基于关节活动度和日常生活活动能力探讨青龙摆尾针法不同针刺间隔时间对脑梗塞后肩手综合征的疗效

颜业龙,蒋 励,叶贵文

(1.万宁市人民医院,海南 万宁 571500;2.琼海市中医院,海南 琼海 571400)

肩手综合征(Shoulder hand syndrome,SHS)又称反射性交感神经性营养障碍，是指在原发病恢复期间，患侧手臂突然发生肿胀和疼痛，并且伴随着侧肩关节疼痛[1-3]。肩手综合征在脑卒中患者最为常见，临床常见的症状为手腕部肿胀、手指外展受限和手部疼痛[4-5]。早期诊断治疗患者的预后较好，晚期则可能出现手部残疾[6-7]。目前西医治疗效果较差，且国内主流的治疗手段为针刺治疗，针刺方便操作，无副作用，能缓解患者症状。青龙摆尾针法治疗肩手综合征报道较少，本研究基于关节活动度和日常生活活动能力探讨青龙摆尾针法不同针刺间隔时间对脑梗塞后肩手综合征疗效,具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月—2022年1月万宁市人民医院针灸科收治的脑梗塞后肩手综合征92例患者为研究对象，采用随机分组法，分为观察组与对照组，各46例。两组均采用青龙摆尾针法，对照组采取每周行针3次，观察组每周行针6次。观察组男性30例，女性16例;年龄45～75岁，平均年龄(50.17±2.08)岁；病程3～8周，平均病程(4.21±1.01)周;病情分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期16例，Ⅲ期12例。对照组男性31例，女性15例;年龄45～75岁，平均年龄(50.29±2.04)岁；病程3～8周，平均病程(4.18±1.05)周;病情分期：Ⅰ期20例，Ⅱ期15例，Ⅲ期11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 符合《中国急性缺血性脑卒中诊指南2018》[8]关于脑梗死患者的相关诊断并参照肩手综合征Kozin标准[9]。患者存在脑卒中病史，在疾病恢复期间出现手腕部肿胀、手指外展受限和手部疼痛等典型症状，X线可见四肢长骨和手足短骨斑片状脱钙和软组织水肿，核素骨扫描可见受累部位摄取核素显著高于正常组织。

1.2.2 中医诊断标准 符合《实用中医内科学》[10]相关诊断标准。主症：身体强直麻木、口眼歪斜、舌强语塞;次症：头晕目眩，舌质红绛，舌苔黄，脉弦。满足主症3项以上，次症2项以上者即可确诊。

1.3 纳入标准

①所有患者头颅CT扫描，确诊为脑梗死;②诊断治疗前未接受过相关治疗;③Kozin肩手综合征评分≥8分;④患者家属知情同意。

1.4 排除标准

①合并有心肝肾等脏器肿瘤性疾病;②对使用药物过敏者及晕针者;③合并有肺结核、新冠肺炎等传染性疾病者;④合并有精神类疾病沟通交流障碍者。

1.5 治疗方法

两组患者针刺前进行穴位消毒，行针前对患者进行心理疏导，稳定患者情绪，对患者进行血压检测。行针选取合谷穴、天宗穴、后溪穴、关冲、肩井穴、肩髎、肩贞穴、悬颅穴与正营穴。根据患者的耐受度与胖瘦程度进行穴位深度与入针手法的选用，使用华佗牌毫针进行针刺，斜刺进针0.5～1 mm，青龙摆尾针法是进针后针尖朝向病所，运用掌舵的方式操作，针身保持不变，不进不退，针柄左右来回摆动频率为1.5 s/d，每个穴位操作2 min，后留针20 min。完毕后用酒精棉球进行消毒取针，并嘱咐患者24 h内不能对针灸穴位进行冲洗，且需要进行衣物遮盖，避免感受风邪，加重病情。针刺肩井穴时需谨慎进针，严格根据患者的体型进行针刺深度，防止刺伤肺尖或肺组织，导致气体在胸腔聚集，造成气胸。气胸患者可出现气短、呼吸困难。查体：胸腔扩张，叩诊呈现鼓音，听诊肺呼吸音不清晰或消失，若发生时应立即将针拔出，嘱咐患者心情放平和，半卧位安静休息，降低呼吸频率与幅度，勿大幅度活动。当患者体虚疲惫与精神紧张，留针患者易出现头晕面白、反胃欲吐和汗多肢冷症状为晕针，可将针拔出，仰卧，给予葡萄糖水。行针时须有两名医务人员，且一名职称在主治医师以上，同时需1名护理人员在场。对照组采取每周行针3次，观察组每周行针6次。治疗1周。

