可视喉镜在外科学气管插管术教学中的应用

李晶 静广建 林峰 于飞 张全意

气管插管术是所有临床医师必须掌握的临床技能之一，是急救建立高级气道、危重症患者呼吸治疗的重要手段，是全身麻醉的重要环节，也是医学生本科教学极其重要的一部分[1-4]。气管插管术是一种有创的操作技术，它可以引起口腔黏膜损伤、气管损伤、关节脱位、牙齿损伤、严重的刺激迷走神经可导致心搏骤停[2，4-5]。非麻醉专业本科生在外科学总轮中是第一次接触气管插管技术，对于初学者掌握该技术难度大，有效的教学方法极为关键。可视喉镜的镜片尖端装有图像采集设备，相当于将操作者的眼睛前移至喉镜片尖端附近，运用高角度的镜片，和镜片尖端的图像采集设备，可以充分显示气管插管时的解剖结构，能清晰地显露声门，提高气管内插管成功率，是临床上常用的解决困难气管插管的重要手段之一[5-6]。目前，临床医学本科生气管插管教学操作主要采用Macintosh 直接喉镜在模型上进行，但存在解剖结构显示不清，学生难以理解，教学效果差等问题。本研究拟观察可视喉镜应用于临床专业本科生气管插管术教学中，旨在观察其对培训效果、教学质量的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2021 年4—5 月，选择滨州医学院2018 级临床专业93 名学生作为研究对象。所有学生在培训前均未接触过气管插管术。采用随机数字表法，将其分为Macintosh直接喉镜+Macintosh 直接喉镜组（MM 组），UE 可视喉镜+Macintosh 直接喉镜组（UM 组），UE 可视喉镜+UE可视喉镜组（UU 组）。所有组均讲解Macintosh 直接喉镜及UE 可视喉镜使用方法，每组31 名（其中6 名同学因迟到被剔除，UU 组2 名，UM 组4 名）。MM 组，男生16 名，女生15 名，平均年龄（20.78±0.67）岁，采用Macintosh 直接喉镜培训，Macintosh 直接喉镜考核；UM组，男生14名，女生13名，平均年龄（20.89±0.58）岁，采用UE 可视喉镜培训，Macintosh 直接喉镜考核；UU 组，男生17 名，女生12 每个，平均年龄（20.83±0.76）岁，采用UE 可视喉镜培训，UE 可视喉镜考核。三组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。培训及考核均使用同一气管插管模型。

纳入标准：2018 级临床医学专业，从未接触过气管插管理论培训及操作的学生。

排除标准：迟到未参与培训；口腔等非临床专业；残疾等不能进行气管插管操作的学生。

1.2 方法

三组学员的带教教师均是同一名麻醉医生。均采用同一气管插管模型，采用同一UE 可视喉镜（浙江台州瀚创医疗器械科技有限公司生产，型号VL300M）、Macintosh 直接喉镜（江苏永乐医疗科技有限公司，型号Z-A130），且保持电量充足。均选择 ID=7.0 mm 单腔气管导管及同一管芯。所有组别均事先讲解UE 可视喉镜、Macintosh 直接喉镜的用法，讲解气管插管主要解剖结构及插管步骤，观看气管插管操作视频。讲解完后记录学生对气管插管的兴趣程度（0～10 分），0 分为无兴趣，10 分为非常感兴趣，得分越高兴趣越大。并记录学生对气管插管成功的信心（0～10 分），0 分为无信心，10分为非常有信心，得分越高信心越大。所有学生讲解完后不进行练习直接考核。MM 组，教师用Macintosh 直接喉镜进行插管演示：右手拇指和示指打开口腔，左手提喉镜沿口角右侧置入口腔，将舌体推向左侧，暴露悬雍垂，慢慢推进显示会厌，将喉镜片缓慢送入到会厌根部，轻轻向斜上方上提喉镜，充分暴露声门后将气管导管插入。然后立即对学生进行考核，均采用Macintosh 直接喉镜进行气管插管。UM 组，教师使用UE 可视喉镜进行插管演示：右手拇指和示指打开口腔，左手持可视喉镜镜柄，在模拟人右侧口角置入，将舌体推向左侧，目光注视显示屏，沿舌背面缓慢进入，依次显示硬腭、软腭、悬雍垂、会厌，在可视喉镜图像的引导下，将喉镜片缓慢送入到会厌根部，充分显露声门后插入气管导管。然后立即对学生进行考核，学生考核时使用Macintosh 直接喉镜进行气管插管。UU 组，教师使用UE 可视喉镜进行插管演示，演示步骤同上。演示完后立即对学生进行考核，学生考核时使用UE 可视喉镜进行气管插管。三组均将模拟人颜面部与操作者胸骨剑突平齐，模拟人头部置于“嗅物位”，使其口、咽、喉三轴线重叠成近似一条轴线，右手拇指将模拟人下唇推开，左手持喉镜，从右侧口角置入气管导管，使气管导管尖端通过声门，拔出管芯，到达合适的深度后放置牙垫，模拟呼吸证实插管成功后，固定导管。

