PDCA 循环在口腔急诊住院医师规范化培训中的应用

黄鹂 刘艳丽 李强 权倩 陈永进 张旻

住院医师规范化培训是医学生能够胜任临床工作、成为合格医生必须经历的继续教育阶段[1]。口腔急诊医学是口腔医学的重要分支，涵盖多学科的理论知识与实践技能，但在目前国内口腔医学本科生教学体系中，口腔急诊医学还未成为一门完全独立的学科，教学活动缺乏系统性[2-4]。因此，规培阶段口腔急诊的学习与锻炼显得尤为重要。国家卫健委颁布的《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》（以下简称《标准》）中，针对口腔全科及六个专科培训，均有2 个月的口腔急诊轮转要求，对于培训的目标、内容、方法进行了明确规定[5]。尽管国家在政策层面对于规培的目标与要求有详尽的规定，但是不同培训基地教学水平良莠不齐，各项规定落实到位情况也不一致，导致规培结业生的临床能力也参差不齐[6-8]。PDCA 循环是一种程序化、标准化、科学化的质量管理方法，质量管理过程按照计划（plan）、实施（do）、检查（check)、处理（action）的顺序循环往复运行，使工作质量在不断检查、反馈与改进过程中得到提高[9-12]。本研究探讨将PDCA 循环引入口腔急诊住院医师规范化培训过程，以期通过规范的教学体系与教学管理方法，有效地实现教学目标，提升教学质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019 年1—12 月在第四军医大学口腔医院急诊与综合临床科参加口腔急诊轮转共32 名学员为研究对象，均为参加规培第二年的学员。根据轮转安排，1～6月参加口腔急诊轮转的全部15 名学员作为对照组，其中男8 名，女7 名，年龄22～27 岁，平均（24.21±1.30）岁；7～12 月参加口腔急诊轮转的全部17 名学员作为试验组，其中男8 名，女9 名，年龄23～27 岁，平均（24.23±1.17）岁。试验组与对照组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有研究对象对本研究方案均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组培训方案

对照组参加为期2 个月的口腔急诊轮转，按原口腔急诊培养方案组织实施教学活动，具体方案如下：

（1）入科教育：学习医院医疗核心制度，了解科室规章制度与急诊工作流程，认识科室医、教、护相关工作人员，熟悉科室环境等。

（2）集中理论学习与技能培训：理论学习内容包括口腔急诊常见疾病的诊断、鉴别诊断、规范化治疗方案，口腔急诊病历书写规范，危重患者转运流程，心肺复苏救治原则、程序和步骤等。技能培训包括基于仿真头颅模型的开髓治疗，基于模拟人的人工呼吸、胸外心脏按压等。

（3）口腔常见急症的学习：学员在带教老师指导下参加口腔急诊一线值班，主要学习与训练口腔急诊常见疾病的诊断与处置。

（4）口腔急症伴发全身性症状的学习：学员在带教老师指导下参加口腔急诊一线值班，主要学习与训练口腔急症伴发全身性症状的诊断与处置。

1.2.2 试验组培训方案

试验组的轮转计划与对照组一致，参加为期2 个月的口腔急诊轮转。完成常规入科教育之后，以四周为一个周期，实施两轮PDCA 循环，具体方案如下：

（1）教学计划制定（plan）：首先进行诊断性评价。理论考试，考查学员基础知识，评估学员对口腔急诊各病种病因、临床表现、治疗原则的掌握情况以及病历书写能力等；操作技能考核，考查基于仿真头颅模型的开髓治疗，以及基于模拟人的人工呼吸、胸外心脏按压等。通过诊断性评价，摸清各学员的基础知识与临床技能状况后，根据学员情况与带教老师特长，给规培学员匹配带教老师，由带教老师制定个性化的操作技能培训与临床能力训练计划。

（2）教学组织实施（do）：科室组织专题讲座，讲座时间安排与内容侧重点根据学员基础知识水平调整。学员由带教老师单独组织操作技能培训，并参加口腔急诊值班，参与急诊患者的诊疗活动。要求带教老师有意识强化学员实际临床诊断能力的培养与处置技能的训练，提升学员独立分析、诊断与处置疾病的能力。