1.6 观察指标

1.6.1 上肢关节活动度评分 观察两组患者治疗前与治疗1周后上肢关节屈、伸、外展、内旋、内收与外旋的评分情况。各项目满分为10分，分数与关节活动度呈正相关。

1.6.2 生活质量评分 观察两组患者治疗前与治疗1周后生活质量评分，采用欧洲生命质量问卷(Quality of questionnare-Core 30，QLQ-C30)[11]对患者角色、情绪、躯体与社会评分进行评分，每个项目满分为100分，分数与生活质量呈现正相关。

1.6.3 NIHSS、VAS评分 采用美国国立卫生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)评定[12]，总分45分，神经功能与分值呈现反相关。视觉模拟评分法(Visualanaloguescale,VAS)[13]对患者进行主观上疼痛评分。VAS总分为10分，0分表示无痛;3分以下有轻微的疼痛，能够忍受;4～6分疼痛且影响睡眠，尚能忍受;7～10分，疼痛强烈，且难以忍受。分数越高表明患者主观疼痛越严重。

1.6.4 临床疗效判定标准 两组患者治疗后临床疗效比较[14]。显效：肩部疼痛、患肢水肿完全消失;有效：肩部疼痛与水肿得到缓解;无效：肩部疼痛水肿无改善，甚至加重。总有效率=(显效数+有效数)/总例数×100%。

1.6.5 肿胀评分 两组患者治疗前后手部肿胀判定评分[15]，正常为0分;轻度肿胀，关节周围软组织凹陷为2分;肿胀明显，有指压性凹陷为4分，严重水肿，皮肤紧绷发亮，有渗液为6分。

1.6.6 中医症候积分 运用《中药新药临床研究指导原则》[16]对患者肢体瘫痪、关节疼痛等进行评分。各项满分为4分，分数与疾病严重程度呈现正相关。

1.6.7 NO、ET-1及CGRP水平 两组患者治疗前后抽取晨起空腹静脉血5 mL，采用长沙湘智离心机仪器有限公司提供的TDZ4-WS台式低速冷冻离心机，3 500 r/min，离心5 min，留取血清。采用罗氏制药公司Rochcobas 8000 e801/358提供皮素-1(Endothelin 1，ET-1)原装试剂盒检测ET-1水平变化。采用上海酶联生物科技有限公司提供的降钙素基因相关肽(Calcitonin gene related peptide,CGRP)检测试剂盒(免疫比浊法)检测CGRP水平变化。采用武汉伊莱特生物科技股份有限公司提供的一氧化氮(NO)检测试剂盒(免疫比色法)检测NO水平变化。

1.6.8 不良反应 两组患者头晕、恶心和红肿不良反应发生率。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组患者治疗前后上肢关节活动度比较

两组患者治疗前屈、伸、外展、内旋、内收和外旋评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1周后观察组屈、伸、外展、内旋、内收和外旋评分均显著高于对照组(P<0.05),表明两种治疗均能提高患者上肢关节活动度，且观察组明显优于对照组。见表1。

2.2 两组患者治疗前后生活质量评分比较

两组患者治疗前躯体、角色、情绪与社会评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组躯体、角色、情绪和社会评分均显著高于对照组(P<0.05),表明两种治疗均能提高患者生活质量，且观察组明显优于对照组。见表2。

