跨学科教学在“双轨合一”模式下专硕研究生住培中的应用

厚荣荣 张静 李雪倩 徐静

为了顺应国家高等教育结构的调整和专业学位研究生教育的发展，改变临床医学人才只注重培养科研能力导致教育与从业资格脱节的困境，2009 年，教育部调整硕士研究生招生结构，开始招收临床医学专业硕士学位研究生（简称专硕），侧重培养学生临床能力[1]。由于专硕培养和住院医师规范化培训（简称住培）两种人才培养模式，在培养目标和培养过程方面高度相似，部分地区尝试将两种培养模式进行衔接并轨，以期获得更科学规范、更利于人才培养的新模式[2]。2014 年，教育部、前卫计委等六部门下发“医教协同”重要文件。2015 年起，按照文件精神，各高校将招收的专硕纳入住培体系并轨培养，旨在为医疗卫生机构培养高层次应用型医学人才[1]。这是我国医学人才培养模式的一次重大革新，对提高临床医学人才培养质量具有重要意义。内分泌学是研究激素及其机能的1 个分支学科，涵盖内容广泛，涉及全身组织器官，和多个学科关系密切。住培医师在内分泌科学习时间一般为1～2 月，因内分泌体系庞大，知识繁杂，在较短时间内，住培医师往往难以抓住重点，教学效果仍有待提高。住培医师不同于见习、实习学员，应着重培养独立思考、自主学习以及探索总结的能力，灵活应用基础理论、基本技能、循证医学方法解决临床实际问题，形成缜密的临床思维[3]。专硕有不同于其他住培医师的特点，理论知识相对扎实，而且已确定今后临床分科，但大多数没有任何临床经验。因此，如何调动专硕的学习积极性，提升诊疗水平，在短时间内取得更好的学习效果，为今后的临床工作打下基础，是住培过程中需要着重思考和解决的问题。本研究拟探讨内分泌科联合心血管内科跨学科教学在专硕住培中的应用效果，为进一步优化专硕培养提供理论基础。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年9 月—2021 年9 月40 名在内分泌科进行规范化培训的心内科专硕作为研究对象，随机分为2组，对照组及跨学科教学组，每组各20 名。对照组男生8 名，女生12 名，平均年龄（24.75±1.37）岁。跨学科教学组男生9 名，女生11 名，平均年龄（24.40±1.27）岁。两组差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。纳入标准：（1）自愿加入本研究，能理解本研究的程序和方法。（2）在内分泌科进行规范化培训的心内科专硕。排除标准：（1）进行住培的非心内科的专硕。（2）进行住培的非专硕的医生。（3）实习医师、进修医师。参加人员均知情同意。

1.2 方法

两组均按照教学大纲内容安排教学，教学时长：1个月。教学形式：以教学讲座为基础，辅以病例讨论、教学查房等。本研究按教学讲座主题分组，其他教学内容两组相同。对照组：以内分泌科常见病、多发病设计教学主题，分别为：肾上腺疾病引起的继发性高血压；甲亢与甲减；糖尿病急慢性并发症；糖尿病的诊疗；甲旁亢及甲旁减。跨学科教学组：以心血管内科和内分泌科知识交叉点为切入点，设计教学主题。教学主题以心内科常见病、多发病，如：高血压、冠心病、心律失常等为线索，渗透内分泌知识点，引导学生从现象见本质，深入、全面思考分析问题。主要知识点与对照组5 个主题分别对应，只是切入角度不同。分别为：内分泌疾病相关的高血压；心脏疾病的元凶之——甲状腺疾病；糖尿病导致的心血管损伤；具有心血管获益的降糖药物；甲状旁腺疾病和心肌损伤。由带教老师随机分配题目，专硕根据题目，结合病例，查找相关资料，制作PPT，进行汇报，带教老师进行总结点评。

1.3 观察指标

客观考试成绩：住培结束后，统一进行住院医师规范化培训出科考试，计算成绩，包括理论成绩35 分（其中包括病案分析成绩 5 分）及实践成绩 15 分。

主观评价分析：以不记名调查问卷对“调动学习兴趣、提高主观能动性、提高临床思维能力、加深对基础知识的理解、对今后临床实践有帮助、总体满意度”等6 个方面进行评估。每项分为10 个等级，计1～10 分，学生按照个人体会打分。分数高低代表研究生对该项的认可程度。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0 统计学软件对数据进行统计学分析，计数资料以n（%）表示，行χ2检验，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 客观考试成绩

内分泌科住培结束后，与对照组相比，跨学科教学组专硕出科考试理论成绩、病案分析成绩更高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组医师考试成绩（分，）

表1 两组医师考试成绩（分，）

2.2 主观评价分析

内分泌科住培结束时，与对照组相比，跨学科教学组问卷评分更高，对各调查项目的认可程度差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组医师对教学模式的评价得分（分，）

