1年。患者1年前出现进食即觉恶心、呕吐，呕吐物以酸水为主。刻诊：进食后恶心、呕吐、胃脘不适，口水多，大便每日一行、成形，晨起口苦、恶心，消瘦，神疲乏力，寐差，月经量少，舌体瘦薄、质淡红、苔薄黄，脉细弦弱、右关略浮，寸不足。既往有胆囊炎史。西医诊断：慢性胆囊炎；中医诊断：呕吐（胆胃不和证）。治以调畅少阳、利胆和胃。方选柴胡桂枝汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，法半夏10 g，生姜10 g，郁金12 g，鸡内金12 g，炙甘草5 g，大枣12 g，丹参12 g，桂枝10 g，赤芍12 g，煅瓦楞子20 g，茯苓15 g，干姜8 g，太子参15 g。7剂。每日1剂，水煎，少量频服。

2021年6月1日二诊：患者口苦、恶心、呕吐酸水减，眠转佳，食后胃脘仍隐隐不适，舌苔薄黄，脉细弦弱、右关略浮。予初诊方加黄连5 g、炒白术15 g、炒枳壳12 g，7剂。

2021年6月8日三诊：患者诸症减轻，呕吐未发，时口中泛水，口不渴，夜有汗出，舌苔灰白腻、水滑，脉沉略滑。宜健脾利水、温中化饮，方选桂枝去桂加茯苓白术汤。处方：茯苓30 g，炒白术20 g，生姜15 g，大枣12 g，炒白芍15 g，炙甘草5 g。7剂。每日1剂，水煎，少量频服。

2021年6月15日四诊：患者小便通畅、次数增多，夜间已不出汗，进食增多，呕吐未发，口中不再泛水。继守二诊方半个月。

随访半年，患者呕吐未犯，能正常进食。

按：本案患者既往有胆囊炎，形体消瘦，以饮食后呕吐吞酸口苦为主症。究其原因为胆腑不畅，少阳枢机不利，肝胆横逆犯胃，胃失和降。少阳经脉的分支经过心下，少阳经气不利且肝胆横逆克胃，故见胃脘不适。久病则太阴脾气不足，“形不足者，温之以气”，故先以桂枝汤类方温中，方选柴胡桂枝汤合半夏泻心汤疏肝气、利胆气、降逆气。柴胡桂枝汤调畅少阳气机，有启关转枢作用，合法半夏、黄芩、干姜辛开苦降调畅脾胃气机，使三焦通透，中焦气机升降正常，则呕吐自止、胃脘转舒；郁金、鸡内金利胆和胃，对胆囊有修复作用；煅瓦楞子制酸抑酸；患者寐差，选用丹参养血安神、茯苓宁心安神。二诊时患者食后胃脘仍隐隐不适，为中焦寒热错杂、气机郁滞之痞证，故加黄连配黄芩、法半夏、干姜、太子参、生姜、炙甘草、大枣为半夏泻心汤原方，以奏寒热平调、消痞散结之效；加炒枳壳、炒白术升降气机、斡旋脾胃以解中焦气滞。三诊时少阳转和，呕吐控制，但患者时口中泛水、舌苔灰白腻、水滑，脉沉略滑，为枢机不利、三焦水液输布失常、体内停滞之水饮渐显；此时治疗上应以祛除体内停滞之水饮为主，治以健脾利水、温中化饮，方选桂枝去桂加茯苓白术汤利小便、通阳气、畅三焦，使水饮从下而出，其中炒白术、茯苓用量较大，旨在健脾利水。水饮渐消后，继予柴胡桂枝汤合半夏泻心汤调畅少阳与中焦。

2.3 胃热上逆证

刘某，男，18岁。2021年7月6日初诊。

主诉：进食即吐1年余。患者1年前因学习压力大出现食欲减退，后发展为进食即吐，当地医院诊断为神经性呕吐。刻诊：进食即吐，吐出未消化食物，嗳气、食后加重，消瘦明显，有食欲，食道不适、有灼热感，口渴，晨起口干明显，大便干、日行1～2次，性情急躁，有焦虑症状，需服盐酸舍曲林片，舌质暗红、苔少、有剥脱，脉沉弦细弱。西医诊断：神经性呕吐；中医诊断：呕吐（胃热上逆证）。治以清热降逆、宣降肺气、温中止呕。方选干姜黄芩黄连人参汤合橘皮竹茹汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，黄连6 g，干姜10 g，太子参15 g，陈皮6 g，竹茹10 g，炙甘草10 g，白梅花12 g，炒栀子6 g，茯神15 g，丹参15 g，生姜6 g。7剂。每日1剂，水煎，少量频服。

2021年7月13日二诊：患者呕吐次数及吐出物减少，口渴好转，晨起口干减，大便转软、黏，有口疮，眠转佳。予初诊方去太子参、陈皮、竹茹、炒栀子、丹参、生姜，加生晒参15 g、炒神曲12 g、炒薏苡仁15 g、炒山药15 g，14剂。嘱逐渐减量至停服盐酸舍曲林片。

后以清上温下、疏肝解郁之法遣方用药治疗1年，患者呕吐未发。

按：本案患者初诊时症状为“进食则吐”，与《伤寒论》“食入口即吐”相仿，加之食欲可、食道有灼热感、口渴，属胃热上逆之证，故可以“干姜黄芩黄连人参汤主之”。患者下寒虽不明显，但素来胃虚，且脉沉弱，属脾阳不足，当治以清热降逆、宣降肺气、温中止呕，方选干姜黄芩黄连人参汤合橘皮竹茹汤加减。黄芩、黄连清胃热，陈皮、竹茹、生姜降逆化痰和胃；患者消瘦明显，故选用干姜、太子参、炙甘草温中补虚；脾气急躁易怒，责之上焦气郁化热，以炒栀子、生姜宣畅上焦肺之气，一宣一降，协调肺胃气机，气机调畅则呕吐自止、郁热得宣。结合其病史，患者因学业压力大，处于焦虑状态。脾在志为思，过度思虑则伤脾，脾胃功能降低，加之肝胆郁久失于疏泄，逆乱之气克伐胃土，故选用柴胡、白梅花疏肝胆之气，加以宁心之茯神、养血之丹参安神，缓解焦虑。二诊时患者呕吐减轻，故去陈皮、竹茹、生姜减降逆之功；此时治疗侧重于健脾补虚，故去炒栀子、丹参防苦寒戕伐脾胃，生晒参易太子参增健脾、补元气之力，另加炒神曲消食和胃；患者舌苔有剥脱，缘于久吐伤阴，加炒山药滋阴健脾；患者口疮复发，疮家圣药黄连可愈之；患者大便软、黏责于中焦有湿，故加炒薏苡仁健脾利湿。患者服盐酸舍曲林片已有1年余，考虑其可抑制胃肠蠕动、减少肠液分泌和降低血钾，易诱发恶心及呕吐[17]，故嘱其慢慢减量至停用。