基于耦合-熵变方程法的社区医养耦合协调发展研究*

郑明明，李红艳

(上海工程技术大学 管理学院，上海 201620)

进入“十四五”新时期以来，党和国家接连出台政策以进一步推进积极应对人口老龄化战略。2022年1月，国家实施企业职工基本养老保险全国统筹，加固保证老年人生活的“安全网”。2022年2月，国家推出渐进式延迟退休改革政策，以减轻医养资源供需压力。老年人多层次的医养需求和养老服务发展不平衡不充分之间的矛盾突出，聚焦老年人“急难愁盼”的医养问题是积极应对人口老龄化的关键环节。2022年2月，国务院印发《“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划》提出要实施社区医养结合力提升行动，推动社区卫生服务中心与社区养老服务机构的资源整合[1]。社区医养结合是指在社区层面整合医疗资源和养老资源，依托社区居家养老服务站、社区卫生服务中心为社区老年人提供基本的生活照料、康复护理等一体化服务[2]。社区医养结合是对传统医养分离阶段的创新，也是养老服务供给侧改革的重要一环。社区居家养老服务站和社区卫生服务中心有机结合是促进社区医养结合发展的关键，其资源之间的联动影响社区医养结合的推进水平。

近年来，国内研究主要围绕社区医养结合的模式探索[3,4]、发展优势[5,6]等定性方面展开，但较少有研究从定量角度探究社区卫生服务中心和养老机构发展协调程度。因此，本文在已有的分析社区卫生服务中心和社区养老机构关系文献的基础上，从系统论的视角出发，结合一般系统理论，建立社区医疗-养老服务评价体系，创新性地使用耦合协调方法，此方法经常被用以分析经济社会问题，来描述通过不同社会现象所形成的相互联系的联动系统[7]。如研究中医药与区域经济之间的耦合[8]、社会保障与经济发展之间的耦合[9]等等。通过建立耦合协调度模型分析我国2015～2019年的社区卫生服务中心和社区养老机构的耦合关系。提出增加两者共同发展的思路，促进两者良性互动，更好地推动社区医养结合的发展。本文的创新点在于：(1)引入一般系统论分析社区卫生服务中心和社区养老机构的耦合机理，并依据一般系统论的特性建立社区卫生-养老服务指标体系。(2)结合以往独立的社区卫生服务中心、社区养老服务机构评价指标体系，建立社区卫生-养老服务指标体系，并增加“全科医生”指标，体现指标的整体性和合理性。(3)在评价模型上，选用一般耦合模型和熵变方程法相结合，实现了主客观相结合共同评价社区卫生-养老体系。

在积极应对人口老龄化的国家战略背景下，医养结合政策密集出台，图1是医养结合主要政策文件梳理。医养结合的政策最早可以追溯到2011年，我国明确提出要加强养护型养老设施的建设，为医养结合的提出奠定基础。2013年，国家发布《关于加快发展养老服务业的若干意见》，首次提出推动医疗卫生和养老服务的发展，成为我国医养结合政策制定的起点。2015年，卫计委等部门发布《关于推进医疗卫生和养老服务相结合意见的指导通知》中对医养结合的重点任务和保障措施作出部署，为医养结合的发展提供指导性的意见。也表明政策朝着深度和广度推进。我国在2016年开始进行国家级医养结合试点工作，各地方积极响应并在医养结合服务机构运营模式、服务模式和设施分布上均有所创新[10]，探索建立符合中国国情的医养结合模式。随着医养结合政策的顶层设计逐步完善，政策开始着手细化具体操作细节，分别对医养结合机构的服务标准，智慧健康养老应用推进，明确医护人员的培训纲要等一系列内容进行完善。符合中国国情的医养结合体系逐步建立。

