肠造口患者健康素养研究进展

贠航，王璠

（商洛学院 健康管理学院，陕西商洛 726000）

2022年中美癌症统计报告显示，中国和美国新增结直肠癌患者分别达到59.2万和16.0万人，死亡人数分别达到30.9万和5.7万人，尤其是中国结直肠癌发病率和死亡率显著升高[1]。肠造口是治疗结直肠癌的有效手段，其根据治疗需要将一侧完整的腹壁切开，从切口取一段肠管，翻转并缝合于腹壁，代替原来肛门的排泄功能，又称为人工肛门[2]。据报道，我国肠造口患者已超过100万人，并且每年新增肠造口患者接近10万例[3]。尽管肠造口起到了缓解患者病情的作用，但不可避免地会对患者的日常生活、社会适应等方面产生影响，甚至可能导致患者出现病耻感、自我厌恶等心理障碍。此外，肠造口患者居家时，需要定期更换造口、清洁造口周围皮肤，一旦清洁不及时或不到位可能引发机械性损伤、刺激性皮炎和皮肤增生等并发症，严重降低患者的生活质量。研究表明，肠造口患者预后与其健康行为密切相关，在此过程中健康素养发挥着重要作用。健康素养是指个体获取、理解健康信息和服务，并将这些信息和服务合理使用，促进自身健康的能力[4]。目前，健康素养的研究主要围绕糖尿病[4]、炎症性肠病[5]、慢性肾病[6]等慢性病展开，对肠造口患者健康素养的关注较少。张焱等[7-8]指出肠造口患者健康素养水平较低，健康素养低的患者更容易出现健康状况受损，如出现疲劳、疼痛、抑郁和焦虑等。为全面了解肠造口患者健康素养，本研究在回顾已有研究成果的基础上，从肠造口患者健康素养评估工具、肠造口患者健康素养与健康结局的关系、肠造口患者健康素养的影响因素和提高肠造口患者健康素养的干预措施四个方面进行综述，以期提高医护人员对肠造口患者健康素养的重视程度，同时为医护人员有针对性地提高患者健康素养提供理论依据。

1 肠造口患者健康素养的评估工具

吴燕等[9]编制了《肠造口患者健康知识知晓度量表》，其能够反映肠造口患者的健康素养。量表涵盖结直肠癌基本知识、手术前后基本知识和肠造口相关知识3个维度，共15个条目。每个条目答对计1分，答错计0分，满分15分。量表Cronbach's α系数为0.84。辜甜田[10]将《肠造口患者健康知识知晓度量表》用于老年肠造口患者居家照护与生活质量研究，认为量表稳定性较好。随后，吴依玲[11]编制了《肠造口护理基本知识的知晓程度调查量表》，量表由饮食、运动、工作、沐浴等10个维度组成。每个条目使用Likert 5级评分法，“非常了解”计5分，“了解”计4分，“比较了解”计3分，“不了解”计2分，“很不了解”计1分。总分越高，说明患者健康素养越高。经检验该量表信效度较好，总的Cronbach's α系数为0.842。

魏清风等[12]编制了《肠造口患者造口知信行量表》，能较全面地反映被检测者的健康素养。量表由知识、态度和行为3个维度，40个条目组成。其中，知识维度每个条目回答“是”计1分，回答“否”或“不确定”计0分；态度维度每个条目使用Likert 5级评分法，“非常同意”计5分，“同意”计4分，“不确定”计3分，“不同意”计2分，“非常不同意”计1分；行为维度每个条目使用Likert 4级评分法，“总是这样”计4分，“经常这样”计3分，“偶尔这样”计2分，“从不这样”计1分。总分越高被检测者健康素养越高，量表Cronbach's α 系数为 0.874，各维度 Cronbach's α系数为0.731～0.833。此外，谢志芬等[13]编制了《肠造口患者造口知信行量表》，并研制了《肠造口患者知信行健康教育量表》，其包括肠造口健康知识、肠造口健康信念和肠造口健康行为3个维度，39个条目。总的Cronbach's α系数为0.850，各维度Cronbach's α系数为0.801～0.854。周晓敏[14]在《肠造口患者造口知信行量表》的基础上编制了《农村留守老年肠造口患者知信行调查问卷》，包括知识、态度和行为3个维度，分别由15个条目、15个条目和10个条目组成，每个条目使用Likert 4级评分法，量表Cronbach's α系数为0.925。