1.3 观察指标

从左手持喉镜开始计时，模拟呼吸证实气管插管成功后结束。操作前记录本科生对气管插管的兴趣程度、气管插管成功的信心程度。记录一次性气管插管成功率（限3 min 内，超时即为不成功）、首次气管插管成功所用时间、气管导管误入食管率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行分析处理，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行单因素方差分析，P＜0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 对气管插管的兴趣程度、气管插管成功的信心程度

三组本科生对气管插管的兴趣程度以及插管成功的信心程度等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组本科生对气管插管的兴趣程度及插管成功的信心程度得分（分，）

表1 三组本科生对气管插管的兴趣程度及插管成功的信心程度得分（分，）

2.2 三组本科生首次气管插管所用时间、一次性气管插管成功率、气管导管误入食管率比较

2.2.1 首次气管插管所用时间

与MM 组相比，UU 组及UM 组首次插管时间均明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05）。UU 组首次插管时间短于UM 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 首次气管插管所用时间、一次性气管插管成功率、气管导管误入食管率比较

2.2.2 一次性气管插管成功率及气管导管误入食管率

与MM 组相比，UU 组一次性气管插管成功率更高，气管导管误入食管率更低，差异有统计学意义（P＜0.05）。UM 组一次性气管插管成功率高于MM 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。但气管导管误入食管率 MM 组与UM 组差异无统计学意义（P＞0.05）。一次性气管插管成功率及气管导管误入食管率UU 组均优于UM 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

气管插管术是一项很重要的急救措施，在急诊急救、危重患者抢救中具有重要意义，是全身麻醉建立人工气道的必备手段[1-4]，是临床医师必备的专业技能，只有熟练掌握此项技能才能更快地做出决策并实施。因此，气管插管术是每位医学本科生需学习和掌握的一项基本技能。外科学总论中气管插管术的内容是临床医学本科生的首次接触，对学习内容陌生，且掌握难度大，需要有效的教学方法让其更快、更好的掌握气管插管术。

自20 世纪40 年代Macintosh 弯喉镜片和 Miller 直喉镜片问世以来，直接喉镜一直是气管插管的黄金标准工具，但其需要对准口、咽、喉轴获得视线，新手的插管成功率极低，只有在插管50 次以上，成功率才有期望达到90%，直接喉镜插管困难是临床常见问题，并且其插管相关并发症是增加围手术期死亡率的重要原因[7-9]。随着科学和技术的进步，将微型摄像机放置在镜片尖端，将喉部图像传输到视频监视屏上的视频喉镜应运而生。可视喉镜在困难气道处理中具有重要作用，因为其便携、耐用、高质量图像等优点近几年使用量明显增加[7]。其中，UE 可视喉镜是由浙江UE 医疗制造，并在2010 年用于临床，2013 年命名为UE 可视喉镜。其可在2.5 英寸显示屏上提供高质量、放大的喉部图像，拥有流线型纤细的手柄、180g 极轻的重量、可重复使用的喉镜片上具有防雾结构、一次性保护套上就有防雾涂层，具有便携式、极佳的位置稳定性、符合人体工程学等优点，显示屏全角度可调节，并且设有保存插管图片和视频图像的功能，便于教学[7-8]。