注：以上政策整理自各政府官方网站

1 社区卫生服务中心与社区养老机构协调机理分析

1.1 社区卫生服务中心与社区养老机构协调性理论分析

奥地利生物学家冯·贝塔朗菲最早提出一般系统理论，在各个学科领域得到广泛使用。一般系统理论认为，子系统内部及子系统之间的作用反馈机制共同维持决定着整个系统的融合协调发展。系统具有其部分在孤立状态下所没有的整体特性，如果仅有部分子系统则不能发挥整个系统的作用[11]。图2是基于一般系统理论形成的社区卫生服务中心和社区养老机构耦合机理图，社区医养结合可以看做一个系统，由社区卫生服务中心子系统和社区养老服务机构子系统组成，子系统之间的耦合协调发展对社区医养结合系统发展至关重要，且独立的子系统不能发挥医养结合的作用。社区卫生服务提供方包括社区卫生服务中心和社区卫生服务站，社区卫生服务中心具有服务成本低、医疗设施完善、容易获取老年人健康信息和床位数量充足等优点[12]，可以满足老年人基本医疗需求。且全科医生制度的建立也为社区老年人提供医疗保障，更方便居家养老的老年群体。目前国家大力推动医联体的发展，社区卫生服务中心可以与三甲医院进行签约，可以方便老年人后续转诊就医。因此，社区卫生服务中心的发展势必会影响社区养老机构的发展。

而另一方面，在国家政策的推进和地方政府的支持下，社区养老机构的未来发展趋势也是走向医养结合，根据《中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》显示，近八成的老年人患有慢性病，养老与医疗的结合更方便老年人转化就医和疗养需求。可以提升社区卫生服务中心的医疗资源利用效率。自医养结合政策提出后，各地积极响应并开展多种医养结合养老机构模式的探索，例如联合运营、上门照料、医养护一体化模式等，均离不开社区卫生服务中心的支持。社区养老机构和社区卫生服务中心合作，有助于提升机构双方的影响力，双向转诊的老年人可以为机构双方带来收益[13]。因此社区卫生服务中心子系统和社区养老机构服务子系统的有机结合，可以更好地发挥医养结合的作用。一般系统论始终贯穿一个思想，即把人类的价值放在技术、商业、政治价值之上，强调个人尊严及人是最终目的[14]，其思想与医养结合的目标——满足老年人健康养老需求不谋而合。

1.2 指标体系构建

一般系统理论认为系统内部各因素之间是有机关联的[15]，体现在医养结合系统的各指标之间是相互影响的，如在子系统内部，人员情况和硬件设施的投入可以反映子系统的发展状况，但是这些投入指标对发展状况的贡献不是独立存在的，经济收入、服务水平在一定程度上可以影响投入指标，继而影响子系统的发展状况。各指标在子系统之间也具有一定的关联性，如全科医生指标，虽然属于社区卫生服务中心子系统，但是他可以为社区养老机构老年人服务进而影响养老机构的发展水平。同时系统内部的结构情况会随着时间的推移而不断变化。在一定时期内医养结合系统及其内部指标具有相对均衡性和动态性，系统会随着外界环境和时间的变化而改变。

图2 社区卫生服务中心和社区养老机构协调机理

将一般系统论的思考融入指标建立过程，参考前人研究成果[16,17,18,19,20]，并借鉴《社会养老服务体系建设规划(2011-2015年)》等政策文件，建立医养结合系统的评价指标体系，对社区卫生服务中心子系统，筛选出人员情况、硬件设施、医疗经费和服务水平四项一级指标，11个二级指标。对社区养老机构子系统，归纳出人员情况、硬件设施、医疗经费和服务水平四项一级指标，10个三级指标。具体指标如表1所示。

表1 社区卫生-养老服务评价体系

数据来源于2015～2020年《中国卫生健康统计年鉴》与《中国民政统计年鉴》。

1.3 社区卫生服务中心与社区养老机构协调机理实证检验

根据上述社区卫生服务中心和社区养老机构两系统的指标，采用灰色关联度模型对各指标之间的关联度进行分析。具体过程如下：

(1)

(2)

(3)

公式中，ξi(j)(t)为t时刻的关联系数。ρ为标准化系数，将相关系数按照样本值进行平均，可得到各个指标与另一系统的密切程度，由此判断指标选取的合理性。计算结果如表2所示。对相关性数据进行平均，得出的数据为社区卫生服务中心和社区养老机构的耦合度。

表2 社区卫生服务中心和社区养老机构指标间的相关性矩阵

灰色关联度分析模型设定当关联度大于0.6时表示比较显著，从表2的数据可以看出，以上指标之间的关联度均在0.6235和0.6992之间，说明社区卫生服务中心和社区养老机构两个子系统的各指标之间较为显著，说明两系统关联性较强，验证了指标选取的合理性。其中，社区卫生服务中心系统中的医疗收入和财政补贴收入与社区养老机构系统的指标之间的关联性最强。对社区养老机构系统指标的关联度均值为0.685，0.685。社区养老机构系统中的社区志愿者服务人次数和老年人活动次数与社区卫生服务中心系统的指标相关性最强，对社区卫生服务中心系统指标的关联度均值为0.699，0.695。

