纤维蛋白原浓缩物联合卡前列素氨丁三醇在产后出血早期治疗中的应用研究*

叶称连，陈进聪

(赣南医学院第一附属医院，江西 赣州 341000)

产后出血(PPH)是全世界公认的孕产妇死亡的首位原因，占严重分娩相关发病率的75%[1-2]。流行研究结果显示，21世纪以来，PPH 的发病率从 1.9‰升高至 4.2‰，且我国因PPH导致的孕产妇死亡率明显高于欧美等发达国家，客观反映我国需要提高PPH防治水平[3-6]。降低PPH引起的孕产妇死亡率是产科重症的难点，PPH孕产妇的管理一直是全世界，特别是发展中国家的研究热点。

纤维蛋白原(FIB)是血浆中含量最丰富的凝血因子，其作为凝血链中的一个重要因子——凝血因子Ⅰ，在凝血过程的后期阶段发挥凝血作用。健康人血浆中FIB的浓度为2～4 g/L，在妊娠期间，孕妇正常FIB水平增加到约5 g/L。有研究报道，FIB水平可以作为PPH的重要预测指标，当FIB水平低于2.0 g/L时，进化到严重PPH的阳性率为100%[7]。在PPH和其他大出血的情况下，FIB比其他凝血因子更早降至临界低水平。在全球范围内低FIB血症已被确定为严重PPH的主要危险因素，另外FIB浓缩物对PPH的疗效已在各种临床环境中得到证明[8]。

另有研究报道，在预防高危孕妇剖宫产PPH方面，卡前列素氨丁三醇比缩宫素更加有效，应提早预防性应用，卡前列素氨丁三醇可以解除凝血功能障碍、改善微循环有关。也有文献报道，胎盘娩出前肌内注射卡前列素氨丁三醇可降低产前低FIB孕妇的PPH风险[9-10]。本文主要是研究FIB浓缩物联合卡前列素氨丁三醇在PPH早期治疗中的运用疗效，旨在为FIB浓缩物联合卡前列素氨丁三醇治疗PPH急性期的有效性提供证据，具有重要的研究意义。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年1月至2021年5月收治的PPH患者为研究对象，使用随机数表法分为试验组(32例)和对照组(32例)。试验组患者年龄20～35岁，平均(27.3±3.3)岁，平均孕周(39.8±0.8)周；对照组患者年龄22～39岁，平均(28.7±3.7)岁，平均孕周(39.0±1.0)周。2组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合PPH的诊断标准，阴道分娩后24 h累计失血量大于或等于500 mL、剖宫产术后24 h累计失血量大于或等于1 000 mL；(2)无相应药物过敏史；(3)无子宫切口裂伤、血液系统疾病；(4)均签署知情同意书。排除标准：(1)合并妊娠糖尿病、高血压；(2)精神疾病、肝肾疾病、肿瘤、心功能不全、凝血功能不全、心脑血管疾病及其他慢性疾病；(3)配合性较差、临床资料不全。

1.2方法

1.2.1治疗方案 试验组给予FIB浓缩物(0.2～0.3 g/10 kg)静脉滴注与250 μg卡前列素氨丁三醇肌内注射治疗，对照组则仅给予250 μg卡前列氨丁三醇肌内注射治疗。2组用药时间均为产后立即使用，一般频次1 d1次，有需要可以重复使用，但2次间隔时间在20 min，FIB的总量应小于4 mg。

1.2.2观察指标 观察两组临床疗效，产后15 min、用药后2 h、产后24 h出血量及凝血功能情况。

1.2.2.1临床疗效 显效：子宫收缩完全，用药后2 h出血量小于100 mL且生命体征平稳；有效：子宫收缩明显，用药后2 h出血量小于200 mL，生命体征平稳；无效：子宫收缩无明显变化，用药后2 h出血量大于200 mL且生命体征持续恶化。

1.2.2.2出血量监测 观察并记录两组患者产后15 min、用药后2 h、产后24 h出血量。出血量的测量方法：采取综合法测量，计算产中纱布、产后所用垫子使用前后的重量差，以重量差/1.05，即为血液量(mL)；胎儿娩出、羊水流尽后，在会阴部放置一个储血盘，并用量杯测量；将2种方法下得到的出血量相加，即为出血量。

