新时期基层医疗卫生机构内部控制问题及解决对策

蒋艳姣

一、前言

随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，基层医疗卫生机构内部控制越来越受到重视。如何进一步加强和完善基层医疗卫生机构内部控制，确保国有资产的安全、完整，提高资产的使用效率和效益，促进基层医疗卫生事业健康发展，是新时期基层医疗卫生机构面临的重大课题。但在基层医疗卫生机构管理过程中还存在着一些问题，如内部控制意识不强、监督机制不健全等，严重影响了基层医疗卫生机构的发展。

二、新时期基层医疗卫生机构内部控制背景

随着新医改的深入推进，基层医疗卫生机构的财务管理工作面临新的形势，特别是在内部控制方面。基层医疗卫生机构作为国家医疗卫生服务体系的基础，承担着广大群众基本医疗和基本公共卫生服务，在实施国家基本药物制度、药品零差价销售等重大医改政策中起到重要作用。内部控制是指组织为了实现内部目标，对经济活动的风险进行评估，并采取措施对经济活动的风险进行有效地控制，以保证资产的安全、完整和有效使用。基层医疗卫生机构是国家基层医疗服务体系的重要组成部分，为促进基层医疗卫生事业的发展，提高人民群众对基层医疗卫生服务工作的满意度，加强内部控制已刻不容缓[1]。

三、新时期基层医疗卫生机构内部控制存在的问题

（一）内部控制环境不完善

在医疗卫生机构的内部控制工作上，领导不重视，员工不参与，暂未形成较为完善的内部控制工作环境。在内部控制工作上，各个部门参与的积极性较差，内部控制活动的执行力度有所不足，岗位职责权限较为模糊，相关工作人员的内部控制活动落实措施不够科学合理。

（二）内部控制组织体系不完善

在基层医疗卫生机构的内部控制工作中，需要通过层级清晰明确的组织架构来为其提供保障，确保各层级权限清晰，实现权、责、利的高度统一。但是结合实际，个别基层医疗卫生机构缺少内部控制组织管理体系，暂未形成从领导到职工、各个部门、各岗位齐抓共管的内部控制管理格局。各层级管理权限较为模糊，在出现问题之后无法通过明确部门责任人来追责，或者是在出现问题之后，出现了部门之间的相互推诿问题，导致内部控制工作效果无法达到理想目标，出现了资源的严重浪费。

（三）内部控制活动力度不强

在基层医疗卫生机构的内部控制活动上，主要是资金管理为主，尤其是需要强化对医保资金的管理，有效规避医保挂账。但是结合实际，在基层医疗卫生机构的发展过程中，都将其重点聚焦于提高服务水平和能力上，对内部控制工作不关注、不重视，对医疗收入增长和医保资金超支二者之间的关系处理不合理，出现了两者之间的严重失衡问题。

（四）信息化系统建设不到位

基层医疗卫生机构的内部控制工作除了需要通过人力资源来落实，还需要通过信息化系统的建设来为其提供保障，提高内部控制工作的执行效率。但是结合实际，个别基层医疗卫生机构的内部控制工作缺少信息化系统的运用，或是已建设信息化系统，但是已有功能不够完善，无法实现数据共享，未打通与省级、市级医院的数据接口，导致居民基本医疗信息无法和省、市级医院互联互通[2]。

（五）缺少监督和检查

个别基层医疗卫生机构在内部控制工作完成之后，未进行审计及考核，对内部控制工作的执行效果未能形成反馈，也无法针对审计和考核结果进行有效运用，难以发挥出内部控制工作的最大价值，在下一年度的内部控制工作执行方案上也缺少参考依据。