表2 两组医师对教学模式的评价得分（分，）

3 讨论

“双轨合一”模式整合了培训空间、培训设备、培训师资，有效利用了教育资源，更重要的是，大大缩短了医学人才的培养周期。专硕只需3 年时间即可取得四种证书：硕士研究生学位证、硕士研究生毕业证、住培合格证、执业医师资格证，提高了专硕的就业优势。该模式是研究生教育与住院医师培训接轨的新模式，是我国医学教育适应从业要求的新产物。“双轨合一”培训的3 年是专硕由接受理论教育向临床实践转化的重要阶段，是职业素养锤炼的关键时期[4]。能否在3 年内使专硕完成上述目标，为其将来职业发展提供有力保障，是对整个培训体系提出的巨大挑战。

目前专硕带教实践过程中仍存在一些问题。首先，在培训周期内，研究生按要求需进行多个专业科室培训，内分泌科培训时间一般为1～2 月。在短时间内掌握专业科室常见病、多发病的诊疗规范，形成基本的临床思维，达到合格住院医师的要求，客观上确实存在时间紧、任务重的特点。其次，教学中缺乏个性引导，导致学习积极性普遍不高。一些研究生对住培的重要性认识仍不足，认为自己将来不从事某一专业，所以出现感兴趣的科室认真学、不感兴趣的科室混日子的现象[5]。另外，自学能力、主动意识不足。在住培过程中，研究生大多仍处于被动接受的位置。一般在接诊患者、采集病史后，向带教老师请示诊疗方案，再询问这样做的原因。遇到诊疗难点，等着带教老师指导下一步方案，很少自己去查阅文献、指南来探求答案。这说明研究生在住培过程中还没有把自己真正当做一名一线医生，缺乏主动思考，仍处于被灌输的状态。需要在时间紧的前提下，对研究生进行个性引导，想方设法提高他们的学习积极性，帮助他们形成临床思维，达到规范化培训的要求。

医学教育改革强调以胜任力为导向，培养核心能力与职业素养[7]。美国专科医师培训核心胜任力目标为：使专科医师具备医学知识、患者照护、职业素养、基于系统的实践、基于实践的学习和改进、人际交往和沟通技巧[8]。“以学科为中心”的模式有利于知识的传授，但在住培过程中，研究生已经过理论学习阶段，重点需要完成理论向临床的转化。单纯以学科为中心进行教学，局限于自己专科的知识点，会弱化学科间联系，不利于住培医师“胜任力”的培养，不利于基于系统的实践及基于实践的学习和改进[9]，也不利于住培“宽基础、强基础”要求的达到[10]。专硕已有明确的专业分科，如果能从他们自己的专业角度入手，渗透内分泌科临床知识和技能，有助于提高他们的兴趣和积极性，达到个性引导，有益于临床实践。住培结束后，在将来的临床工作过程中，可以运用在轮转科室培训时学到的知识，解决本专业的问题，才是住培医师最大的收获，这对于分科较细的医院尤为重要。

科学技术发展越来越表现出跨学科特点，科学技术整体化、综合化的趋势日益增强，这要求现代教育体系也要体现出交叉融合的特点[11]。跨学科教学，旨在通过科目的整合实现各系统知识间的结构优化与重组，实现融会贯通[12]。近年来，跨学科教学模式在生物学、物理学、历史学等学科中均有广泛应用[13-14]。可见，跨学科思维和跨学科合作意识的培养越来越受到重视[15]。对于专硕培养来说，以其自身专业为主导的跨学科教学模式更利于打破学科之间的壁垒，建立更为完整、明晰的知识网络，拓宽临床思维，建立跨学科合作意识，促进学以致用能力的培养。

临床患者管理需要全局视野，只局限于专科的知识点，缺少整体把控，并不利于研究生住培结束后的临床工作。比如说，心内科会接诊很多心律失常的患者，而甲状腺疾病是引起心律失常的一个重要病因。高血压的诊断需要考虑到继发性高血压的可能，尤其是发病年龄比较轻、没有高血压家族史或存在难控性高血压等情况的患者，更需要进行鉴别。而肾上腺疾病，如醛固酮增多症、皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤等，是继发性高血压的常见病因。甲状腺疾病、甲状旁腺疾病也对血压有着重要影响。另外，糖尿病和心血管疾病密切相关，高血糖是动脉粥样硬化发生发展的重要影响因素，2/3 的冠状动脉多支病变或急性冠脉综合征患者合并糖尿病或糖耐量异常[16]。而且，糖尿病患者心肌梗死后经冠状动脉介入治疗预后比非糖尿病患者差，因此糖尿病患者的治疗需要以患者的远期受益为目标，降糖药物的心血管获益需要受到关注。本研究正是考虑到专硕的特点、目前培训中存在的一些问题、医学教育改革的目标、跨学科思维培养的重要性，才在专硕规范化培训中引入“跨学科教学”模式。以心内科专硕为试点，从心内科和内分泌科的知识交叉点出发，设计教学讲座主题，让研究生根据题目选取病例、制作幻灯并讲解，再由带教老师进行补充总结。这样，从研究生的专业出发，探讨两大学科之间的联系，从一定程度上达到了个性引导，调动了学习的兴趣和积极性，深化了对内分泌知识的理解，培养了医师的整体观、全局观，为他们今后的临床工作做了铺垫。从统计结果看，在考试成绩上，跨学科教学组研究生的理论知识掌握更加透彻，病例分析能力明显提高；在主观感受上，如学习兴趣、主观能动性、对临床实践的帮助、总体满意度等评分上，都显著提高。