颜运英等[15]编制了《永久性肠造口患者健康素养量表》，旨在为永久性肠造口患者的健康促进和疾病康复提供参考。该量表由知识性、功能性和态度性素养3个维度，31个条目组成。每个条目采用Likert 5级评分法，“非常同意”计5分，“同意”计4分，“一般”计3分，“不同意”计2分，“非常不同意”计1分。3个维度得分相加即为健康素养总分，总分位于31～155分，总分越高被检测者健康素养越高。经检验该量表信效度较好，总的Cronbach's α系数为0.864，各维度Cronbach's α 系数为 0.746～0.913。

韩雪娜等[16-17]编制了《肠造口患者健康促进行为量表》，涵盖了健康促进行为意向问卷、健康促进行为动机问卷两个部分，能反映出被检测者的健康素养，得分越高被检测者健康素养越高。肠造口患者健康促进行为动机问卷，由4个维度，12个条目组成。各条目采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”计1～5分。量表Cronbach's α系数为0.802，各维度Cronbach's α 系数为 0.854～0.946[16]。肠造口患者健康促进行为意向问卷，由4个维度，15个条目组成。各条目仍采用Likert 5级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”计1～5分。量表Cronbach's α系数为0.921，各维度 Cronbach's α系数为0.905～0.945[17]。

2 肠造口患者健康素养与健康结局的关系

健康素养是健康结局的重要预测因子[18]。健康素养不足可能导致患者对治疗缺少理解，难以主动寻求医护人员帮助，影响患者的健康结局[19]。李雪冬等[20]提出健康素养是患者健康行为和健康结局的保护因素，提高患者健康素养，能增强患者健康行为，避免其非计划再入院。Ousseine等[8]持续跟踪确诊结肠癌且幸存5年的患者，发现健康素养低的患者更容易出现健康状况受损。整理已有的研究成果，健康素养与肠造口患者健康结局的关系体现在自我护理能力、决策冲突、知信行和健康信念等方面。金英爱等[21]研究发现，肠造口患者健康素养提升能促使患者自我护理能力和生活质量获得提升，并且常见并发症的发生率明显降低，说明提高健康素养能改善肠造口患者的健康结局。

有研究显示，健康素养越高，患者决策冲突越低。葛爽等[22]研究发现，结直肠癌患者决策冲突高于其它晚期癌症患者。结肠癌患者的决策冲突主要体现在对肠造口不了解、远期效果不确定等方面，往往会引起患者生理和心理状态出现波动，导致患者在决策过程中更加被动和犹豫，进而可能做出不合理的决定，后期造成不良的健康结局。葛爽等[22]还指出健康素养与决策冲突呈负相关，健康素养高的患者在决策前能与医护人员更好地沟通，降低决策冲突。彭慧等[23]提出结直肠癌筛查阳性的居民健康素养得分与结直肠癌知信行得分呈正相关。也就是说，居民健康素养越高，结直肠癌知信行得分越高，健康结局也就越好。肠造口患者健康素养还跟健康信念联系密切，患者健康素养越高，其健康信念得分越高[24]。可能由于患者认识到肠造口对自身健康有益，积极获取肠造口相关知识，进而健康信念得到升高。反过来，健康素养低影响患者的健康信念，可能导致健康结局向不利的方向发展。Van等[25]指出健康素养较高者对结直肠癌呈现更加积极的态度，能及时接受干预措施，促使健康结局更好。此外，李娟等[26]提出健康素养与健康行为呈正相关。通过提高患者健康素养将促使患者采取有利的健康行为，进而达到促进健康的目的。根据健康素养与健康结局的关系，对肠造口患者实施健康管理时，重视健康素养的提升，将改善患者健康结局、提高患者生活质量具有重要作用。

