经皮内镜治疗腰5骶1腰椎间盘突出症两种入路短中期疗效分析

王经纬，李洋，张会久

（锦州医科大学附属第三医院 骨科，辽宁 锦州 121000 ）

腰椎间盘突出症（LDH）是一种以间盘或者髓核突出压迫神经根的走形根或者出口根所引起的以腰痛、腿痛、外周神经支配区感觉不适麻木等症状的疾病，一般在门诊以腰腿痛为主诉的患者中1/5 均可诊断为LDH，最常见的是腰椎退行性病变引起的。对于大多数患者来说，腰痛和腿痛都是可以用牵引、按摩或其他保守方法治疗，但是在经过一定时间的保守治疗后仍然有10%～20%的患者症状持续存在，则应考虑手术治疗［1］。目前脊柱微创内镜下椎间盘髓核摘除手术（percutaneous full endoscopic lumbar discectomy,PELD）对于一些腰脱患者，该术式已经逐渐替代了以往的传统开口手术，并且也取得了很大的进展。PELD 逐渐分为两种常用的入路选择，即椎间孔入路（percutaneous endoscopic transforaminal discectomy,PETD）和椎板间入路（percutaneous endosocopic interlaminar discectomy,PEID）［2］。研究表明PETD 与PEID 治疗L5/S1 间盘突出中的回顾性分析，经历数百、数千例手术后发现，PETD 适合很大一部分的LDH 患者，尤其肩部、中央类以及再次发作的LDH 患者。而PEID 更适合于腋下型和移位的椎间盘，尤其是高髂嵴椎间盘突出［3］。本文就两种入路方式在L5/S1 间盘突出患者中的应用进行术前、术后短中期疗效以及术后腰痛、足背部麻木恢复时间进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月至2021 年12 月在锦州医科大学附属第三医院住院的102 例L5/S1 间盘突出患者为研究对象。按数字随机分组，分为PETD 组50 例和PEID 组52 例。PETD 组，男27 例，女23例，年龄18～62 岁，平均（46.74±10.14）岁；住院时间3～9 天，平均（6.56±1.73）天；PEID 组，男23 例，女29 例，年龄19～61 岁，平均（43.86±10.63）岁；住院时间3～8 天，平均（5.46±1.58）天。本次研究经医院医学伦理委员会审批，所有患者均知情同意。两组性别、年龄、住院时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

排除标准：①腰椎感染；②腰椎结核；③腰椎管狭窄；④L5/S1 节段不稳；⑤中央型和极外侧型间盘突出；⑥马尾综合征及其他病理状态患者；⑦术中改变术式者。纳入标准：①符合《实用椎间盘微创治疗学》［4］中所定义的L5/S1 LDH 患者；②主要症状在下肢，保守半年无效果且神经根症状无改善；③L5/S1 没有进行过开放手术者。

1.2 手术方法

两组患者分别进行PETD 和PEID，前者可选用俯卧或者侧卧，后者则多选用俯卧位。进行髓核摘除、射频消融等操作。

1.2.1 PETD 根据患者DR、CT、MRI 检查结果设计手术入路定位点，行局部浸润麻醉，经皮椎间孔内镜下椎间盘切除术（PETD）是通过Kambin的神经孔三角进行的。从标记的固定点进行穿刺，然后定位，切开皮肤，逐层进行钻孔，在镜下观察，并进行操作，手术完成患者为清醒状态，可给患者做直腿抬高试验，观察为阴性，腰腿不适疼痛麻木症状明显缓解［5］，见图1。

图1 患者L5/S1 间盘突出经椎间孔入路手术图

1.2.2 PEID 患者多采用全麻下俯卧位的体位，C臂透视下，确定中线以及病变穿刺位点。插入操作系统，生理盐水冲洗下观察。允许确保安全的情况下完全摘除摘除椎间盘可以轻轻地用钝器将经过的神经根向内侧回缩，确保所有脱垂的椎间盘碎片均已清理干净［6］，见图2。

图2 患者L5/S1 间盘突出经椎板间入路手术图

1.3 围术期处理

术前半小时静脉滴注头孢孟多1.0 g 预防感染；术后24 小时内给予甘油果糖，可以完成减轻神经根水肿的作用；在做完手术的24 小时以后可是尝试腰部的保护支具独立行走；术后4～12 周内避免剧烈活动是躲避复发最好的方法。

