医疗损害鉴定的责任因素分析及其对策研究*——基于徐州市医学会鉴定434份案例定性比较

黄梦琴，周菁菁，谈在祥,2,3△，姚远

(1.徐州医科大学管理学院，江苏 徐州 221004；2.徐州医科大学附属医院；3.徐州医科大学卫生政策与健康管理研究中心；4.徐州市医学会鉴定处)

医疗损害鉴定其本质特征就是同行的专业性鉴定。由于历史的原因，我国形成了医学会为主的医疗损害技术鉴定和司法鉴定机构组织的医疗损害鉴定二元鉴定机制。2021年2月25日，中华医学会印发《医学会医疗损害鉴定规则(试行)》(以下简称“《鉴定规则》”)，规定医疗损害鉴定是指对医疗机构或者其医务人员的诊疗行为有无过错、过错行为与患者损害后果之间是否存在因果关系、损害后果及程度、过错行为在损害后果中的责任程度(原因力大小)，以及因医疗损害发生的护理期、休息期、营养期等专门性问题进行专业技术鉴别和判断明确并提供鉴定意见的活动。《鉴定规则》明确了具体的鉴定程序，对于各级医学会开展医疗纠纷损害鉴定工作具有指导作用。然而我国医疗事故技术鉴定侧重于过错行为与损害后果之间因果关系的鉴定和研究，对患方因素、知情同意权的损害、医院监督过失等原因力对损害责任的影响分析不足。弱化原因力种类多样性的论证分析，会进一步引发受害患者及家属对于医疗机构仅承担部分责任，或者医疗机构对于承担全部责任的“双不满”现状。最终可能影响责任合理分配问题并导致医患矛盾加剧[1]。究竟是什么导致了医疗损害事故中的医方责任？本文尝试从定性实证角度解题，用定性比较分析方法组态研究多方影响因素对医方责任判定结果的作用力，从而为规范医疗行为、加强医院管理、完善医学会鉴定流程等提供行之有效的对策和建议[2]。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

2016～2020年徐州市医学会医疗损害鉴定书共计439份，其中有5份案例由于资料不足、 原因无法判断责任类型，故最终纳入案例434份(2016年120份、2017年101份、2018年87份、2019年55份、2020年71份)。数据基本囊括了医疗损害的多种类型、多方主体、各级医院和多个科室，能够满足研究所需的可信度。专家组根据委托方提交的材料进行相关调查，分析医方是否有过错并分析影响因素与损害后果之间的因果关系，将医方责任类型分为主要责任(27.65%)、次要责任(20.28%)、轻微责任(10.14%)、无责任(34.10%)和同等责任(7.83%)。

1.2 研究方法

1.2.1 定性比较分析(Qualitative comparative analysis,QCA)。QCA是兼顾定量(定义关键变量)和定性(保持整体性视角)的研究方法。QCA以集合论和布尔代数为理论基础，能够有效的处理多案例比较研究数据并分析多重因果关系组合，以便于更深入地挖掘变量与结果之间的作用机制，为更深入的研究提供方向[3]。

1.2.2 因变量的赋值。研究的核心是“哪些影响因素及其组合会导致医方责任”，故因变量即结果变量为医方责任。将鉴定意见中,医方负主要责任、次要责任、同等责任、轻微责任赋值归类为医方存在责任，赋值为1，医方无责任赋值为0。

1.2.3 自变量的赋值。结合研究热点与本文主题“医疗损害中的医方责任”，梳理归纳出了4类主要影响因素作为自变量，以医方责任类型作为因变量。按照定性比较分析的一般做法，逐个阅读本研究的434份案例，将导致医方责任的主要影响因素分为以下四个方面：

第一，患者因素。即导致患者自身与损害结果之间产生一定因果关系的影响因素。进行医疗损害赔偿的过程中，最大的难点在于对既定病情和医疗过错行为的原因力大小给出客观的评判标准[4]。案例中包括：患者自身疾病严重或特殊、患者疾病自然进展、患者不配合诊疗或康复活动、患者年龄过大或过小故身体机能不足。

第二，知情同意权的损害。在案例中，包括医方未告知手术风险、未充分沟通替代治疗方案、诊治前未获得患者或家属签字。知情同意权作为患者的一种权利与医务人员的告知义务相对立，是不依附于人身损害而独立存在的权利。医方没有依法履行告知义务比较容易证明，而知情同意权损害与人身损害的因果关系证明相对比较困难，不利于权利的保障和损害赔偿的认定[5]。

第三，过错医疗损害。此次研究的434份案例中，体现在医方违反医疗原则(用药规范、新生儿复苏规范、抢救原则)、术前检查及评估不充分、漏诊、误诊、术中操作不当、手术时机选择不当、手术方式选择错误、无指征手术、手术未达预期效果、并发症处理不及时、麻醉插管、拔管时机选择不当、血容量纠正不足、未请会诊、输血致传染性疾病、医疗护理缺陷、儿童针头选用缺陷。

