教学门诊在内分泌专科医师临床培训中的实践与探索

段炼 朱惠娟 平凡 卢琳 李玉秀 夏维波 邢小平 潘慧

根据2015 年原国家卫生和计划生育委员会颁布的《关于开展专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，专科医师规范化培训是毕业后医学教育的重要组成部分[1-2]，是在住院医师规范化培训基础上，继续培养能够独立、规范地从事疾病专科诊疗工作临床医师的必经途径[3]。内分泌专业性强，涵盖疾病复杂多样，涉及全身所有内分泌腺、各个器官和系统，具备严谨的临床思维和规范的诊疗能力是内分泌专科医师岗位胜任力的核心内容[4]，专科医师需要建立定性诊断、定位诊断、病因诊断和鉴别诊断的临床思维模式，依据病因和相关并发症为患者制定个体化诊疗措施，并且需要对患者进行健康教育、长期随诊和综合管理[5-6]。此外，专科医师培训还应注重临床实践能力、终身学习能力、人际沟通与团队合作能力、科学研究能力、核心价值观与医生职业素养等综合素质培养[7]，如何充分利用现有教学资源，进一步提高专科医师岗位胜任力是医学教育一直努力追求的目标。

1 教学门诊在内分泌专科医师培训中的重要作用

随着现代医学的不断发展，内分泌学领域与其他学科相互渗透和融合，形成了内涵迅速扩张的新兴学科，内分泌专科医师不仅要掌握内分泌系统解剖结构、生理功能、病理生理机制和反馈-负反馈调节等基础理论知识，还需要熟悉临床检验、放射影像、核素功能显像、组织病理、外科治疗等多门跨学科知识[8-9]。目前国内住院医师规范化培训主要集中在病房轮转，而作为全国内分泌疑难重症疾病的诊疗中心，北京协和医院内分泌科病房收治的主要是疑难罕见和重症患者，疾病谱存在严重偏倚，住院医师在病房学习较少接诊管理常见病和多发病患者，对于慢性疾病的全流程管理也缺少持续系统的学习。

住院医师在病房负责管理的患者多数是经过其他医师“预处理”的患者，而门诊会遇到更多的初诊患者，需要住院医师真正体验从临床症状出发，经过详细地询问病史、查体，建立诊断思路并选择合理的检验检查，提出适合患者的处理意见，单一的病房培训所学知识与门诊实际工作部分脱节，导致住院医师在门诊短时间内独立接诊患者较为困难。因此，开展教学门诊能够促使专科住院医师更深入的学习门诊工作流程和常见问题处理，了解国家医保政策，学习疾病筛查、健康和慢病管理、医患沟通等重要问题[10-11]。

2 内分泌科教学门诊实践

北京协和医院内分泌科自1958 年建科以来,一直承担着对内分泌专科医师的培训和临床教学工作，其中门诊教学是临床教学的重要组成部分。内分泌科教学团队依据专科医师个人的临床能力和既往工作经验，制定相应的病房和门诊轮转目标和计划，满足专科医师培训要求。

内分泌科教学门诊包括助手式和督导式两种形式。专家门诊通常采用助手式教学，住院医师以学生身份重点观摩专家接诊过程、学习专家的临床思维、诊治经验和医患沟通技巧，接诊的过程中上级医师开展临床教学，包括重要病史、体征、实验室检查结果的分析和影像学读片，也是住院医师适应门诊工作的重要过渡一环。督导式教学门诊则是专科医师临床能力培训的重要部分，具体过程如下：（1）首先由住院医师独立接诊患者，通过详细询问病史、重点查体，整理临床资料并书写门诊病历，再向带教老师汇报病情和亟待解决的临床问题。（2）带教老师补充询问病史和查体，提出临床诊治建议，制定下一步诊疗计划。（3）住院医师依照带教老师的处理意见开具医嘱和用药，并向患者进行解释和沟通。（4）最后由带教老师审核门诊病历和医嘱，确认无误后签名。（5）门诊结束后，住院医师提出临床问题，带教老师与住院医师共同讨论，进行及时反馈、评价和总结。