1.4 观察指标

①从入院到出院的天数，麻醉开始到患者清醒全过程时间，术中C 臂使用次数。②两组患者分别随访术前、术后7 天、6 月出现的并发症、疗效评分包括视觉模拟标尺的测量特性（Visual Analogue Scale,VAS）［7］、日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association,JOA）评分系统［8］、Oswestry 残疾指数（ODI）［9］衡量患者术后恢复情况。VAS 评分为0～10 分，疼痛指数与得分成正比例关系。ODI 总分为50 分，腰椎功能障碍与得分成正比例关系。JOA 评分为0～30 分，腰椎康复功能与得分成正比例关系。③改良MacNab 疗效评价标准［10］来得出优良率。两组患者恢复天数，等于优率+良率。优：可完全执行以往生活和劳动，症状完全消失。良：平时劳动和日常起居基本不受影响，症状基本消失。可：日常起居和劳动有一定受限，症状改善，活动受限。差：与术前基本无差异，有甚者部分加重。④两组患者术后腰痛、足背外侧麻木缓解时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件分析数据。计量资料用均数±标准差（）表示，组间对比采用t检验，计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验，组内随访时间采用重复测量方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术消耗时长、C 臂透视次数比较

两组共102 例患者PEID 组手术全程时长、C臂使用次数均少于PETD 组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组手术消耗时长、C 臂透视次数比较（）

表2 两组手术消耗时长、C 臂透视次数比较（）

2.2 两组VAS、JOA、ODI 评分比较

102 例患者均两组分别进行术前、术后7 天、术后6 个月分别进行了VAS、ODI、JOA 评分，较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.05），组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组VAS、JOA、ODI 评分比较（,分）

表3 两组VAS、JOA、ODI 评分比较（,分）

2.3 两组MacNab 腰椎功能优良率，术后腰痛、足背外侧麻木缓解时间比较

PETD 组、PEID 组的MacNab 腰椎功能优良率分别为100%（50/50）、100%（52/52），两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组患者平均恢复天数，术后腰痛、足背外侧麻木缓解时间，PEID 组优于PETD 组，差异有统计学意义（t=9.49,P<0.05），见表4。

表4 两组MacNab 腰椎功能优良率，术后腰痛、足背外侧麻木缓解时间比较

3 讨论

腰腿痛症状在临床上有1/5 的可以诊断为腰椎间盘突出症［11］。就目前的脊柱微创发展，无论是PETD 还是PEID 在条件满足的情况下均可在门诊进行手术［12］。国内外有很多类似的文献，但对于L5/S1 的患者短中期疗效还没有大量的文献进行支持，所以本研究就L5/S1 的患者进行了分析，为脊柱微创工作做出些许贡献。L5/S1 由于解剖学关系存在高髂嵴和肥厚的腰5 横突的影响［13］，在一部分患者中使用PETD，会出现手术无法顺利完成的状况，就连工作组套也没有办法顺利进行，而且还容易出现出口根的神经一定程度的受到伤害，最糟糕的情况就是在手术过程中改成传统开窗手术治疗。PEID 之所以更倾向于L5/S1 间盘突出患者，因为其板间宽大，棘突向后几乎水平延伸，还有部分患者存在高髂嵴的影响，并且硬膜囊与黄韧带之间也存在一定的间隙。在本次研究中，对比PETD 和PEID 两种入路的疗效，PEID 组较PETD 组的手术时间、C 臂使用次数明显优势，两组VAS 评分、JOA 评分以及ODI 均较术前明显好转，且MacNab 功能评分优良率达到100%，对于L5/S1 的患者术后恢复时间PEID 组优于PETD 组，可能和PEID 组的手术入路与解剖的关系，破坏较小，手术时间短等一系列因素有关，所以在条件允许的情况下，L5/S1 椎间盘突出的患者可以选择PEID 手术入路，但是在其他方面，两种入路并没有明显的优劣势之分，所以得出结论PELD 的疗效明显，且具有众多优点，并且逐渐得到了脊柱科医师和广大LDH 患者的普遍认可［5］。两者都是安全、有效、微创的手术方法［14］。

总之，脊柱微创手术已经逐渐成熟，并有可能替代了传统开刀手术的倾向，脊柱医师需要根据自身的条件以及患者自身解剖学关系来选择适当的入路。建议对于初学者应首先选择PETD 治疗；术中应操作仔细、轻柔使用器械，避免神经以及硬膜囊的撕裂伤［15］。遐想如果PELD 的技术对新晋级的医生更加友好的话，就会明显增加它的流传速度。我们从国内外著名期刊中可以获得很多关于这项手术的研究，也相信PELD 必将成为以后脊柱手术的首选治疗方案。