3D-TVS检查在宫角妊娠与输卵管间质部妊娠诊断中的应用

尚缜邈，李建玲，石太英

（新乡市中心医院 超声二科，河南 新乡 453000 ）

异位妊娠（ectopic pregnancy,EP）是临床常见妇科疾病，发病率达1.0%～1.5%，其中输卵管间质部妊娠（interstitial tubal pregnancy,ITP）与宫角妊娠（cornual pregnancy,CP）均为异位妊娠类型，占异位妊娠总数的4.2% 左右［1-2］。由于输卵管间质部与宫角所处部位较为靠近，异位妊娠形成后，患者临床症状较为相似，为临床诊断增加了难度［3］。目前，临床治疗CP、ITP 的方案截然不同，前者主要通过腹腔镜下宫角切开病灶组织清除术或宫腔镜下吸宫术治疗，后者一旦确诊后应立即对症预防破裂出血，多采用患侧输卵管切除术治疗［4］。故临床准确诊断，显得尤为重要。近年来，临床以经阴道常规超声鉴别诊断为主，但无法获取冠状面图像，子宫冠状切面较为模糊，影响诊断准确性［5］。近年来，经阴道三维超声（threedimensional transvaginal ultrasound,3D-TVS）技术逐渐兴起，能同时清晰显示子宫3 个相互垂直切面，弥补经阴道常规超声弊端，并可多层次、多角度观察宫腔及宫旁病理改变，对提高临床诊断准确性具有积极意义［6］。鉴于此，本研究将3D-TVS 检查应用于CP 患者诊断中，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析新乡市中心医院2018 年1 月至2020 年8 月收治的CP 患者46 例作为CP 组，年龄20～41 岁，平均（29.36±2.22）岁；停经时间36～69 d，平均（49.10±5.75）d；既往史：异位妊娠手术史4 例（占8.70%），剖宫产手术史15 例（占32.61%），人工流产史20 例（占43.48%），自然流产史7 例（占15.22%）；临床表现：停经46例（占100.00%）、阴道不规则出血23 例（占50.00%）、下腹部疼痛不适44 例（占95.65%）。另选取同期输卵管间质部妊娠（ITP）患者54 例作为ITP 组：年龄21～40 岁，平均（28.45±2.10）岁；停经时间35～71 d，平均（50.22±6.10）d；既往史：异位妊娠手术史7 例（占12.96%），剖宫产手术史17 例（占31.48%），人工流产史21 例（占38.89%），自然流产史9 例（占16.67%）；临床表现：停经48 例（占88.89%）、阴道不规则出血24 例（占44.44%）、下腹部疼痛不适43 例（占79.63%）。两组资料（年龄、停经时间、既往史、临床表现）比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 选例标准

1.2.1 纳入标准 均为新乡市中心医院妇产科手术治疗患者，血液人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）为阳性，术后组织病理确诊，诊断标准以圆韧带为界，妊娠组织位于圆韧带内侧即为CP，妊娠组织位于圆韧带外侧即为ITP［7］。

1.2.2 排除标准 妇科严重传染性疾病者；精神系统疾病者或无法配合检查者；正常妊娠女性；超声检查禁忌者；未经病理学检查明确诊断者。

1.3 检查方法

1.3.1 检查设备 GE Voluson E8 彩色超声诊断仪，腔内三维超声探头频率6.5 MHz。

1.3.2 检查方法 指导患者排空膀胱，取膀胱截石位，探头均匀涂抹液态藕合剂后外套无菌避孕套，探头轻柔缓慢地置于阴道，紧靠阴道穹窿；检测模式设置为二维阴道超声模式，进行横切面与纵切面连续扫查，观察子宫形态和体积大小、双侧附件情况，观察宫腔有无孕囊，包块或孕囊是否与宫腔连接，是否存在间质线征，病灶组织外侧与子宫浆膜层最薄处之间厚度及子宫内膜是否完整，详细记录上述情况；仔细测量输卵管间质部和宫角妊娠病灶周围滋养层舒张末期流速（end diastolic velocity,EDV）、收缩期峰值流速（peak systolic velocity,PSV）、阻力指数（resistance index,RI）及相关血流动力学指标；完成上述各项检查后，检测模式设置为3D-TVS 模式，超声图像调整为子宫正中矢状切面，运用三维阴道超声模式，适当调节取样框，选取中档速度采集图像，获取三维容积数据资料后，调整A 平面取样框至子宫内膜位置，旋转X、Y、Z 轴，利用表面模式进行三维重建，获取满意的子宫冠状切面后，使宫角部内膜边缘、子宫角、病灶组织及其周围均清晰显示在同一冠状面，仔细观察宫腔形态完整性。