四、新时期基层医疗卫生机构内部控制对策

（一）重塑管理理念，形成内部控制环境

作为基层医疗卫生机构，需要基于我国新医改工作的要求，转变传统的工作理念，形成更为完善的内控意识，改变只关注医疗工作、忽视内部管理工作的理念，实现医疗服务和管理工作的协同并进。作为财务工作人员，需要带领其他部门共同学习我国最新会计法、内部控制相关规范以及事业单位国有资产管理办法等，并结合基层医疗卫生机构的实际情况，构建出一套适合的内部控制管理制度，要求各个部门、科室及职工遵守、负责、监督、制约。除此之外，基层医疗卫生机构相关领导还需要做好统筹规划、系统性管理，强化各项内控制度的执行力度，并通过制度的形式对内控重点岗位人员予以针对性管控，明确其专业能力和道德要求，确定其具体的岗位职责。深入贯彻落实岗位不相容制度，强化对财务部门和其他职能部门的培训，及时更新业务知识，优化其专业水平，结合内部控制制度上存在的不足之处及时进行归纳、总结和分析并制定出针对性的措施予以解决，为优化基层医疗卫生机构内部控制制度出谋划策[3]。

（二）建立健全内部控制组织管理体系，保证内控层级清晰

为确保基层医疗卫生机构内控工作的顺利推进，发挥内控机制的最大价值，需要通过建立健全内部控制组织管理体系，确保基层医疗卫生机构管理层可以及时获得信息，并组织全体员工共同参与到其中，强化内部控制执行水平，压实内部控制管理责任。具体来说，基层医疗卫生机构的内部控制组织架构包括四个不同的层级，分别是决策层、管理层、执行层、监督层。决策层主要以基层医疗卫生机构院务委员会为主，管理层主要是内部控制的执行小组，执行层主要是与内部控制有关的职能部门和其他业务部门，监督层主要是对医疗卫生机构的内部控制执行情况进行监督和检查，多由单位党支部纪检人员组成。

（三）强化资金管理，改善内部控制工作执行效果

一是作为财务部门需要适应新时期我国医保资金的管理需求。梳理好建账层级关系，尤其是需要针对医疗应收款等科目，形成不同的管理层级，严格依照基层医疗卫生机构的资金管理需求，针对应收款建立二级科目或三级科目，确保科目可以更为系统性、直观性地展现出基层医疗卫生机构的资金使用现状、垫支情况。另外，在收费报表的建立和使用过程中，需要在其中增设医保明细日报表，在结账过程中，实现对收费报表和明细报表的比较和分析，确保其数据达成一致之后，交由财务部门来组织相应的账务处理工作。基层医疗卫生机构的财务部门需要加强与医保部门之间的沟通和交流，并建立长效稳定的核对机制，针对日常工作中存在的不合理扣减、质保金结算和长期未收款项，加强与医保部门之间的核对，明确其原因，制定相应解决措施。

二是要协调好医疗收入增长与医保资金过度支出的矛盾。基层医疗卫生组织必须时刻保持自身的社会公益性特点，以保障公众基本医疗保健服务的需要为目标，从而达到对医保基金的有效管控目的，有助于进一步减轻医保基金的负担，推动基层医疗机构持续健康发展，减少财务风险。对超过医保资金总额进行合理预估，并对其进行适时调整，以保证超过费用的幅度始终在基层的可管理和可控制范畴内，并在适当控制收益增加与适当超额支出的基础上，防止二者发生不平衡的问题[4]。

三是关注医保资金使用的日常控制管理。首先，可以以季度为单位，定期召开医保资金报销调度大会，将省级以上医保单位所下发的有关医保资金使用通知、文件、精神等展开深度学习和解读，并将日常工作所发现的违规收费以及治疗项目等进行全方位梳理，定期进行数据汇总，深入贯彻落实科室管理责任，实现和科室绩效管理工作的全方位挂钩。针对其中的违规收费问题，需要加大警示，并通过经济处罚的方式，确保资金获得合理使用。其次，需要强化对住院患者的监督检查力度，可以通过医保科和财务科两者之间的联合，对病人的入院状况进行定期或不定期的检查，核实患者的医疗保险信息，从而避免冒用他人名义住院、使用医疗保险等行为。再次，要严控入院条件，对于没有明确的入院适应指征的病人，一律不予办理入院。同时，和临床科室、药剂科等进行联合，实现对使用药品的审查，针对其中使用价格过高的药品，需要展开更为严格的筛选，从根源上剔除高价药品的使用，并通过具有类似疗效、可替代的低价格药品，展开相应的补充工作。最后，建立健全医保支付审核制度，强化与其他科室的联动，形成长效机制。在这一方面，可以通过在基层医疗卫生机构内部设置医保收费监管双人审核力度，并结合临床医生的实际医嘱，将其作为进行记账检查的参考依据，有效规避经办人员为患者违规办理收费事项、结算票据单证的问题，避免出现造假骗保，同时也可以促进医疗卫生机构和医患之间的关系更为和谐。

