《傅青主女科》治疗血崩角药探析

2023-02-22刘雁峰郑志博孔鑫靓

江苏中医药 2023年1期

李影刘雁峰闫菲郑志博孔鑫靓

（北京中医药大学东直门医院，北京 100700）

角药是在中医基础理论指导下，以辨证论治为前提，利用中药性味归经等特点，将三味中药联合使用、系统配伍的方药组合模式[1]。三味中药具有“三足鼎立”“互成犄角”之势，通过相辅相成、制约平衡以达增效减毒之功。角药理论源于《素问·至真要大论》“君一臣二，奇之制也”，最早运用于张仲景的《伤寒杂病论》，后被各派医家所推崇[2]。

《傅青主女科》为清代医家傅山所著，是妇产科经典专著之一。傅山系统总结了血崩的证治规律，从气虚、火盛、肝郁、血瘀等角度入手创立诸方，针对不同证型傅山灵活选用角药加减配伍治疗，如气虚不摄证选用当归、黄芪、三七，阴虚火盛证选用熟地黄、山萸肉、牡丹皮，肝气郁结证选用白芍、柴胡、白术，瘀血内停证选用大黄、桃仁、当归尾。《傅青主女科》拓展了古方中角药的应用，同时创制了新的角药组合，现对傅山治疗血崩之经典角药进行分析如下。

1 气虚不摄血自下，补血益气止血——当归、黄芪、三七

当归、黄芪、三七配伍见于《傅青主女科》中的加减当归补血汤。《傅青主女科·年老血崩》：“妇人有年老血崩者，其症亦与前血崩昏暗者同……方用加减当归补血汤。”其主要作用为益气摄血、止血固崩，用于气虚不摄型血崩。

方中当归辛甘温，入肝心脾经，具有补血活血、调经止痛的功效。《本草新编》言当归“可升可降，阳中之阴”，当归味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补血不凝滞，活血不伤正，诚为血中之气药，即《本草从新》所云当归“血滞能通，血虚能补，血枯能润，血乱能抚”。黄芪甘温，入脾经以资气血生化之源，又善健脾升阳以摄血。《本草新编》言“盖气无形，血则有形。有形不能速生，必得无形之气以生之”，当归与黄芪配伍，且用量均为一两（约30 g），非《内外伤辨惑论》中当归补血汤所载之五倍黄芪一倍归，正合傅山气血双补，气血并重，“已去之血可以速生，将脱之血可以尽摄”之意。三七味甘微苦性温，入肝经血分，最止诸血，具有止血不留瘀、化瘀不伤正之特点，《本草新编》称其为止血神药，“一味独用亦效，加入于补血补气之中则更神”。当归与三七相合，补血和营兼止血妄行，血海得安；黄芪与三七相配，益气升阳助摄血，化瘀止血不伤正，尤合傅山“止血之味含于补气之中”之意。三药合用，一补血一益气一止血，主入心肝脾经，心主血，肝藏血，脾统血，气血各有所归，脉中之血得充，离经之血得消，故血崩自止。后世医家运用加减当归补血汤治疗气虚血崩，效果满意。如张锡纯[3]181用其治疗“妇人血崩”“产后下血”，岳美中用其治疗功能性子宫出血，常有殊效[4]。此外，现代药理学研究表明，当归补血汤不仅可以用于妇科疾病的治疗，在改善贫血[5]、提高免疫力[6]、抗肿瘤[7]等方面亦有较好的疗效。

2 肾阴亏虚相火越，滋阴固精泻火——熟地黄、山萸肉、牡丹皮

熟地黄、山萸肉、牡丹皮配伍见于《傅青主女科》中的清海丸。《傅青主女科·血海太热血崩》：“冲脉太热而血即沸，血崩之为病，正冲脉之太热也……君相火动，以热招热，同气相求，翕然齐动，以鼓其精房，血海泛滥……方用清海丸。”《兰室秘藏》云：“妇人血崩，是肾水阴虚，不能镇守胞络相火，故血走而崩也”。相火“寄于肝肾二部”，肾中阴精虚耗，不能制约相火，君相之火与冲脉之热聚之扰动血海，而成血崩之势，故用清海丸滋阴降火、固冲止崩。

方中熟地黄甘温质润，入肝肾经，可补血滋阴、益精填髓，古人谓其“大补五脏真阴”，是益精补血之上品。《本草新编》言熟地黄为“至阴之药”“非多用之，奚以取胜”，方中熟地黄用至一斤（约480 g），为血崩方药之最，可峻补肾中真阴，敛藏妄动相火，以达“滋血之源，安血之室”之效。山萸肉始载于汉《金匮玉函经》，酸涩微温，入肝肾经，其性温而不燥，补而不峻，既能益精，又可助阳，鼓动阴血升提，与虚浮相火相合，水升火降，引火归元。张锡纯[3]36言其“得木气最厚，收涩之中兼具条畅之性”，补益之中又具封藏之功，熟地黄与山萸肉合用，一补一敛，熟地黄峻补真阴，“壮水之主，以制阳光”，山萸肉酸敛相火，“导龙入海，引火归元”，常用于治疗遗精滑精，崩漏带下[8]。牡丹皮苦寒，归心肝肾经，有清热凉血、活血化瘀之功。《本草纲目》有言：“世人专以黄柏治相火，不知丹皮之功更胜”，其色红入血分，和血生血凉血，治血中伏火，与熟地黄相配，滋阴降火，清血海而和子宫[9]。三药合用，一滋阴一固精一泻火，寒温并用，动静相宜，养肾中阴精，藏妄动相火，清血中伏火，则血室自安，正合傅山“补阴之中行止崩之法”之意。熟地黄、山萸肉、牡丹皮角药组合亦见于《小儿药证直诀》中的六味地黄丸，其配伍山药、泽泻、茯苓，健脾淡渗利湿之力更强，后经易水学派医家的推崇发展，逐渐成为滋补肾阴之祖方，尤其适用于兼有虚火的肾阴虚之证[10]。