1.3.3 诊断标准 输卵管间质部和宫角妊娠位置较为接近，极易混淆，二者均存在一般异位妊娠共性，表现为宫腔无孕囊回声，一侧宫角可见膨出性包块［8］；CP 诊断标准：宫角部位可见包块，与宫腔相通，且肌壁层完整，厚度增加；ITP 诊断标准：输卵管近宫角处探及包块，不与宫腔相通，包块周围无肌层围绕，可见间断薄肌层［9］。

1.4 观察指标

①观察阴道常规超声、3D-TVS 检查结果；②CP、ITP 血流动力学指标，包括EDV、PSV、RI；③图像征象。

1.5 统计学方法

采用SPSS24.0 处理，计数资料以百分率（%）表示，χ2检验，计量资料以均数±标准差（）表示，t检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 检查结果

经阴道常规超声诊断准确率为77.00%（77/100），低于3D-TVS 检查的92.00%（92/100），差异有统计学意义（χ2=8.589,P=0.003）。见表1、表2。

表1 经阴道常规超声诊断情况（例）

表2 3D-TVS 检查诊断情况（例）

2.2 血流动力学

CP 血流动力学指标EDV、PSV 低于ITP，RI高于ITP，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 血流动力学（）

表3 血流动力学（）

2.3 超声图像特征

CP 的经阴道常规超声图像特征：①孕囊型：子宫底部一侧探及孕囊回声，且边界清晰，内见胚芽或卵黄囊回声，偶见原始心管搏动（见图1）；②不均质包块型：一侧膨隆，探及不规则团块回声，内部回声不均匀，存在不规则液性暗区，包块边界模糊，菲薄肌层围绕，此处血流较为丰富，无心管搏动（见图2）。

图1 孕囊型CP 经阴道常规超声图像

图2 不均质包块型CP 经阴道常规超声图像

ITP 的经阴道常规超声图像特征：①孕囊型：宫角膨隆部位或子宫一侧探及孕囊回声，不与宫腔相通，不与内膜相连，包裹肌层菲薄，偶见肌层包裹不完整（见图3）；②不均质包块型：宫角双侧不对称性增大，一侧膨隆明显，探及不均匀混合回声团块或包块回声，不与宫腔相通，肌层菲薄或缺失，能探及血流信号（见图4）。

图3 孕囊型ITP 经阴道常规超声图像

图4 不均质包块型ITP 经阴道常规超声图像

CP 的3D-TVS 图像特征：可见子宫增大，且宫角一侧均匀膨隆，内见不均质包块回声或囊状，病灶较大时凸出子宫，呈现喇叭状；同时冠状切面可见病灶与宫腔侧内膜线连续，病灶输卵管侧无内膜回声，其周围被完整肌层包绕（见图5）。

图5 CP 的3D-TVS 图像特征

ITP 的3D-TVS 图像特征：可见子宫不对称增大，且宫底一侧凸起，外周轮廓极像“海狮头部”，内见不均质包块回声或囊状；冠状切面观察宫腔形态较为完整，病灶与宫腔不连通，病灶、宫角区域内膜边缘分界明确，探及宽约1～9 mm 间质线回声，病灶包绕菲薄肌层，不完整或缺失（见图6）。