2 社区卫生服务中心与社区养老机构耦合协调模型

2.1 耦合协调模型的选用

耦合是指两个及两个以上的系统之间通过相互作用达到彼此影响以致出现协调的现象，耦合协调度是指度量系统之间在发展过程中相互协调一致的程度[21]。综合国内外，耦合协调度模型有多种，但各有优缺点，为实现主观和客观相结合，本文选用一般耦合协调模型(coupling coordination model )和熵变方程法(entropy change equatio)共同评价社区卫生服务中心与社区养老机构的耦合协调程度。

一般耦合协调模型可以从时序角度来衡量两系统之间彼此相互影响和作用的强弱程度。但是协调等级划分均具有主观性，继而引入熵变方程法来改善这个问题，熵变方程法中的协调是指本年度相对于上年度是否朝着协调的方向发展，测算的是相对协调度[22]，并可以测量两系统相对增长状态。从而避免了主观划分协调等级的缺点。两种协调度模型的结合，可以避免一种评价标准所带来的误差，而且可以相互进行验证。

2.2 一般耦合协调度模型

一般耦合协调度模型不仅可以评价社区卫生服务中心和社区养老机构的耦合协调程度，而且可以计算各个系统的综合评价得分。首先建立社区卫生服务中心和社区养老机构的综合评价模型，即功效函数。f(X)代表社区卫生服务中心的综合评价水平，g(Y)代表社区养老机构的综合评价水平，建立函数：

(4)

(5)

其中，α、β分别表示系统中各个指标的权重，权重的大小由主成分分析来确定。

耦合模型的计算公式如下：

(6)

C表示社区卫生服务中心和社区养老机构两系统的耦合程度。为了能准确地反映两系统总体功能的大小，在耦合度的基础上进一步定义耦合协调发展系数，D代表耦合协调发展系数，T为综合评价指数，a，b为待定系数。

(7)

T=a×f(X)+b×g(Y)

(8)

2.3 熵变方程法

社区卫生服务中心和社区养老机构均属于耗散结构，遵循熵变方程，熵变方程法利用以下标准对社区卫生服务中心和社区养老机构的协调状态进行评价。

ΔF(t)=F(t)-F(t-1)

(9)

ΔG(t)=G(t)-G(t-1)

(10)

其中，ΔF(t)表示社区卫生服务中心综合评价得分的变动，ΔG(t)表示社区养老机构综合评价得分的变动。根据最终两系统的得分情况判断社区卫生服务中心和社区养老机构的耦合协调性。

3 社区卫生服务中心与社区养老机构耦合协调研究

3.1 数据处理及指标权重的计算

运用主成分分析法(principal component analysis)确定社区卫生服务中心和社区养老机构各指标之间的权重。首先运用均值法对数据进行无量纲处理，通过SPSS软件进行主成分分析，通过方差最大化旋转，根据特征值大于1的标准提取主成分。

在社区卫生服务中心系统中可以提取到2个主成分，公共因子的总体方差累计贡献率分别为83.779%、92.882%。说明这两个公共因子代表之前11个指标的有效性达到了83.779%和92.882%。在社区养老机构系统中可以提取到3个主成分，公共因子的总体方差累计贡献率分别为67.523%，87.054%和97.236%。并得到两个系统的主成分评分系数矩阵如表3所示。

表3 社区卫生服务中心和社区养老机构的成分矩阵

利用成分得分矩阵数据，得到每一个主成分的线性表达式，即可以得到两个系统的综合评价模型：

对原始数据进行无量纲处理之后，将处理过的数据代入综合评价模型，可以得到社区卫生服务中心和社区养老机构两系统的综合得分。由图3可知，从整体来看，2014～2019年社区卫生服务中心和社区养老机构综合得分有所提高。社区卫生服务中心系统综合得分呈上升趋势且持续稳定发展，2014～2016年阶段，增长速度相对同期社区养老机构增长速度较慢。在2016年之后，综合得分增长速度明显提高。社区养老机构系统综合得分总体呈上升趋势，2014～2017年综合得分高于同期社区卫生服务中心综合得分。但是在2017～2018年有所波动，2019年社区养老机构综合得分增长速度明显加快，综合得分显著上升，与社区卫生服务中心综合得分差距逐渐缩小。