3 肠造口患者健康素养的影响因素

3.1 人口学因素

影响肠造口患者健康素养的人口学因素包括性别、年龄、文化程度、居住地和经济状况。性别方面，男性患者健康素养高于女性患者[7]。年龄影响健康素养，年龄越大，患者健康素养越低[27]。随着年龄的增长，中老年人机体各个系统逐渐出现衰老，自理能力出现下滑，随之而来的是对肠造口方面的护理知识理解和应用能力减弱，进而健康素养降低。文化程度影响患者对疾病和治疗方案的理解及肠造口护理技能的掌握情况。文化程度越高，肠造口相关知识认识越多，更易掌握健康技能，进而健康素养较高[28]。城镇患者的健康素养显著高于农村患者[29]，可能跟农村医疗卫生资源相对贫乏、患者获取疾病相关知识的途径有限有关。经济状况方面，经济状况较好的患者健康素养显著高于经济状况较差的患者[28]，主要原因是经济状况较好的患者更关心自己的健康状况，愿意了解更多的健康信息。

3.2 疾病相关因素

出院时间、佩戴造口时间、自我护理能力、住院次数和门诊次数与延续性护理都会影响肠造口患者的健康素养。当患者出院后，健康素养会不断提高。首次行肠造口的患者在出院前1 d、出院1个月、出院3个月、出院6个月时，健康素养得分持续呈增高趋势[30]，可能由于患者逐渐适应了肠造口的存在，学习肠造口知识的主动性增强，进而健康素养得到提高。肠造口患者健康素养随造口佩戴时间的增加而增高[31]，可能与患者积极请教医护人员肠造口知识或主动查阅资料获取肠造口护理知识有关。肠造口患者术后往往缺乏健康知识，获取健康信息途径单一，导致患者的自我护理能力低下，暴露出患者维护和促进个体健康的能力受限，进而患者健康素养较低[32]。与此同时，健康素养还能反过来影响患者的自我护理能力，当患者主动收集疾病相关知识，学习肠造口护理方法时，患者的自我护理能力将得到提高[33]。此外，患者住院次数越多，健康素养越低；当患者按时前往门诊检查，有意识地到医院获取健康信息与服务时，其健康素养更高[34]。

3.3 社会因素

社会支持和医学应对方式影响肠造口患者的健康素养。何春渝等[35]指出，患者健康素养与社会支持呈正相关。医学应对方式包括面对、回避和屈服，当患者选择面对时与健康素养呈正相关，当选择回避和屈服时与健康素养呈负相关[36]。刘娜等[37]研究发现，当患者携带肠造口时，主动寻求与肠造口相关的社会支持，积极应对肠造口带来的生理和心理改变，获取肠造口护理的积极性增高，从而使得患者健康素养提升，也有利于促进健康结局。但当患者选择回避时，会导致肠造口患者健康信息获取障碍，进一步导致健康素养降低。此外，经常参加肠造口联谊会的患者健康素养比有时参加、偶尔参加及从未参加的患者高[31]。肠造口联谊会上医护人员会对肠造口佩戴期间存在的问题进行答疑解惑，帮助患者更加系统地学习肠造口知识。同时肠造口联谊会搭建了病友间沟通和交流的平台，在此过程中既提高了患者肠造口的接受度，又实现了病友间肠造口护理知识的探讨，有助于患者寻找到适合自己的肠造口护理方法。