并不只是对于心内科，其实，很多学科和内分泌专业都有密切联系。比如，性激素、甲状旁腺激素、皮质醇、血尿酸等都对于健康骨质的维持具有重要意义。甲状腺疾病、糖尿病等涉及孕妇围产期风险及胎儿健康，在孕期有着独特的控制标准。儿童的生长发育更是离不开正常的内分泌系统。对于这些专业的研究生也可应用跨学科模式，从学科的交叉点出发，进行有引导性的教学，这对于拓宽其诊疗思路非常有好处，对于其后的临床工作也有着实际意义。在今后的专硕培训中也可以逐渐尝试实行。

一些医院内分泌科在住培中的教学模式也值得借鉴。张慧娟等[17]也倡导在住培中应用多学科联合教学模式：组织多学科专家进行内分泌科疑难病例讨论；选取典型病例，邀请其他专业的医师从各自专业层面讲解专科处理方案，进行小讲课；组织广泛参与的教学查房，各专科医师根据主管医生给出的病情介绍、诊疗方案等，就涉及本专业的知识给出相应讲解并相互讨论。在这个过程中，住培医师可以更系统地掌握临床知识，培养整体医学思维模式，提高对复杂病例诊治的综合能力。这种模式确实是住培医师进行高效学习、系统学习的一条有效途径，但需要很多专业科室及医教部等职能科室的支持，长期组织起来有一定难度。胡芳等[18]针对不同年级规培生的特点，提倡分层递进式教学法。该方法根据不同能力的临床医师设立不同的教学目标，安排不同的教学内容，不仅保证所有住院医师都能达到基本教学要求，还可对绩优生实施较高层次的培养，即“因材施教”。而且实现带教老师分层、出科考核分层。这种方法也为我们提供了一定参考。

“双轨合一”模式还在不断完善，为了充分调动研究生的积极性，培养他们主动学习和思考的能力，最终使他们成为具有“胜任力”可以规范开展诊疗的临床医师，还需要不断摸索。除了在教学模式上进行一些调整，还需要加强带教意识，不断更新培养理念。带教老师要将住培医师看作“学生”，也要将他们看作“同事”。严格把关的同时最大限度地给予住培医师权限[6]。要利用多种平台，采用多种形式，提高住培医师兴趣。充分利用微信、腾讯会议或其他自媒体平台，推动信息技术与教育教学深度融合。这些平台是年轻群体交流的主要手段，及时、便捷、高效，延伸了学习的空间和时间，易于拉近与年轻医师的距离，使专业知识、经验建议的交流更自然[19]。医患沟通能力也是临床实践中需要培养的重点。刚刚接触临床的研究生，重视专业知识的学习，但容易忽略患者及家属的感受，缺少换位思考意识，出现医患沟通障碍。带教老师应以身作则，让研究生耳濡目染中培养良好的医德医风，明白医患沟通在临床诊疗工作顺利进展中的重要作用。另外，还要积极关注研究生的心理健康情况。“双轨合一”模式在一定程度上解决了重复培养和医学教育资源浪费的问题，但是专硕原本6 年的学习任务浓缩为3 年完成，导致研究生压力剧增，抑郁症状突出[20]。带教老师应该高度重视，对他们进行心理健康教育和情绪疏导，并提供学业、科研和社会支持。

“双轨合一”模式下，研究生规范化培训实践中显露一些问题，正是问题的不断发现、解决，推动教育制度不断革新。跨学科教学，从专硕本身专业和内分泌两个学科的知识交叉点出发，旨在实现知识结构的优化与重组，建立更为完整、明晰的知识网络，拓宽临床思维，建立跨学科合作意识。为了充分调动研究生的积极性、主动性，使“胜任力”的培养目标不打折扣，还需要在更新培养理念，注重医患沟通能力培养，关注研究生心理健康等多方面做出努力。