在急诊科进行的一项前瞻性随机对照研究发现，177 名本科生被随机分为使用可视喉镜和普通直接喉镜学习气管插管技术，与传统直接喉镜相比，可视喉镜提高了插管技能的学习曲线，大大缩短了本科生培养气管插管技能的时间，并提高了他们首次气管插管成功率[9]。吴朝萌等[10]发现，麻醉实习同学使用UE 可视喉镜插管的首次气管插管成功时间短于使用Macintosh 直接喉镜组。同样，本研究发现，对于第一次接触气管插管的本科生，应用UE 可视喉镜培训后，采用UE 可视喉镜插管组的气管插管时间短于Macintosh 直接喉镜插管组。原因可能为同Macintosh 直接喉镜相比，可视喉镜的镜片下有摄像机，在尖端向后凹了几厘米，从而增加了视野和视角，能更轻易、更快的暴露咽喉部解剖结构，初学者更容易辨识气管、食管，理解操作要领，缩短了气管插管时间。

本研究显示，应用UE 可视喉镜培训后，采用Macintosh 直接喉镜一次性气管插管成功率高于Macintosh直接喉镜培训组，首次气管插管时间也短于Macintosh直接喉镜培训组。这与江晓琴等[11]对30 名无气管插管经验的医师研究发现可视喉镜视频模拟教学培训组首次气管插管时间短于直接喉镜气管插管视频模拟教学培训组的研究结果类似。原因可能为虽然本科生事先通过观看气管插管视频培训时能清晰分辨悬雍垂、会厌、声门、食管等解剖结构，但因模拟人咽喉部结构与人体略有不同，教师采用Macintosh 直接喉镜操作演示时只能通过狭小的口咽腔让学生观察模拟人的解剖结构，且只能通过口头描述结构特点，并不能保证所有学生均准确认识气管、食管等结构。但当教师采用可视喉镜在模拟人上演示气管插管操作时，因UE 可视喉镜的显示器全角度可调节，学生们在显示器上能更直观地观察到模拟人咽喉部结构，并且教师可以通过轻触显示器准确告知学生气管、食管的位置，使学生们更迅速地找到相应解剖结构，提高了一次性气管插管率，缩短了首次气管插管时间。但是，研究发现UM 组同MM 组气管导管误入食管率差异无统计学意义（P＜0.05），原因可能为模拟人气管插管难度高于人体，使用Macintosh 直接喉镜咽喉部暴露难度更大，气管导管尖端通过声门时阻力较大，导致气管导管易滑入食管，但仍需进一步研究。

另外，本研究发现采用UE 可视喉镜培训后，UE 可视喉镜插管组首次气管插管时间短于MM 组，一次性气管插管成功率高于MM 组，气管导管误入食管率较MM 组明显降低。而且，UU 组一次性气管插管成功率优于UM 组，首次气管插管时间、气管导管误入食管率均低于UM 组。此结果与其他诸多可视喉镜研究结果类似[9-11]，均显示可视喉镜不管是在教学培训，还是应用于气管插管操作，其效果均优于普通的直接喉镜。其原因可能为可视喉镜对口咽喉空间、张口度等条件要求不高，能减少口咽喉的受力，初学者使用叶片带有摄像机的可视喉镜增大了视野，更容易暴露咽喉部结构，减少牙齿、咽喉部软组织的受力，同时降低并发症[12-16]。而且，UE 可视喉镜显示器可全角度调节，提供了清晰的、可共享的图像[7-8]，教师可以给学生讲解咽喉部的解剖结构和气管插管的操作步骤，避免误入食管。另外，学生进行气管插管时教师可以根据显屏给予指导。UE 可视喉镜的录制功能可以记录并储存下气管插管过程，以备将来使用，这一特性对教学、研究和教育都是有益的[7]。此外，实时视频允许在医疗团队之间共享实时信息，当使用者演示插管过程时，训练者相互之间可同时看到喉部，插管完成的可能性将得到优化。

本研究的不足之处为仅探讨了临床医学本科生在模拟人上初次操作的效果，未探讨多次练习及临床实际操作中的远期效果，今后需进一步探讨。

UE 可视喉镜与Macintosh 直接喉镜相比，教师使用UE 可视喉镜进行操作演练，能使学生更简单直观的观察咽喉部解剖结构，更容易辨别悬雍垂、会厌、声门、食管，更容易被初学者掌握气管插管步骤及操作要点。学生使用UE 可视喉镜进行气管插管操作，能更快更准确地找到声门，提高首次气管插管成功率，缩短第一次气管插管时间，降低气管导管误入食管率，在巩固基础知识的同时，提升临床学习的兴趣及自信心，提高教学质量，为以后的临床学习奠定基础。综上所述，可视喉镜适用于临床医学专业本科生外科学中气管插管术教学，值得推广。