2.3 两组患者治疗前后NIHSS、VAS评分比较

两组患者治疗前NIHSS、VAS评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗1周后观察组NIHSS、VAS评分较对照组显著降低(P<0.05)，表明两种治疗均能缓解神经功能缺损和降低患者疼痛，且观察组明显优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后NIHSS、VAS评分比较

2.4 两组患者临床疗效比较

观察组总有效率为82.60%,显著高于对照组的69.55%表明两种治疗均提升了临床疗效。见表4。

表4 两组患者临床疗效比较 [例(%)]

2.5 两组患者治疗前后肿胀评分比较

两组患者治疗前手部肿胀评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组手部肿胀评分显著低于对照组(P<0.05)，表明两种治疗均能缓解手臂肿胀，且观察组明显优于对照组。见表5。

表5 两组患者治疗前后手部肿胀评分比较

2.6 两组患者治疗前后中医症候积分比较

两组患者治疗前活动受限、肩关节疼痛和肢体瘫痪评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组活动受限、肩关节疼痛和肢体瘫痪评分显著低于对照组(P<0.05),表明两种治疗均能缓解肩关节疼痛、肢体瘫痪与活动受限情况，且观察组效果明显优于对照组。见表6。

2.7 两组患者治疗前后NO、ET-1及CGRP水平比较

两组患者治疗前NO、ET-1及CGRP水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组NO、CGRP水平较对照组显著升高，但ET-1较对照组显著降低(P<0.05),表明两种治疗均能有效改善NO、ET-1及CGRP水平，且观察组效果明显优于对照组。见表7。

2.8 两组患者不良反应比较

两组患者治疗后观察组总不良反应发生率为6.51%，略低于对照组的8.68%，但两组患者总不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05),表明两种治疗均能有效降低不良反应发生率。见表8。

表8 两组患者治疗后不良反应发生率 [例(%)]

3 讨论

肩手综合征是脑梗死高发的并发症，发生率为12.5%～74.1%，常于发病后1～3个月发生。该病在脑梗死阶段早发现早治疗，能够有效降低患者的致残率，西医治疗肩手综合征效果并不理想，中西医结合治疗近年来成为治疗的一种趋势，也突出中医在治疗神经性病症中的优势[17-18]。