（3）开展教学检查（check)：在教学实施过程中开展形成性评价，采用基于工作场所的评价方法（workplace-based assessment，WPBA）,对阶段性培训效果进行评估。科室制定考核量表，涵盖问诊技巧、口腔检查、临床诊断、治疗计划、操作技能、人文关怀、医患沟通、整体表现等各个方面。针对每名学员，教学副主任、教学组长、带教教员组成三人考核小组，在日常口腔急诊门诊中，随机抽取患者，直接观察学员的医疗行为，并在观察结束后，针对相关诊断、治疗计划与实施方案进行现场提问，基于观察结果与回答情况给学员评分，现场反馈评分结果。

（4）反馈与改进（action）：科室召开教学总结座谈会，会议中带教老师与学员可自由发言。教员总结本月教学实施与教学评价情况，讨论分析带教过程中遇到的具体问题；学员总结本月理论学习与临床实践的收获与教训，并对培训内容与形式提出需求或改进意见。教与学双方共同努力，总结经验与教训，修改、完善下一阶段培养计划，启动下一个PDCA 循环。

1.3 观察指标

依据培训基地与科室规定的住院医师规范化培训考核要求，试验组和对照组在轮转结束后进行出科考核与问卷调查。

两组出科考核的小组成员、考核内容、评分标准一致。考核采用百分制，内容与分值如下：口腔急诊相关专业理论考试，30 道选择题，共30 分；基于仿真模型的操作技能考核，包括开髓、清创缝合、心肺复苏、胸外按压，共40 分；病例汇报，涵盖病史收集、临床检查、诊断与鉴别诊断、临床处置、病例书写等内容，共30 分。

问卷调查采用不记名的方式，由学员对急诊轮转的培训效果及教学满意度进行评价。问卷内容包括：理论知识的理解程度、实践技能的掌握程度、解决临床实际问题的能力、学习兴趣和主动性、轮转学习效率、对带教老师的满意度、对科室教学组织的满意度。各项指标均采取10 分制打分。

1.4 统计学方法

用SPSS 21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher 确切概率法，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 出科考核成绩比较

试验组学员操作技能得分、病例汇报得分、考核总成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组学员出科考核成绩（分，）

表1 两组学员出科考核成绩（分，）

2.2 问卷调查结果比较

试验组学员在解决临床实际问题的能力、学习兴趣和主动性、轮转学习效率、对带教老师满意度的评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组学员调查问卷结果（分，）

表2 两组学员调查问卷结果（分，）

3 讨论

3.1 基于口腔急诊医学的特点对规培提出的需求

口腔医生在执业生涯中，难免会遇到各种口腔急症，不仅患者承受痛苦，甚至危及生命，医生也面临很大风险。口腔急诊有三个特点：一是发病急，起病突然，进展迅速，患者求治需求迫切，且可能由病症带来情绪的焦虑或躁狂。二是病种复杂，急性牙髓炎、急性根尖周炎、牙外伤、关节脱位、智齿冠周炎、间隙感染、颌面部创伤等，涉及口腔医学多个专科的病种，而且可能联合发生，诊断与治疗复杂。三是风险高，口腔急症有伴发全身性疾病的可能，例如急性疼痛引发神经源性休克、颌面部外伤伴有颅脑创伤、严重颌面部间隙感染引发呼吸道阻塞等，处置不及时或应对不合理可能会出现严重后果[13]。

基于紧迫性强、知识面广、跨多学科专业的特点，口腔急诊医生必须具备较强的综合诊疗能力与应急应变能力。为适应临床需求，《标准》在口腔全科及各专科的培训细则中，均设置有口腔急诊的轮转要求[5]。尽管如此，口腔急诊的规范化培训时间仅有2 个月，如何在有限教学时间内，使学员全面掌握口腔急诊医学基本知识和基本技能，培养学员急诊临床思辨能力，能够尽早明确诊断、识别危及生命的症状或体征、快速正确地启动救治程序，是口腔急诊临床教学的重点[14]，口腔急诊住院医师规范化培训应建立与之适应的教学模式。