综合教学门诊接诊的患者主要是内分泌科常见病和多发病，通过综合门诊的学习，住院医师可以真正体验如何通过询问病史、规范查体，掌握诊断和鉴别诊断思路，借助合理的功能检查和影像定位方法培养临床思维，通过与带教老师的沟通交流，及时总结临床知识并进行有效实践。

多种内分泌疾病，如糖尿病、骨质疏松症、垂体功能减退症等，均需要长期随访和终身治疗，设立亚专业门诊可以更好地对这些患者进行长期随访和综合管理，并且能全面观察和了解患者的近期疗效和远期预后[12]。此外，大多数内分泌罕见疾病也需要在亚专业门诊接受系统诊断和个体化治疗。因此，内分泌亚专业门诊不仅是病房工作的延续，也是为患者治疗康复提供必要的指导，进一步改善患者生活质量和远期预后，同时也是开展临床科学研究的重要手段[13]。住院医师在亚专业门诊的学习中，能观摩到同一疾病在不同阶段和不同严重程度的诊疗过程，通过连续性随访了解疾病的全貌，对内分泌疾病规范化诊疗有更深入的理解，通过对罕见疾病的学习能进一步拓展临床知识和视野[8]。

3 参加教学门诊培训的专科医师反馈结果

本研究对2016—2020 年参加内分泌教学门诊的140名住院医师进行了问卷调查，调查内容包括对内分泌疾病熟悉和掌握程度，能否独立完成门诊工作，以及教学门诊的收获和建议。回收有效问卷115 份，在接受调查的住院医师中，115 名参加过综合教学门诊，104 名参加过亚专业门诊，其中60.87%（70/115）住院医师在来本院接受培训之前，未曾接受过督导式门诊的培训，另有12.17%（14/115）医师从未参与过门诊工作。

在参加综合教学门诊之前，住院医师对内分泌疾病的熟悉程度从高到低依次为糖脂代谢疾病、甲状腺疾病、垂体疾病、肾上腺疾病、骨代谢疾病和性腺疾病，通过教学门诊学习后，熟悉掌握上述疾病的人数和比例均有不同程度的提高（表1）。在接受教学门诊培训前后，住院医师自我评价为完全能独立为患者采集病史、重点查体、准确诊断、正确开具医嘱和处理临床问题、良好医患沟通的比例分别由38.26%、24.35%、4.35%、13.91% 和26.96% 提高至68.70%、66.96%、38.26%、53.04%和54.78%。上述反馈结果说明，教学门诊能有效提高住院医师对内分泌常见疾病的熟练掌握能力、临床应对和医患沟通水平。住院医师认为教学门诊能遇到更多的常见病和慢性病、更有利于观察患者治疗效果及转归、并且能及时获得带教老师的评价和反馈，支持上述意见的人数（比例）分别是99（86.09%）、102（88.7%）和75（65.22%）名。

表1 住院医师在参加综合教学门诊前后对不同类型内分泌疾病熟悉掌握的人数和比例[名（%）]

在对亚专业教学门诊的调查中发现，84.62%（88/104）住院医师从未参加过亚专业随访门诊。经过亚专业门诊培训后，住院医师认为在亚专业门诊能够遇到较多疑难罕见病例，提高主动学习亚专业知识的兴趣，学习并掌握最新指南和研究进展，培养亚专业疾病的临床思维能力，提高对患者长期随访和管理能力，完全同意上述意见的人数（比例）分别为86（82.69%）、87（83.65%）、82（78.85%）、84（80.77%）和77（74.04%）名。有99.04%（103/104）住院医师认为教学门诊能提高个人教学意识，并希望在未来工作中参与到门诊教学。

4 教学门诊的师资培训

为了让住院医生能尽快适应门诊工作流程和教学模式，应对临床教师进行师资培训和教学能力评估，利用住院医师的反馈评价定期进行师资能力考核，对师资队伍进行标准化和精细化管理，这些对于建立高素质的核心教学团队至关重要。优秀的临床教师除了个人需要具备丰富的专业知识和技能以外，还应该掌握系统规范的教学方法、具有较强的教学理念，做的以学员为中心，因材施教，运用通俗易懂的方式教会学员如何解决临床问题，并善于与学员沟通交流，帮助学员建立正确的职业价值观[14]。

