等离子扁桃体包膜内切除术治疗儿童睡眠呼吸暂停综合征的效果观察

曹隆和 戴志坚 朱传赛 周静 林森

扁桃体、腺样体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的主要病因。扁桃体切除术后疼痛为常见并发症［1］。传统法扁桃体切除时牵拉刺激及损伤肌肉组织，故术后疼痛明显，术后吞咽时咽肌收缩，挤压扁桃体窝创面，导致进食或说话时伴有烧灼样或撕裂感疼痛，严重者不敢进食或推迟进食时间，萎靡不振，给部分手术患儿带来较大的痛苦［2］。采用完整保留半月襞的等离子下扁桃体包膜内切除术，术中较好的保留半月襞、双侧腭舌弓及腭咽弓，结合术中内镜下行腺样体消融术，术后软腭及悬雍垂水肿较轻，疼痛小，术后恢复快，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年6月至2020年6月温州医学院附属第三医院耳鼻咽喉科行扁桃体切除患者163例。纳入标准：儿童扁桃体肥大和或合并腺样体肥大。排除标准：有口、鼻、咽严重解剖结构异常；重度肥胖；神经肌肉疾病；曾患严重心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病或重大外伤史；腺样体和（或）扁桃体肥大所致的OSAHS［3］。包膜内切除组103例，其中男55例，女48例；年龄3～12岁。包膜外切除组60例，其中男31例，女29例；年龄3～12岁。本项目经医院伦理委员会批准。患儿家属均签署知情同意书。

1.2 手术方法 所有患者采取在全身麻醉下行等离子扁桃体伴腺样体消融术，手术器械为CoblationⅡ型低温等离子手术器械（ArthroCare公司，美国）的EIC5874型刀头，使用温度约40～70℃。消融能量定为7档，电凝能量定为3档。包膜内切除组：患者全身麻醉气管插管，开口器暴露双侧扁桃体并充分暴露其下极。扁桃体抓钳钳夹扁桃体中部并向内上方向牵拉，使扁桃体底部与腭咽弓被膜形成一切迹，等离子刀头朝向扁桃体侧，在距离切迹1～2 mm处以消融7档沿扁桃体表面行切割，切开扁桃体包膜，并在包膜与扁桃体组织内边切割边电凝止血，自下向上切除至扁桃体上极至半月襞处，对于增生型扁桃体可直接予以完整切除，并完整保留扁桃体包膜。对于扁桃体上极深埋型的患者，如无法完整暴露扁桃体上极时，予切除后剩约1 mm扁桃体组织，改用凝档行扁桃体上极消融术，以避免半月襞受损伤。包膜外切除组：常规用等离子刀自扁桃体上极开始，沿前弓与扁桃体间切迹作一弧形切口，刀头沿着扁桃体的被膜层外侧行消融分离，分离咽肌与扁桃体包膜，以完整切除扁桃体为主要手术目的。术中遇到出血时均以等离子刀头止血，刀头紧贴出血点，踩踏凝血档位约1～2 s即可有效止血。两组患者均未使用双极电凝、电刀及缝扎止血。如合并腺样体肥大，两组扁桃体切除后内镜下行等离子下腺样体消融术，方法一致。

1.3 观察指标 （1）术后疼痛：术后疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS评分）。0分：无痛；1～3分：轻度痛；4～6分：中度痛；7～9分：重度痛；10分：无法忍受的剧痛。时间点为苏醒后即刻、4 h、8 h、12 h、16 h、20 h及24 h。（2）术后24 h咽部水肿情况：咽部水肿程度评分方法：无水肿记0分；仅水肿局限扁桃体窝记1分；扁桃体窝周围水肿记2分；水肿累及软腭或悬雍垂记3分。（3）术后24 h创面白膜生长情况：创面白膜生长情况评分：白膜局限于扁桃体窝记0分；白膜累及腭弓记1分；白膜累及悬雍垂记2分。（4）观察术后24 h内（原发性）及术后24 h后（继发性）有无出血；（5）术后白膜脱落情况：患者术后5 d、10 d、15 d、20 d定时门诊复查观察白膜脱落情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0软件。计量资料以（±s）表示，用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后疼痛VAS评分情况 见表1。

表1 两组患者术后疼痛VAS评分情况（±s）

表1 两组患者术后疼痛VAS评分情况（±s）

时间 包膜内切除组 包膜外切除组 t值 P值麻醉苏醒即刻 0.06±0.31 0.08±0.38 -0.348 0.728术后4 h 0.40±0.53 0.43±0.62 -0.077 0.938术后8 h 0.51±0.58 0.50±0.70 0.626 0.531术后12 h 0.56±0.62 0.72±0.88 -0.574 0.566术后16 h 0.86±0.91 1.47±1.36 -2.581 0.01术后20 h 0.86±0.91 1.45±1.35 -2.545 0.011术后24 h 0.74±0.75 1.50±1.33 -3.488 ＜0.001

2.2 术后24 h咽部水肿情况 见表2。

表2 术后24 h咽部水肿情况［n（%）］

2.3 术后24 h咽部白膜生长情况 见表3。

表3 术后24 h咽部白膜生长情况［n（%）］

2.4 术后出血情况 见表4。

表4 术后出血情况［n（%）］

2.5 术后白膜脱落情况 见表5。

表5 术后白膜脱落情况［n（%）］

3 讨论

扁桃体及腺样体肥大是大多数儿童OSA的主要诱因，扁桃体和腺样体切除术是该类患者首选的手术治疗方法［4］。扁桃体切除术是耳鼻咽喉科的常见手术，术后疼痛是常见并发症，影响患者的饮食、睡眠及术后恢复。疼痛甚至可持续至10 d左右［5］。扁桃体切除术后疼痛控制对于降低术后并发症的发生至关重要［6］。扁桃体切除术后疼痛与术中机械性牵拉及止血器械的热损伤等相关［7-8］。

对于遇到“深埋型”扁桃体时仍不可避免损伤周围组织。有时候可能因为器械功率不稳定而出现软腭放射性灼伤。因此采用自扁桃体下极开始作手术切口，切开扁桃体包膜后自下而上，于扁桃体包膜内行扁桃体全切或大部分切除，保留扁桃体包膜，避免切割到肌层，当切至扁桃体上极至半月襞处时，助手持扁桃体剥离子向内上方轻推悬雍垂，此时半月襞黏膜将被拉长，术野增大，主刀医师以扁桃体钳钳夹扁桃体头端组织后轻轻向内下方向牵拉以暴露扁桃体上极，刀头始终朝向扁桃体方向，沿扁桃体与腭舌弓黏膜皱襞靠中线侧约1.5 mm处切开黏膜，由前-上-后的弧形方位切除扁桃体。如完整切除可能导致半月襞损伤时，改用凝档行于扁桃体上极残留组织上滑动行消融术，以避免半月襞受损伤。这样既可以保证扁桃体近乎完整切除，又能避免肌层的小血管出现损伤而导致术中及术后出血风险升高。由于低温等离子的渗透深度约为0.7～0.8 mm［9］，手术中出血量极少，但术后创面感染、患儿饮食习惯等均有可能导致扁桃体切除术后继发性出血［10］。术中轻柔抓取扁桃体组织，减少机械损伤，发现出血点时精准止血，均可有效的避免术后24 h内的原发性出血。

总之，采用保留半月襞的等离子扁桃体包膜内切除手术方式可以明显减轻手术操作引起的副损伤，减轻术后疼痛感，特别是术后16 h后的疼痛，减轻术后24 h软腭、悬雍垂的水肿程度，患儿正常进食时间早，恢复快，缩短住院时间、改善生活质量。