四是加强医保资金监督管控和支付。在这一方面，主要是针对基层医疗卫生机构进行医保资金的动态检查，并结合实际情况适当予以指导。可以通过召开业务培训大会，以会议代替培训，针对门诊、医保业务和基金管理展开相应的教育和培训工作，要求每个基层卫生机构都要建立完善的门诊资金报销工作档案，通过每月、每季度进行一次检查，让医保与财务部门进行数据比对，确定资金的真实数额，经核实后，才能将所需的费用发放给医院。在进行全年业务评估时，要对基层医疗卫生单位的居民医保统筹资金报销和使用状况进行全面核查，及时发现其中问题。

（四）强化信息化建设，确保内部控制工作有效性

伴随着互联网时代的来临，信息技术和财务会计工作的融合程度日益加深，会计核算环境以及财务信息存储模式都出现了根本性变化。为适应财务管理工作的新趋势，基层医疗卫生机构需要加强对现代化科技手段的有效运用，强化内部控制工作的执行水平，持续推进信息化建设，并基于内部控制从根源上消解由于人为操纵所引发的各种负面问题，确保财务信息的安全及可靠。在这一方面，需要结合“十四五”期间我国在医疗事业发展上的要求，构建跨地区、跨机构，可实现系统互联互通、数据信息共享共认的基层医疗卫生服务系统。例如，可以结合实际情况，建立影像云平台，覆盖基层医疗卫生机构及省级以上的公立医院，并将其范围全面拓展到超声、病理、心电等领域。通过对新一代信息技术的融合运用，可以强化全民健康信息平台的建立，持续推进基层医疗卫生机构和省级医院在数据信息上的互认互通，加强数据资源的整合。尤其是需要实现居民电子病历和电子健康档案的数据共享，并为居民开放一定的授权。与此同时，信息化系统的运用也会提高系统控制风险，数据信息的易修改性将会得到提高，数据信息的安全可靠性将会降低，需要安排专业的技术岗位，专门负责在信息化系统建设过程中的安全问题。比如，可以通过口令授权，改变传统手工操作环境之下的印章认证，建立健全系统操作管理档案，明确不同层级操作人员的管理权限，形成保密制度，保证信息系统的安全可靠性。

（五）强化内部审计，加强财务监督

内部审计是确保基层医疗卫生机构内部控制工作有效性的重要监督手段。在这一方面，需要建立健全内部审计领导小组，由基层医疗卫生机构主要领导亲抓亲管，展现出内部审计工作具有的监督作用，并针对在审计过程中发现的问题制定出针对性的整改措施。在监督审计过程中，需要始终以基层医疗卫生机构的公益性为导向，组织相应的绩效考核工作，并建立健全绩效考核指标体系，对基层医疗卫生机构的服务水平、运营效率、持续发展、满意度评价等进行系统性分析，以职工合同作为参考依据，以各个部门岗位职责的内部控制工作完成情况作为重点，实现薪酬分配和考核结果的全面挂钩。

五、结语

综上所述，基层医疗卫生机构作为国家基本公共卫生服务项目的实施主体，是农村三级医疗网络的重要组成部分，承担着“保基本、强基层、建机制”的重要使命，其内部控制不仅关系到医院的可持续发展，更是对维护社会稳定、保障群众健康、推进医改政策目标实现起着重要的作用。为适应新时期医疗卫生体制改革要求，进一步加强基层医疗卫生机构内部控制管理，有效防范经济风险，实现财务和业务的有机结合，不断提高内部控制管理水平，基层医疗卫生机构需从内控环境、管理体系、控制活动、信息化系统、监督考核五个层面入手，提高内控效果。