图6 ITP 的3D-TVS 图像特征

3 讨论

我国近年来异位妊娠的发生率呈上升趋势，绝大多数为输卵管异位妊娠，而宫颈处、宫角处及子宫瘢痕处的异位妊娠比较少［10］。宫角妊娠即受精卵在子宫角部着床，宫内节育器、雌孕激素不平衡及炎症均为诱因，且初产妇多发，CP患者会出现三种情况。①孕囊如果可以生长发育，孕晚期就可以正常分娩，但这种情况非常罕见。②由于孕囊的异常部位，如果出现宫角妊娠破裂，紧急抢救的概率较高，孕妇会发生难以控制的失血，造成子宫的不对称性。③孕早期患者如果行流产手术，流产术后患者由于孕囊部位异常，会出现较大的出血量［11-12］。输卵管间质妊娠即受精卵在输卵管间质部位着床，诱因包括输卵管炎症造成黏结，免疫能力弱，卵巢功能不全致使输卵管曲折、狭窄，对受精卵的运动造成阻碍，或者存在子宫内膜结核、子宫内膜息肉及宫腔粘连等症状，导致子宫内膜发育先天性异常，与宫角妊娠临床症状表现相似［13］。

多数CP 患者的孕囊位于宫腔一侧，尽管部分孕囊组织会累及输卵管，但在超声检查时，仍能发现大部分孕囊组织与内膜相连，与宫腔相通，而ITP 患者的孕囊主要位于输卵管间质部，因此超声检查时孕囊组织与子宫内膜通常不会相连，并与宫腔也不相通［14］。经阴道常规超声能清晰显示子宫横切面与纵切面，有助于操作者观察宫底具体形态，准确测量病灶组织周围包绕肌层厚度，但针对部分子宫呈后倾后屈或前倾前屈者，或宫角部位因妊娠病灶膨胀造成形态异常者，阴道常规超声难以完全清晰显示宫底和宫体具体情况，对肌层显示清晰度也低于三维超声，极易将肌层菲薄的CP 误诊为ITP，导致判断错误［15］。

3D-TVS 检查利用三维成像技术，可对宫腔和病灶进行三维立体图像重建，通过旋转X、Y、Z轴，从多个平面、多个角度分析宫腔、子宫及内膜等声像图，通过特有冠状切面清晰显示子宫底部外形状态及宫腔内组织结构，准确反映病灶、宫腔间的位置关系，同时对病灶组织周围肌层厚度测量也更加准确［16-17］。此外，3D-TVS 检查在诊断CP 时还能准确测量病灶、输卵管内膜边缘距离，进一步使诊断达到量化目的［18］。另外，3DTVS 检查还可根据子宫位置变化，结合自由解剖成像技术，通过选择多线条、曲线、任意曲线等成像技术将过度后倾后屈、前倾前屈或偏移子宫清晰呈现，从而获取特殊形态的子宫宫腔冠状切面图像，更好地观察病灶位置，弥补经阴道常规超声不足，显著提高对CP、ITP 诊断的准确性［19］。

本研究显示，经阴道常规超声诊断准确率77.00%（77/100）低于3D-TVS检查的92.00%（92/100）（χ2=8.589，P=0.003），提示三维超声能准确获取子宫各切面回声信息，了解子宫内膜、子宫角与输卵管间质部、子宫形态的关系，明确显示患者异位妊娠包块的具体位置及内部结构，得到的图像更为真实、立体，进而提高其临床诊断的准确性，而阴道常规超声发生漏诊或误诊的可能性更大，只能显示超声截面。可见3D-TVS 检查在宫角妊娠诊断中具有突出价值。另外，本研究发现，CP 血流动力学指标EDV、PSV 为（0.16±0.06）m/s、（0.35±0.11）m/s，低于ITP 的（0.23±0.08）m/s、（0.41±0.10）m/s，RI 为（0.55±0.11）高于ITP 的（0.44±0.10）（P<0.05），提示血流动力学指标的差异对三维超声准确诊断可提供辅助支持。王欣［20］研究证实阴道三维超声对输卵管质部妊娠及宫角妊娠的诊断符合率明显高于阴道二维超声，与本次研究结果有一致性。

综上所述，在宫角妊娠诊断中，3D-TVS 检查能监测病灶血流动力学变化，诊断准确率较高，在与ITP 鉴别诊断中具有较大应用价值。