情景模拟联合案例教学法在麻醉科住院医师住培中的应用

段彩萍

麻醉科医师所处工作环境不仅具有较大压力，还存在强应激特点，尤其是针对危急患者抢救时，如何正确判断情况及做好医疗团队和环境管理，是提高患者治疗成功率和降低手术风险的关键所在，也是住院医师规范化培训（简称住培）过程中重点强调的教学目标[1-2]。有报道指出，虽然麻醉危机发生率较低，但问题所涉及的影响因素存在不确定、复杂、易变等性质，加上住院医生缺乏实战经验或没有较多病例参与研究，即使参与者在作出决策时通常需要多人一同探讨，基本没有独立作出相关决策[3]。为提高麻醉科住院医生的整体综合素质水平，临床教育提出需摒弃传统教学观点，除去讲解理论知识，注重其操作技能训练，还需进一步提高其病例分析水平和强化与护士、患者间的沟通能力，增加团队间的合作默契。其中，以案例为基础的教学法（casebased learning，CBL）是指基于案例为前提来设计教学方法，是教师在可控环境下引导学生直接分析临床部分病例，是巩固其理论知识和培养临床分析、决策能力的有效手段，但仍存在一定局限性，尤其是是非麻醉技术性能力，仅借助CBL 教学难以提高学生ANTS 能力[4-5]。情景模拟教学（scene simulation teaching，SST）作为一种新型教学手段，通过模拟临床医学中的工作场景来进行教学，在无风险前提下指导受教者掌握临床知识、操作技能，不仅能调动学生学习积极性和主动性，还有利于培养其实践能力，提高问题解决能力[6]。将SST 用于麻醉科住院医生培训中，通过模拟预演各种危机事件来进行教学，力求提高医生综合水平，顺利适应岗位，对尽量减少其医疗差错有重要现实意义。基于此，本次研究将2018 年4 月—2019 年4 月于鄂尔多斯市中心医院麻醉科专业基地进行住培的32 名住院医师视为观察对象，分析CBL 联合SST 在住院医师住培中的应用价值，所得结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2018 年4 月—2019 年4 月于本院麻醉科专业基地进行住培的32 名住院医师视为观察对象，根据其教学方法进行分组，每组16 名。对照组男生6 名，女生10 名；年龄为22～28 岁，平均（24.96±0.88）岁。对照组男生5 名，女生11 名；年龄为21～27 岁，平均（25.02±0.66）岁。两组医师一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组选择传统教学模式，由带教医生对进行统一教学，讲解麻醉科相关理论知识，包括危机表象形式、诊疗方法、干预重点等内容，基于教学大纲前提下制订学习计划，选择手术室为实践操作演练环境，由电脑控制来模拟人和患者在监护仪显示器上出现的生命体征变化，以及还原手术场景，利用麻醉剂、各类麻醉仪器及语音通信等模拟设备来进行现场指导，遇到问题可以及时向教师请教，在教师指点下解惑。

观察组选择情景模拟教学联合案例教学法，具体步骤如下：

（1）提出案例：利用Sim Mon 软件电脑程序模拟给出患者生命体征变化，此时，教师可直接设置危机事件，案例可选择围术期严重过敏反应、术中心跳骤停、新生儿窒息和椎管内麻醉局麻药中毒等具有代表性的危机事件，将教学大纲中所设置的任务和知识点与现实案例相融合，然后开展情景模拟教学。

（2）模拟教学：①分配角色：麻醉学住院医师作为整个情景模拟中的核心角色，每次模拟教学时需轮流安排住院医师扮演不同角色，如患者、外科医生、护士、麻醉师等，确保每位医生都能获取平等的学习机会。②病例信息：带教教师所还原的临床场景中，会提前备好病例信息，住院医师需在演练前收到病例信息，并进行相关知识复习，明确病症主要、次要发病机制，掌握“患者”临床表现、各阶段演变、临床特点和处理注意事项，确定个人扮演角色后做好充分准备。其中，麻醉医生扮演者获取信息仅限于患者术前基础资料，术中可能会出现的并发症及其他意外事件都需要在临床情景模拟演练中自行推断，并提出处理措施。③情景模拟：受教医生在情景模拟中由带教教师提供相关临床信息，包括患者实施抢救或用药后，教师利用电脑程序模拟出现的临床体征及监护指标变化，而扮演麻醉医生的学生需根据当前体征变化和收到的信息进行对症处理，发出医嘱来组织协助护士、手术外科医生等扮演者来处理临床问题，直至患者成功麻醉且手术顺利完成或麻醉失败。带教教师全程帮助指导和调控情节，合理增加新场景，将实际临床手术麻醉中可能会碰见的问题，通过情景模拟教学还原到课堂中。④反馈总结：情景模拟结束后，以自评、互评及带教教师点评多种方法，对模拟情景进行讨论和总结。如麻醉医生扮演者需梳理麻醉处理过程，并由其他医生来客观评价其处理行为，最后由带教教师进行总结，肯定成绩的同时也指出问题，告知其正确或错误的麻醉处理对患者转归的影响。课后要求所有受教医生针对病理患者病情、手术流程、术后麻醉苏醒及其他恢复注意事项进行归总，既能帮助住院医师掌握模拟训练中所涉及的知识点，强化其记忆水平，又能锻炼医生临床思维和提高操作技能。