中医理论认为“肩手综合征”属于“痹证”“中风”“偏枯”等范畴。中风患者气血不通、阴阳失调、气血逆乱和上冲犯脑，经脉痹阻或血溢脑外，气血不能濡养经脉，导致病变部位疼痛肿胀、肢体活动不利。“中风”一词首见于汉代张仲景《金匮要略·中风历节病脉症并治》,指出:“脉络空虚，风邪入中”。疏通经络的作用可使瘀阻的经络通畅而发挥其正常的生理作用，是针刺最基本最直接的治疗作用。针灸是基于经络学说发展起来的，可以扶正祛邪。本试验应用飞经走气四法之一的青龙摆尾针法,青龙摆尾针法出自于《金针赋》，提到：“青龙摆尾，如扶船舵，不进不退，一左一右，慢慢摆动”。《针灸问对》提到行针手法：“行针之时，提针至天部(浅部)，持针摇而按之”。肩手综合征是由于血气瘀阻，气血不通，不通则痛。此行针手法有利于行气至病所，是极易得气的手法，能够疏通经络、调畅气机。不同针刺间隔时间是本试验的重点区分点，近年来“时间医学”的提出也影响着治疗，针刺疗效会有一个半衰期，所以需要进行合理的间隔时间治疗，才能更好地达到疗效。针刺合谷穴(位于手背，第1、2掌骨间，当第2掌骨桡侧的中点处)可治疗口眼歪斜、中风口噤，针刺能直接刺激传导痛觉神经，使这类神经中痛觉纤维的传导发生阻滞，同时又可使脊髓被角细胞对伤害性刺激的反应受到抑制，也有研究表明，将浸润的阿托品溶液的滤纸置于皮层合谷穴代表区，可使得刺激合谷引起的诱发电位明显增高，电针的镇痛效应也相应增强。天宗穴(位于肩胛区，肩胛冈中点与肩胛骨下角连线上1/3与下2/3交点凹陷中，在冈下窝中央冈下肌中)具有行气、缓解肩部疼痛的功效，《针灸甲乙经》提到：“肩重，肘臂痛不可举，天宗主之”。关冲(手无名指末节尺侧，距指甲角0.1寸处)位于手少阳三焦经上，该处分布有尺神经，针刺该处能有效刺激神经、缓解手部活动度。肩井穴(大椎穴与肩峰连线中点)具有缓解肩酸痛的效果。肩髎(位于肩部，肩髃后方，当臂外展时，于肩峰后下方呈现凹陷处)可加强肩部关节活动度，肩髎穴下为三角肌(后部)、小圆肌、大圆肌和背间肌，皮肤由腋神经发出的臂外侧皮神经分布。三角肌深面的血管神经束有旋肱前、后血管和腋神经。腋神经为臂丛后束的分支，与旋肱后动脉一起通过四边孔，在三角肌后缘中点，紧靠肱骨外科颈后面走行，因此在手臂出现病变时，均可影响腋神经而导致三角肌麻痹和三角肌区域感觉消失，针刺该穴能有效缓解手臂的疼痛。肩贞穴(位于肩关节后下方，臂内收时，腋后纹头上1寸)主治手臂不举、上肢麻木。后溪穴(定位握拳，第5指掌关节后尺侧的近端掌横纹头赤白肉际处)主治手指及肘臂挛痛等痛证。正营穴(位于头部，当前发际上2寸)主治头痛、身强。悬颅穴(位于人体的头部鬓发上，当头维穴与曲鬓穴弧形连线的中点处)主治偏头痛、手部痉挛。观察组患者1周6次针刺治疗效果显著好于对照组1周3次，能有效缓解患者疼痛、提升关节活动度和日常生活质量，有效提高临床疗效。

美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)是一种标准化的神经科检查，用于脑卒中患者神经功能缺失的描述。观察组患者通过青龙摆尾针法不同针刺间隔时间治疗NIHSS评分显著低于对照组治疗。视觉模拟评分法(VAS)是记录疼痛的性质、特点、强度和伴随状态，在中国较为广泛使用，观察组患者治疗后VAS评分较对照组显著降低。欧洲生命质量问卷(QLQ-C30)对患者角色、情绪、躯体和社会进行多个角度评分，观察组治疗后生活质量评分显著好于对照组。关节活动度评分量表能直观评定患者关节恢复情况，观察组治疗后关节活动度较对照组显著增加。据有关报道NO、ET-1及CGRP均参与患者脑卒中后肩手综合征发病的过程，且发挥重要作用。ET-1与NO均是血管内皮细胞功能反应的重要指标，其中NO能够舒张血管，而ET-1则收缩血管，两个指标的异常表达会造成患者机体内脑部血流不足。CGRP为一种生物活性多肽，广泛分布于中枢神经，是目前人类发现机体内存在最强的缩血管物质，是一种内源性损伤因子,能有效促进血管平滑肌细胞增殖作用，CGRP水平的升高能有效缓解患者的肢体疼痛与减轻肢体水肿。两组患者治疗后，观察组NO、CGRP水平均较对照组显著升高，但ET-1水平较对照组显著降低。手部肿胀是肩手综合征常见的病症状态，通过不同时间段进行针刺能有效减缓手臂肿胀程度，减轻手臂张力，治疗后观察组患者手臂肿胀程度较对照组显著降低。通过试验发现治疗间隔时间短的观察组疗效好于间隔时间长的对照组，也反映出针刺频率的加大能有效增强患者疗效。

综上所述，青龙摆尾针法的不同针刺间隔时间能有效缓解患者疼痛度，提升关节活动度和神经功能，提高临床疗效和患者生活质量。