3.2 社区卫生服务中心与社区养老机构耦合协调分析

3.2.1 基于耦合协调度模型社区卫生服务中心、社区养老机构的协调性分析

本文运用耦合协调度模型，参考前人的评价标准，将协调度的划分级别和类型整理至图4所示。根据公式(4)-(5)计算出2014-2019年社区卫生服务中心综合评价水平f(X)和社区养老机构综合评价水平g(Y)，根据公式(6)-(7)-(8)分别计算出两系统的耦合程度C、耦合协调发展系数D和综合评价指数T。考虑到对于医养结合系统，社区卫生服务中心和社区养老机构同样重要，因此取a=0.5，b=0.5，权重取主成分分析中得到的权重。并将计算出的结果呈现在图4中。

图3 社区卫生服务中心和社区养老机构综合得分

图4 社区卫生服务中心和社区养老机构协调度划分级别和类型

由图4协调度划分标准可知，当D=1时，社区卫生服务中心和社区养老机构协调发展系数达到最大，处于最优的耦合协调状态，表明系统内部及系统各要素之间达到高度协调发展。当0.5≤D<1时，社区卫生服务中心和社区养老机构之间的耦合关系处于协调区，此时两者耦合协调进入良好发展状态，处于高层次协调发展水平。当0g(Y)时，处于社区养老机构滞后型，说明社区养老机构系统发展比较社区卫生服务中心系统较慢，此时应提高社区养老机构发展水平。当f(X)

由以上分析可知，2014年和2015年医养结合系统处于失调区，2016～2019年医养结合系统上升至协调区，且协调发展系数稳步上升。2014～2017年为社区卫生服务中心滞后型，2018～2019年为社区养老机构滞后型。根据所得结果和图4协调发展划分标准，确定各年份医养结合系统的协调发展类型，将各年份具体数据汇总在表4。

表4 社区卫生服务中心和社区养老机构一般耦合协调发展程度

由表4和图5可知，我国社区卫生服务中心和社区养老机构两系统的一般耦合协调模型结果可以看出：

(1)我国社区卫生服务中心和社区养老机构综合发展水平逐步提高。从社区卫生服务中心的综合发展水平指数来看，2014年仅为0.087，综合评价值偏低。但在2016年之后，综合水平指数大幅度提高，主要原因在于2015年9月，我国正式提出分级诊疗制度，促进了基层医疗的发展。从社区养老机构的综合发展来看，发展水平总体提升，但是2018年相比于2017年，综合评价值有所下降。

(2)我国社区卫生服务中心和社区养老机构耦合协调程度越来越高。2014年，我国社区卫生服务中心和社区养老机构耦合协调度为0.313处于轻度失调衰退型，2014年社区卫生服务中心和社区养老机构两系统综合发展水平指数都在0.1左右，因此耦合协调程度也受到影响。随着两系统的不断发展，2019年耦合协调达到优质协调发展型。

(3)两系统的协调发展类型由社区卫生服务损益型向社区养老机构滞后型转变。2014年，社区卫生服务中心系统滞后于社区养老机构系统，主要是因为我国社区卫生服务中心起步较晚，且公众参与社区卫生的意识不强。2018年之后，社区养老机构系统已经滞后于社区卫生服务中心系统，说明我国社区卫生服务中心发展迅速而社区养老机构发展速度有待提高，也侧面体现近年来我国大力发展基层医疗服务和推行分级诊疗的效果显著。

图5 社区卫生服务中心与社区养老机构耦合协调度动态演化曲线图

3.2.2 基于熵变方程法的社区卫生服务中心和社区养老机构相对协调性分析

利用主成分分析所得到的社区卫生服务中心和社区养老机构的综合评价得分，来判断2014～2019年两系统的相对协调性分析。使用公式(9)-(10)计算，设F(t)为社区卫生服务中心综合发展指数，G(t)代表社区养老机构综合发展状况。ΔF(t)反应社区卫生服务中心发展状况，ΔG(t)反应社区养老机构综合发展状况，以2014年为基准年，取Δt=1，ε=5%。计算出F(t)与G(t)，结合熵变方程法判断标准，计算结果如表5。