1.2.2.3凝血功能检测 使用抗凝管采集分娩前及产后外周静脉血5 mL，离心后使用全自动凝血分析仪分析血值，比较两组活化部分凝血活酶时间(APTT)、血浆凝血酶时间(TT)、凝血酶时间原时间(PT)、FIB及D-二聚体(D-D)。

2 结 果

2.12组患者用药后疗效比较 试验组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者用药后疗效比较[n(%)]

2.22组患者出血量比较 2组产后15 min时出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。在使用药物治疗后2 h，试验组出血量明显少于对照组，产后24 h试验组出血量也明显少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者出血量比较

2.32组患者生产前后凝血功能指标比较 2组患者产前APTT、TT、PT、FIB、D-D值比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，试验组产后APTT、TT、PT、D-D值显著低于对照组，FIB值显著高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者生产前后凝血功能指标比较

3 讨 论

PPH 是目前世界范围内孕产妇死亡的主要原因。若不采取积极有效的干预，PPH 还可导致成人呼吸窘迫综合征、休克、弥散性血管内凝血(DIC)、急性肾衰竭、Sheehan 综合征及生育力丧失等严重并发症。卡前列素氨丁三醇属于氨丁三醇盐溶液的一种。其构成因素包括天然前列腺素F2a的15甲基衍生物，属于钙离子的载体。其不仅能够使钙离子的浓度增加。同时还能够增强子宫的收缩能力，也能改善凝血功能，解除凝血功能障碍、改善微循环。有研究报道，在预防高危孕妇剖宫产PPH方面，卡前列素氨丁三醇比缩宫素更加有效，应提早预防性应用[9-10]。另有研究也报道，胎盘娩出前肌内注射卡前列素氨丁三醇可降低产前低FIB孕妇的PPH风险率[11]。本研究采用卡前列素氨丁三醇治疗PPH对照组，有效率为68.75%，是积极有效的。

FIB是由肝脏实质细胞合成，其是血浆中含量丰富的血浆蛋白。郑园园等[12]研究发现，妊娠晚期子宫肌间和胎盘绒毛间维持较高浓度FIB的生理性改变有利于胎盘的完整性及剥离，是预防PPH的一个重要机制。FIB对于PPH的预测价值在很多文献中均有报道，FIB含量也是PPH的重要预测因子。FIB每降低1 g/L，出血风险增加2.63倍[11]。有报道表明，PPH发生时，血浆纤原水平是唯一与严重出血进展相关的独立危险因子。对于产后大出血患者，需严格监测其FIB水平，当其含量小于1.5 g/L，宜进行FIB补充纠正，输注FIB浓缩物能快速将血液FIB水平提升至妊娠生理水平。越来越多的证据表明，使用FIB可减少出血量，降低红细胞和血小板的输注，同时不增加血栓形成风险[13-15]。

本研究中，试验组总有效率为90.62%(29/32)，明显高于对照组的68.75%(22/32)，试验组使用药物治疗后2 h及产后24 h出血量皆明显少于对照组，且试验组产后凝血功能指标APTT、TT、PT、D-D显著低于对照组，FIB值显著高于对照组。结果表明，采用FIB浓缩物与卡前列素氨丁三醇联合治疗的试验组，其效果相比仅使用卡前列素氨丁三醇治疗的对照组在治疗PPH上效果更好。分析可能原因：一方面足够量的FIB有利于胎盘的完整性及剥离，防止PPH；另一方面FIB作为凝血的核心底物，足够量的FIB可有效减少出血量，有效改善凝血功能。然而，国外学者COLLINS等[16]研究提示，对 FIB 浓度正常(平均 4.5 g/L)的产妇提前输注 26 mg/kg 的 FIB 对PPH的结局无明显改变。另一项双盲随机试验发现，针对发生PPH且 FIB 指标正常(或 Fibtem A5>15 mm)的产妇输注浓缩 FIB 并不能改善预后；同时研究还指出，FIB浓度大于2 g/L(或 Fibtem A5>12 mm)的产妇无需置换 FIB[17]。因此，作者还需要进一步扩大样本量进行后续研究。

综上所述，FIB浓缩物与卡前列素氨丁三醇联合治疗PPH效果更好，临床可以进一步研究及推广。