3 肝气郁结崩不止，平肝开郁止血——白芍、柴胡、白术

白芍、柴胡、白术配伍见于《傅青主女科》中的平肝开郁止血汤。《傅青主女科·郁结血崩》：“盖肝之性急，气结则其急更甚，更急则血不能藏，故崩不免也……方用平肝开郁止血汤。”女子以肝为先天，肝藏血而主疏泄，喜条达而恶抑郁，肝气郁结，郁久化火，肝火炽盛，血不能藏，妄行为崩。因女子一生以血为用，经带胎产乳皆伤于血，故以阴血亏虚为本，肝气郁结为标。常用平肝开郁止血汤以平肝开郁、止血疗崩。

该方由逍遥散化裁而来，方中白芍、柴胡、白术是一组重要角药。白芍味酸性寒，《本草正义》言其“补血热之虚，泻肝实之火”，《本草新编》云其“能泻能散，能补能收，其功全在平肝”，白芍可升可降，为肝脾血分药，和营养血，血足则气自顺，敛阴平肝，气畅而肝火息，具有平肝敛阴、养血调经之功效。柴胡辛苦微寒，入肝胆肺经，《滇南本草》言柴胡“行肝经逆结之气，止左胁肝气痉痛”，《本草正义》云其“清气之陷于阳分者，举而升之”。柴胡辛行苦泄，善条达肝气以疏肝开郁，其性清扬而达，入里以散邪，提气以升阳。妇人郁结血崩以血虚为本、气郁为标，故白芍与柴胡合用时，重用白芍，养血和营以固本，轻用柴胡，疏肝开郁以治标，以合肝“体阴用阳”之性[11]。正如《本草新编》所言：“阴虚而火初起者，何妨少用柴胡，引诸补阴之药，直入于肝、肾之间，转能泻火之速。”白术在《神农本草经》中位列上品，味甘苦温，入脾胃经，健脾益气以助气血生化之源，为补气健脾第一要药。白术与白芍相合，平肝健脾兼补气摄血，调肝和脾，统摄有度，取其“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意[12]。此外，《本草经集注》中记载白术“利腰脐间血”。腰脐为肾、胞宫之所在，联系先天与后天，既与肝相连，又连于冲、任、督、带。若肝气郁结，腰脐不利，奇经不通，则血海蓄溢失常。三药合用，白芍性寒，防柴胡、白术过于温燥，其味酸收，防柴胡、白术过于辛散。动静结合，补而不滞，行中有收，养血和营，平肝开郁，辅以利腰脐、通奇经，肝藏血之功能得复，营血归经不妄行，终收“郁结散而血崩止矣”之效[13]。

4 瘀阻冲任血难安，逐瘀破血活血——大黄、桃仁、当归尾

大黄、桃仁、当归尾配伍见于《傅青主女科》中的逐瘀止血汤。《傅青主女科·闪跌血崩》言：“妇人有升高坠落，或闪挫受伤，以致恶血下流，有如血崩之状者……治法须行血以祛瘀，活血以止疼，则血自止而愈矣，方用逐瘀止血汤。”妇人跌仆损伤，瘀阻冲任，新血难安，旧血蓄极而满，发为崩漏，故用逐瘀止血汤以活血祛瘀、止血固崩。

方中大黄苦寒，为阴中之阴，主降。《本草新编》言其“导瘀血，滚痰涎，破癥结，散坚聚，止疼痛”，因攻积逐瘀之力锐不可挡，故有“将军”之称。桃仁味苦甘平，入心肝血分，善逐血滞，祛瘀力强，有破血消癥、通脉活络之功。《本草纲目》言桃仁“可破瘀血、止心腹痛、治血结、血秘”。大黄和桃仁相须为用，始见于《伤寒杂病论》中的桃核承气汤、抵挡汤等方药中，用于治疗太阳蓄血证。两药强强联合，药少力专，直入血分，共奏破血消积、荡涤瘀血之功。当归味甘质润，辛行温通，为妇科补血活血、调经止痛之要药。李时珍言当归“治上用头，治中用身，治下用尾”，《本草正义》中亦有“归身主守，补固有功，归尾主通，逐瘀自验，而归头秉上行之性”的记载。该方用当归尾，应其“活血逐瘀、引药下行”之性，与大黄配合，当归尾既养血又活血，大黄入血分而逐瘀泄热，两药相合，刚柔并济，寒热并用，共消离经之血。大黄、桃仁、当归尾，一逐瘀一破血一活血，合力剔除凝聚之瘀血，以防“闭门留寇”，使旧血得化，瘀阻得消，新血得生，经脉畅通，则血可归经，而崩自止。可见傅山治疗血崩时并非一味以涩药止血，出血期谨遵“塞流”“澄源”之法，注重辨证论治，通因通用。此外，傅山强调：“该方血止即停，不必再服矣”，血止后再予巩固疗法以“复旧”，正所谓“急则治其标，缓则治其本”。如此以往，正本清源，调经治本，则崩漏自愈。后世医家继承了傅山从瘀论治血崩的思想，在三味角药的基础上加减治疗崩漏，如张志远自拟下瘀血汤祛瘀生新、通经止崩[14]，许润三巧用生化汤加减活血化瘀、止血调经[15]，皆取得了较好的临床疗效。