表5 社区卫生服务中心和社区养老机构综合评价得分及变动

根据表5数据，比较ΔF(t)和ΔG(t)的变化情况并绘制象限图，如图6所示，根据表5和图6得出以下结论：

(1)除了2018年，其他年份都满足ΔF(t)>0，ΔG(t)>0，均在第一象限，表明2014年、2015年、2016年、2017年、2019年社区卫生服务中心与社区养老机构协调发展，社区卫生服务中心不断发展的同时，社区养老机构也在不断地改善，两者处于协调发展。

(2)在2018年，ΔF(t)>0，ΔG(t)<0，且|>ΔG(t)/G(t-Δt)|<ε，落在第二象限的冲突区，表明2018年我国社区卫生服务中心与社区养老机构发展不协调，在社区卫生服务中心发展的同时，社区养老机构呈下降趋势。

图6 社区卫生服务中心和社区养老机构相对协调状况

4 讨论

4.1 社区卫生服务中心和社区养老机构耦合协调稳定发展，但社区养老机构发展滞后

2014～2015年，社区卫生服务中心和社区养老机构耦合协调类型为失调型；2016～2019年，社区卫生服务中心和社区养老机构耦合协调类型为协调型。从整体来看，耦合协调类型从轻度失调型转变为优质协调型，且耦合协调水平均是呈逐年增长趋势，说明社区卫生服务中心和社区养老机构已经形成了稳定的协调发展机制。两系统耦合发展向好趋势的原因一方面可能是政府重视且大力支持医养结合的发展。另一方面可能在于人口老龄化加剧引起医养资源需求增加，医养资源供不应求推动了医养结合相关机构的发展。故而两系统的耦合协调程度呈逐步提升趋势。耦合协调程度提升也说明社区医养结合的重要性日益剧增。因此，注重提升社区卫生服务中心和社区养老机构的发展，保证两系统发展水平的一致性，会促进医养结合系统朝着有序协调的方向发展。但2018～2019年耦合协调发展类型属于社区养老机构滞后型，说明社区养老机构发展有待提高。在注重两系统发展的同时应该加大对社区养老机构方面的财力和物力资源投入以提供更好的服务，缩短社区养老机构的滞后程度。对于养老机构自身而言，在提供基本养老服务的基础上，应拓宽多元化的大健康养老服务，以拓宽养老服务享受人数和有效供给。

4.2 社区卫生服务中心和社区养老机构综合得分逐步提升，但增长速度不均衡

从综合得分来看，2014～2019年，社区卫生服务中心和社区养老机构综合得分均逐步提升。从综合得分增长速度来看，2014～2015年，社区养老机构增长速度高于同期社区卫生服务中心增长速度；2016～2019年，社区卫生服务中心综合得分增长速度稳步增加，但社区养老机构增长速度不稳定，甚至出现负增长的情况。由此可见，两系统综合得分增长速度之间不具有一致性，且系统内部发展速度也不均衡。综合得分的发展速度是两系统发展快慢的体现，系统之间发展速度不均衡将会影响系统的耦合协调程度，如果缺少合理的干预措施，将会导致系统耦合协调类型失衡。对此，一方面，政府在制定医养结合政策时，应考虑同步推动社区医疗和养老协调发展。另一方面，在继续推进社区卫生服务中心与社区养老机构发展的同时，注重两系统之间的发展速度的一致性，避免因发展速度不协调导致的医养结合效率降低。

4.3 创新社区卫生服务中心和社区养老机构合作模式，提高社区医养服务可及性

社区卫生服务中心和社区养老机构作为提供医养服务的主体，创新两者合作模式有利于提高耦合协调程度，也可以更好地发挥医养结合的作用。首先，社区卫生服务中心可以借助分级诊疗的优势，通过与上级医院进行资源联动以创新老年人医疗服务供给模式，满足社区老年人本地养老的同时享受到高质量的医疗服务。其次，发挥信息化和智能化在医养结合中的作用。将数字化融入医养结合管理模式，建立社区内健康数据平台可以高效管理社区内老年人健康档案，覆盖更多有需求的老年人，也是将社区内医疗资源和养老资源有效联动的重要方式，进而提高社区医养结合管理效率。最后，各社区应该因地制宜，立足于社区老年人的特征和需求，创新医养结合服务内容和方式，提高社区医养服务的可及性。同时社区卫生服务中心和社区养老机构应注重社区居家养老人群的医养需求，充分发挥全科医生的优势，丰富居家养老服务供给模式。