3.4 延续性护理

延续性护理是住院护理的延伸，患者在出院后仍能得到医护人员为其提供的护理指导。延续性护理能提高肠造口患者的健康素养和自我护理能力[38]。在实施延续性护理的基础上，进一步强化可取得更好的效果。徐文博等[39]制定了基于“替代搜寻”的延续护理模式，其核心是护士和造口治疗师对患者家属进行肠造口护理常识、造口风险防范、健康信息搜寻等方面的培训。3个月后，干预组患者健康素养总分显著高于干预前，且干预组生活质量、自我护理能力均高于对照组，焦虑评分及造口并发症的发生率低于对照组。韩昊君等[40]制定了基于互联网的多学科团队延续性护理，显著提高了肠造口患者出院后的自我护理能力和对肠造口知识的掌握情况。随后，尹桂华等[41]在肠造口患者延续性护理中引入“互联网+远程护理平台”，患者和家属能更好地了解疾病、造口结构及造口原理，帮助他们尽早认识造口并发症，掌握简单有效的应对措施。总之，强化和完善延续性护理，对提高患者健康素养具有重要意义。

适应性领导理论是基于复杂科学基础上建立的组织管理原则，其将组织与个人都视为复杂的适应系统，通过改变自己的行为以适应不断变化的外部和内部环境，才能到达最佳状态[42]。在医疗卫生领域，适应性领导理论的核心是指医护工作者应通过一定方法促进患者及其家属做出行为与态度的改变，使患者健康达到最佳状态[43]。该理论把病人面临的挑战分为技术性和适应性两种，技术性挑战要求医护人员对患者和家属传授必需的护理知识和技能，技术性挑战要求患者主动适应疾病带来的生活方式、社会支持等方面的改变[44]。张倩等[43]以适应性领导理论为框架构建了干预方案，干预方案提高了肠造口患者的健康素养，并且降低了肠造口患者的病耻感。近期，陈娇[45]构建的以适应性领导理论为框架的干预方案可行性和实用性较高，方案当中手术前的核心是使患者和家属进行肠造口的虚拟体验，促使患者提前做好心理调适；手术后的核心是：患者和家属观看肠造口并发症的照片或视频，做好并发症的预警教育；肠造口清洁更换后，患者或家属对肠造口周围皮肤进行拍照，形成动态记录；出院前2 d，医护人员对患者进行肠造口护理操作考核和健康知识理论考核；根据患者饮食习惯、体质指数等，对患者进行饮食指导；医护人员及时组织病友交流活动，选取部分病友分享肠造口的护理经验，帮助患者获得同伴支持。整体而言，以适应性领导理论构建的干预方案应用于肠造口患者，可以提高患者的健康素养，增加患者对疾病的认识，同时对促进医护人员与患者交流也能起到积极作用。

4 提高肠造口患者健康素养的干预措施

4.1 制定肠造口健康素养手册

秦芳等[46]针对肠造口患者制定了《肠造口患者自我管理手册》，但未在临床中进行应用。随后，金英爱[21]根据结直肠癌肠造口患者的实际情况，编制了《结直肠癌肠造口健康素养手册》，并在收治入院的肠造口患者中进行应用。患者出院1个月、3个月时，干预组健康素养、自我护理能力和生活质量均显著高于出院当天。并且干预组在出院当天、出院1个月和3个月时，健康素养、自我护理能力和生活质量显著高于对照组。由此可见，制定肠造口健康素养手册能提高患者出院后的健康素养，同时增强患者自我护理能力和生活质量。