第四，医院监督过失。在转诊监督中存在不足，包括部分医院接诊了应该移送上级医院治疗的患者，在转诊过程中存在转诊设备提供不足的问题。几家医院存在传染性疾病筛查不到位，医生超范围执医，技术类医生上岗培训证缺失问题。病历资料是解决医疗纠纷的重要依据，也是医院管理不可或缺的一部分[6]。病历记录及监督缺陷，在案例里有门诊病历资料、术中定位影像资料、引流管、抗感染、病情变化记录、孕妇保健手册记录、出院医嘱、外请医生签名、术中更改手术操作签字缺失，手术记录、住院签名书写不规范，医方入院、出院诊断与术中诊断、病理诊断不一致，记录内容与实际操作不符，患者签字造假，字迹辨别不清，病历有修改痕迹。

按照上述方式将4个自变量进行赋值：“存在患者因素”“存在知情同意损害”“存在过错医疗损害”“存在医院监督过失”赋值为“1”，不存在则赋值为“0”。变量描述及赋值见表1。

表1 变量及其赋值

2 结果

2.1 必要性检验

必要性检验分为两个方面：一致性检测和覆盖率检测。一致性(Consistency)检测用于判断条件(单个条件或条件组合)是结果的充分条件还是必要条件。如果一致性指标大于 0.8，则可认为该条件是结果的充分条件。如果大于0.9，则可认为该条件是结果的必要条件。覆盖率(Coverage)检测用于描述条件对结果的解释力度。覆盖率指标的数值越大，则说明条件在经验上对结果的解释力越大[7]。必要性检验结果见表2。

表2 条件变量的必要性检测结果

在单个条件变量的必要性分析中，“过错医疗损害”的一致性超过0.9，可视为结果发生的必要条件，进一步通过覆盖率分值得知其能够解释约90%的案例，也即有90%的医方责任案例有“过错医疗损害”的介入。虽然其他条件变量的一致性和覆盖率也不算低，但只能说明其对结果发生具有一定的解释力， 亦不能作为结果发生的充分或必要条件 ，因此还需进一步分析条件变量组合来获取更多信息。

2.2 条件组态分析

通过fsQCA3.0运算后一般可以得到三种方案类型：复合方案(Complex Solution )、吝啬方案 (Parsimonious Solution )和中间方案(Intermediate Solution )，其中复合方案是完全按照变量进行参数设置而出现的结果，因此也是 QCA 分析中的惯例分析方案。故参照相关文献，将经过fsQCA3.0运算后的复合方案结果绘制如表3[8]。

表3 条件组合结果

表3显示，有三个组合可以分别构成影响医方责任的子集，即这三个组合是解释不同医方责任类型的三条原因路径。从复合方案的输出结果中可以看到：路径1的一致性为0.906780、路径2的一致性为0.916031、路径3的一致性为0.942857，均大于0.9表明所有案例均满足一致性条件，即3类条件组态都是导致医方承担责任的必要条件。总覆盖度和总一致性分别达到0.914179和0.856643，表明所有条件组合能够解释约91%的案例，且具有较高的必要性解释力度。

2.3 稳健性检验

稳健性检验是QCA研究中必不可少的一个分析环节，用于检测结果的可靠性，分为集合论特定的稳健性检验方法和统计论特定的稳健性检验方法。由于本研究以集合论为理论基础，故选择集合论特定的方法进行检验。考虑到案例样本特点，采用剔除案例的方法随机删除20%的案例即删除86例，得到新的数据集。对新的数据集采用原有数据集的操作标准进行处理和分析。新的数据集经fsQCA3.0分析后输出的结果，医方责任单因素必要性检测与原结果无较大变化。条件组合的分析结果显示，新数据集结果的复杂解组合路径仍然为三条，且三条路径数据结果与原路径无显著差异。综上所述，案例集的调整没有导致组态的数量、组成部分以及一致性和覆盖度的实质性变化，那么可以认为分析结果是可靠的，对于研究结论也没有影响[9]。

3 讨论与建议

3.1 切实提升医疗服务质量与水平

第一条路径即无知情同意损害、有过错医疗损害的原始覆盖度为0.748252，表明该组合可以解释约75%医方负有责任的案例；唯一覆盖度为0.321678，表明有32%医方负有责任的案例仅能被该组合路径解释。数据说明当医疗活动中存在过错医疗损害且医疗行为与损害结果之间存在因果关系时，鉴定专家判定医方责任的可能性极大。案例中，医方的医疗过错出现在从诊断到预后的全过程，且大部分过错经鉴定证实与损害结果存在因果关系。究其根源大多是医务人员对治疗原则和标准履行的懈怠。

针对医务人员存在的技术过失，应从优化诊疗流程和提高执业能力两方面提供解决方案。一方面在诊疗过程中，要重视诊断依据的充分性并重视术后医嘱防范术后并发症的发生。另一方面，要定期开展医务人员基础医疗知识的培训与测试，确保其掌握了充分的理论知识和技能水平。