住院医师在接受教学门诊后的反馈意见中提到，希望在轮转亚专业教学门诊之前，即能接受亚专业常见疾病诊治规范的培训，在门诊结束后由带教老师通过以案例为基础的教学法（case-based learning，CBL）组织小组讨论，加深对临床知识的理解和应用[15]。此外，还应合理设置带教老师与住院医师人数配比，适当设置教学门诊的患者数量；建立适合教学门诊的病例库，促进门诊教学的同质化。基于住院医师的反馈意见，我们在每周开设的理论课程中适当加入典型病例分析、疾病诊疗指南和临床研究进展等内容，进一步拓展住院医师的临床视角和科研思路。

行为榜样是医学教育的重要组成部分，优秀的带教老师可以与学员建立良好的人际关系，激发学员学习的兴趣和热情，鼓励学员参与教学过程，及时给予评价，并注重学员的反馈意见[16]。教学门诊对带教老师也应有相应的准入制度、师资培训和定期考核，通过学员的反馈评价其教学效果，并且适当引入激励政策提高带教老师参与门诊教学的主动性。在对教学门诊带教老师的问卷调查中发现，77.33%（11/15）教师同意教学门诊能够促使个人及时更新专业知识，掌握最新研究进展；86.67%（13/15）教师会主动提高教学意识和教学技巧，做好示范；93.33%（14/15）教师能够及时总结临床问题并传授经验。由于临床带教老师还要承担繁重的医疗工作和科研任务，如何激励更多的临床教师付出时间和精力提高个人教学能力，促进个人职业发展还需要不断完善教学管理制度和绩效评价标准[17]，以保障专科医师培养需求和教学质量。

5 教学门诊的改进和展望

门诊是临床教学不可缺少的重要场所，通过教学门诊可以促使住院医师真正参与到门诊工作中，住院医师不仅要掌握临床诊疗所必备的知识和技能，还要不断增强临床思维及医患沟通技巧，培养“以患者为中心”的职业精神，最终成为会看“病+人”的合格专科医师[18]。教学门诊是把住院医师放在临床第一线，充分给予其施展空间，并且有带教老师为其指导，能最大限度调动住院医师学习的主动性和职业责任感。

为了高效地培养出掌握专业知识和技能、具备良好职业素养和岗位胜任力的专科医师，教学门诊还应该做到以下几点：（1）规范门诊患者的接诊流程并培养科学的临床思维。住院医师应养成良好的接诊规范，培养缜密的临床思维，避免漏诊和误诊，建立以问题为导向的诊断性思维和基于循证医学的决策性思维模式。（2）加强医患沟通和团队协作，体现医学人文关怀。依靠带教老师的言传身教，使住院医师真正理解人文关怀并注重医患沟通技巧，关注患者的实际需求并共同进行临床决策，通过团队协作更好地解决临床问题。（3）培养住院医师自我反思能力，实现个人提升。通过门诊实践，引导住院医师进行自我评价，并结合具体病例进行总结和思考，及时发现问题并不断改进。（4）引入教学评价工具，例如迷你临床演练评估方法（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），评价住院医师的综合能力和学习效果[19]，带教老师以此充分了解学员的核心胜任力，调整教学目标和方法，给予个性化的培养。（5）开展多学科联合教学门诊，借助我院多学科联合门诊和多学科疑难病会诊等特色门诊，促使住院医师能更清晰的了解内分泌疾病综合治疗措施和慢病管理理念[20]。

随着我国社会经济的飞速发展，人民综合素质不断提升，对健康的关注度和医疗服务质量的需求显著增加，如何在教学门诊实施过程中兼顾工作效率、医疗质量和教学效果，今后还需要不断探索和改进。所谓教学相长，通过树立牢固的传、帮、带的教学理念，不断健全教学制度，开展多元化教学模式，完善教学评价反馈机制，优化师资培训和考核体系，加强内分泌专科医师规范化培训基地建设，助力专科医师临床胜任力培养。