4.2 回馈教育

回馈教育是医护人员与患者双方加强交流，以“护士讲解—患者复述—护士评价”为流程，促使患者掌握正确的医疗信息，进而提高健康素养，实现认知上的转变[47]。胡晓庆[48]、范红芬等[49]发现回授教育可有效提高肠造口患者对肠造口知识的掌握情况，同时提高患者对肠造口的自我护理能力，有助于改善患者的健康素养。孙秀梅等[47]对肠造口患者实施了由入院教育、术前教育、术后教育、出院指导和造口门诊指导五个方面组成的回馈教育。干预结束后，患者信息获取能力、经济支持意愿、交流互动能力和改善健康意愿四个维度的健康素养得分均显著高于干预前，同时患者心理韧性得到改善。王青青等[50]对肠造口患者实施了3个阶段的回馈教育，第1阶段在患者术后2～3 d进行，实施形式包括医护人员讲解肠造口知识，患者复述肠造口知识，医护人员对复述进行评价并再次提问；第2阶段在患者术后3～6 d进行，实施形式包括医护人员演示造口袋更换方法，患者练习造口袋更换，医护人员对练习进行评价并再次提问；第3阶段在患者出院后进行，实施形式包括医护人员通过微信群推送肠造口护理知识，患者复述肠造口护理知识，医护人员对复述进行评价及再次提问。当患者出院3个月时，患者健康素养得到显著提高。刘雨微等[51]将回馈教育应用于肠造口患者的照顾者当中，结果显示照顾者能够熟练掌握肠造口护理技能，并提高了其照顾水平。因此，实施回馈教育是提高肠造口患者及其照顾者健康素养的重要举措。

4.3 建设健康教育平台

《“健康中国2030”规划纲要》指出，要加强健康教育，拓展健康教育新形式。在此背景下，健康教育平台取得了快速发展，对于促进患者健康具有重要的推动作用，且已在慢性肾衰竭、脑卒中和骨质疏松等多种疾病中得到证实[52-54]。孙琳等[55]依托“317护”APP建成健康教育平台，实施形式是医护人员在线推送肠造口护理的宣教内容，患者在线学习，且不受时间和场地的限制。肠造口患者出院后，如有疑惑可通过健康教育平台的在线咨询发布，医护人员定期进行答疑。经过干预，肠造口患者出院后1个月，健康素养得到提高。刘莉等[56]通过“健康乐”APP建成健康教育平台，肠造口患者打开APP可随时反复学习肠造口自我护理知识、饮食生活指导、健康教育宣教等内容，医护人员可通过APP终端了解每名患者的学习状态，并发送消息提醒患者及时学习。此外，针对患者提出的共性问题，医护人员可制作讲解内容在APP中发布。樊慧等[57]将微场景健康教育平台应用于肠造口患者，其核心是将肠造口用品及附件用品的种类及功能、肠造口标准更换流程等内容制成微课，上传至普外科公众号平台，患者关注公众号即可获取肠造口知识。总之，健康教育平台使用简单，适合各个年龄段的患者反复学习，并设有互动交流的环节，有利于护患沟通。通过使用健康教育平台提高肠造口患者健康素养的发展潜力巨大。但健康教育平台需要开发软件的技术人员长期运营，还需要医护人员长期提供咨询服务，加大了健康教育平台建设的成本。

5 结语

选择科学合理的评估工具是了解肠造口患者健康素养的前提保障。切实符合我国肠造口患者健康素养的评估工具依旧缺乏，当前的研究过度依赖普适性量表，难以反映出肠造口患者真实的健康素养。尽管国内已有《肠造口患者健康知识知晓度量表》《肠造口患者造口知信行量表》《永久性肠造口患者健康素养量表》，但这些量表研究对象往往仅限于1所医院，患者样本量有限且量表在实际中应用更少。与此同时，国内外关于肠造口患者健康素养的影响因素研究较少，提高健康素养的干预方案还不够系统和全面，仅通过制定肠造口健康素养手册、实施回馈教育、以适应性领导理论构建护理方案和建设健康教育平台远远不够。

国内相关领域的学者应加快对适用于我国肠造口患者健康素养评估工具的开发与研究，并在住院患者和居家患者中进行验证保证评估工具能合理准确地反映患者的健康素养。另外，在后续的研究中将开发的肠造口患者健康素养评估工具及时应用，实时了解影响健康素养的不利因素，进而拟定科学合理的干预方案，协助患者获取科学有效的健康知识，最终改善患者的健康结局。此外，未来有必要就团体认知行为干预、基于行为改变理论干预展开深入探索，明确它们对于肠造口患者健康素养的影响效果。