3.2 医学会应当合理分配医疗损害责任

第二条路径即有患者因素、有过错医疗损害、无医院监督过失的原始覆盖度为0.419580，表明该组合可以解释约41%医方负有责任的案例；唯一覆盖度为0.0734266，表明有7%医方负有责任的案例仅能被该组合路径解释。该组态显示，患者因素和过错医疗损害同时存在造成损害结果的情况占比较大。而案例中，当患者因素存在时，医方被判定为主要责任占比17.8%，说明患者因素并不能成为减轻医方责任的主要原因力。这也提示，现有鉴定制度未充分考量在医疗损害中患者原因导致医方责任减轻的因素，而医方在救治急危重症患者时也存在许多医疗过失行为。该路径中医院监督过失影响力不大。

医学会鉴定应在侵权责任构成的基础上，通过对损害后果原因力定量分析，充分考量医方责任原因力增减之因素，以助于形成合理的损害责任分配比例。现实中，急危重症、体质虚弱患者对医方诊治水平的要求更高、考验更大，需要医方提高警惕、认真履行救治义务并完善抢救流程。

3.3 医疗机构应加强对医疗行为及流程的监督管理

第三条路径即无患者因素、有过错医疗损害、有医院监督过失的原始覆盖度为0.115385，表明该组合可以解释约12%医方负有责任的案例；唯一覆盖度为0.034965，表明有3%医方负有责任的案例仅能被该组合路径解释。无患者因素的情况下，过错医疗损害和医院监督过失同时出现，说明近五年仍有不少医院存在管理和技术水平的不足。典型的案例有：医方手术操作不当且恶意篡改病历；医方未及时建议患者转上级医院诊治且转诊过程中转诊设备配备不足。

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》明确要求建立医院章程，公立医院要以章程为统领，将各项事务规范化、制度化，确保各项工作都有法可依、有章可循[10]。在病历监督方面要严格遵守《病历书写基本规范》，把控好各个科室病历书写标准，定期抽取各个科室的病历进行核准，坚决杜绝伪造、漏写、出入院记录不一致的事情发生。在转诊监督方面，现行法律及规章见于《医疗机构管理条例》和《医疗质量安全核心制度要点》。其中《医疗机构管理条例》第三十一条规定“对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”由此可见，及时转诊是医疗机构的法定义务。医疗机构应在明确转诊义务的前提下，制定完善的转诊流程并配备好转诊设备。

3.4 医务人员应充分保障就诊患者知情同意权

知情同意权损害在三条路径中对判定为医方责任的影响力很低，但是案例中大约30%被判定为医方无责任的案例都存在知情同意权损害。医方不合理、不合规的履行告知义务，将造成患者误解并导致医患纠纷。可以从以下三个方面进行管理完善：第一，医疗机构和医务人员要进一步学习知情同意权相关立法。《中华人民共和国民法典》规定医务人员履行说明义务时应该“具体”，并需取得患者或其近亲属的“明确同意”。第二，明确医务人员的告知义务。根据当前患者知情同意权相关立法规定，在一般情况下，医务人员在诊疗活动中应当及时向患者说明“病情”和“医疗措施”。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况。第三，限制患者近亲属代为行使知情同意权。法律规定在特殊情况下患者近亲属可以代为行使知情同意权，但是实践中存在许多患者可以亲自行使却怠于行使的情况。陕西榆林产妇跳楼事件可以看出，近亲属并不是在所有情况下都能做出最体现患者意志并有利于患者利益的决定[11]。应该完善相关法律法规，限制患者近亲属代为行使知情同意权。

3.5 医学会应进一步完善医疗鉴定标准与评价机制

当损害结果是由多方因素共同导致时，过多聚焦于医疗损害行为和损害后果的因果关系而忽视其他影响因素作用力大小和因素之间相互影响的情况将造成有失公平的现象。应集合医学、司法双方力量完善鉴定标准，为相关部门作出合理的鉴定意见指明方向。标准的制定应从医疗机构水平、患者病情等级、诊疗规范等多个方面入手。应该以发达地区和二级甲等为线，适当调整医疗水平标准和要求,以矫正个案判断原则。在医患责任分配过程中应该充分考虑患者配合程度、自身身体素质和疾病状况，防止医方背负超额责任。鉴定专家组应严格按照技术法规、诊疗技术规范、疾病诊疗指南与诊疗流程判断医方是否存在过错医疗行为[12]。

我国急需从宏观层面完善医学会鉴定模式。从实践来看，鉴定专家单从事实层面分析无法使双方当事人完全信服，需要具备一定的证据真实性审查能力并体现法律上的责任分配要求，从而建筑起法律层面的支撑。且鉴定意见少数服从多数的集体负责制削弱了鉴定人的责任, 不利于保证鉴定结论的科学性 、客观性。可以尝试细化相当因果关系的操作规范、制定完备的评定参考体系，从而实现医疗损害鉴定的科学性和可重复性[13]。