3.2 PDCA 循环在口腔急诊规范化培训的积极作用

3.2.1 提升学员积极性与主动性

参加口腔急诊轮转的学员均为规培第二年或第三年的学员，由于口腔急诊与其他学科交叉的特点，很多知识点和操作技能在其他学科轮转中已有学习和训练，加之学员对急诊医学的综合能力要求认识不足，存在懈怠心理。口腔急诊需要安排较多的夜班，学员可能存在抵触心理[15]。

教学计划阶段的诊断性评价，可以使学员认识到个人差距，促进其端正学习态度，主动参加各项教学活动；教学检查中的形成性评价，可以让学员发现前一阶段培训过程中的问题和不足，在下一阶段的培训中予以弥补，进行针对性的训练和提升[16]。从本研究结果可以看出，试验组学员自我评价的学习兴趣和主动性有显著提高。

3.2.2 开展因材施教，改进教学活动

对照组所采用的口腔急诊临床教学体系已相对成熟规范。教学内容涵盖口腔急诊相关各口腔专科的知识、口腔急症伴发全身疾病的诊断与治疗；教学方式包括理论教学、实践操作技能训练、临床实际接诊，以及多样化的评价与考核方案。从本研究问卷调查结果也可以看出，对照组对于科室教学组织满意度是非常高的。尽管如此，在教学组织实施过程中还是存在需要改进和提升的方面。

教学组织方面，每个轮次的全部学员统一组织一个阶段的仿真模型的操作训练，需要一定的设备条件支撑，需要科室与教员较大投入较多的人力物力。另一方面，急诊患者的病情具有不确定性，与其他学科不同，带教老师难以筛选或预约特定病种的患者供规培学员进行临床接诊与治疗的训练，按部就班的组织实施临床教学存在难度。

规培学员生源不同，本科阶段的学习与训练经历不同，进入规培初始的基础知识、基本技能水平有较大差异，经过1 年以上的轮转，培养的临床思辨能力与操作水平参差不齐。缺乏针对性的教学模式不能最大程度地发挥教学活动的作用[9]。通过诊断性评价，教学组织者能初步了解学员知识与技能水平，匹配教学风格与临床专长与之适应的带教老师。老师能够根据学员实际需求，因材施教，针对性的安排操作技能训练，有目的性地进行临床接诊培训。完成一个阶段的培训后，经过评价、反馈、总结，带教老师与学员共同挖掘培训过程中存在的问题与不足，推动教学活动的持续改进。从本研究结果可以看出，试验组学员对带教老师的满意度显著高于对照组。

3.3 口腔急诊住院医师规范化培训中应用PDCA 循环的注意事项

基于PDCA 循环引入前后，两组学员出科考核成绩比较以及调查问卷结果，可以看出学员的学习效率、学习兴趣和主动性，以及对带教老师的满意度有了显著提升，培训的实际效果也有显著提高。但不能忽视的是，教学活动的改进不能以过分增加带教老师与学员的学习与工作负担为代价，否则可能起到相反的作用[17]。制定PDCA 循环的具体方案时需尽量考虑上述问题。

在第一循环的plan 阶段，诊断性评价建议采用理论考试结合基于仿真模型的操作技能考核。组织实施小范围的理论考试不会给各方增加过多负担。基于仿真模型的操作技能，组织实施一次考核相比与组织一个阶段的培训，教学双方耗费的时间与精力会大大减少。考核完成后，带教老师单独对学员进行诊断性训练，一方面减少与其他专科重复的、学员已掌握的培训，另一方面，学员利用个人零散时间训练，可以提升训练效率，留出更多时间与精力投入临床教学活动。check 阶段，建议选择基于工作场所的评价方法，不仅可以全面评价学员的专业素质与职业素养，而且考核结合日常临床工作开展，便于组织实施[18-20]。第二循环的plan 即为第一循环的action，有前期的基础，后续PDCA 循环实施会更为顺利流畅。

综上所述，将PDCA 循环引入口腔住院医师急诊规范化培训，通过制定并实施有效的PDCA 循环方案，对于提高学员学习积极性、改进教学活动、推动培训效果的持续提升具有积极的意义。