1.3 观察指标

比较两组医生的考核成绩、能力考核评分及教学满意度。

（1）考核成绩：在住院医师住培前、住培课程结束后均进行一次成绩考核，理论知识及综合病例分析均采取医院自制试卷进行书面测评，卷面成绩范围在0～100 分之间，得分越高表明患者理论知识掌握程度和病例分析水平越高。技能操作主要评估医生仪器设备使用、麻醉技能操作熟练度、患者体格检查等行为，分值范围在0～100分之间，得分越高表明住院医师技能操作水平越高。

（2）教学满意度：住培结束后，以问卷调查形式收集两组住院医师对不同教学方法的意见，表格含教师教学方法、课堂氛围、知识点掌握、职业行为规范性及同伴间协作情况等，分值范围在0～100 分间，＞90分表示非常满意，70～90 分表示基本满意，＜70 分表示不满意，教学满意度=（非常满意+基本满意）/总例数×100%。

（3）综合能力：采用医院自制评定量表对住院医师临床思维、团队合作、沟通能力、应变能力进行评分，其中，临床思维主要评估医生基本理论掌握程度、对临床监测数据分析情况和鉴别诊断能力，以及是否恰当、正确处理临床问题；团队合作主要评估组织效能和协作意识；沟通能力主要评估住院医师语言表达能力、沟通技能及人文关怀；应变能力评估住院医师对临床工作的专注性、面对突发情况的处理能力，以及对突发或常见事件的预见性。上述各项评分范围均在0～100 分之间，分值越高与住院医师综合能力关系呈正相关。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计学软件，计数资料以n（%）表示，行χ2检验或Fisher确切概率法，计量资料以（）表示，行t检验，P＜0.05 则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 比较两组住院医师住培前后的考核成绩

住培前，两组住院医师理论知识、技能操作、综合病例分析等考核成绩比较差异无统计学意义（P＞0.05）；住培后，两组住院医师考核成绩均有所提升；组间数据比较，观察组考核成绩均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 比较两组医生培训前后的考核成绩（分，）

表1 比较两组医生培训前后的考核成绩（分，）

表1（续）

2.2 两组住院医师教学满意度比较

观察组教学满意度高于对照组（93.75%＞56.25%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 比较两组医生教学满意度

2.3 两组住院医师各项能力考核评分比较

观察组临床思维、团队合作、沟通能力、应变能力等各项评分均高于对照组对应值，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 比较两组医生各项能力考核评分（分，）

表3 比较两组医生各项能力考核评分（分，）

3 讨论

作为医学重点学科之一，涉及内容较为广泛，临床操作多，是交叉多学科知识点的综合学科，除需掌握相关病理生理、麻醉药理等知识，还需对其他亚专科知识有一定了解，同时要求医生能熟练掌握各种穿刺和操作技术，综合来看具有较高学习难度[7-8]。以往临床教育针对麻醉科住院医师住培常用传统教学模式中，多以教师一味灌输知识点为主要教学手段，学生学习过于被动，难以有效掌握知识点，无法满足临床教学需求。因此，如何优化带教医生的教学方法来提高整体培训效果，是当前临床教育亟待解决的现实问题之一。随着临床教育针对医学生教学质量要求的不断提高，更多新型教学手段开始取代传统教学模式，力求通过优化教学步骤来提高医学生综合素质，配合其临床思维，切实提高学生问题解决能力和对意外事件的应变能力[9-10]。

基于此，本次研究针对麻醉科住培中，主张应用CBL 联合SST 作教学方案，结果显示观察组考核成绩（理论知识、技能操作、综合病例分析）、教学满意度、能力考核评分（临床思维、团队合作、沟通能力、应变能力）等指标，均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），证实此类方法具有较高可行性。其中，CBL 教学法在住培中得到广泛应用，借助真实的临床病例来进行教学设计，引导受教医生对问题进行讨论、分析来培养其临床思维能力，对学生学习的主观能动性和创造性都能起到很好的激发效果[11-12]。SST 主要是将麻醉科医生真实参与手术的场景还原到课堂中，指导其通过扮演实际工作角色来还原操作流程，既能巩固学生专业知识，又能培养其专业技能，是提高住院医师动手能力的有效措施[13]。将CBL、SST 联合用于麻醉科住培中，具体可以“确定案例-建立小组-分析病例-还原现场-处理危机事件-自评和教师归纳总结-自我评估”流程为教学步骤，能有效弥补单一教学的不足之处，全面训练受教医生的基础技能和培养其围术期危机事件处理能力，切实提高其非技术操作技能，并促进医生临床思维逐渐缜密化，形成良好的职业道德和素养[14]。此外，联合教学替代传统教学中的语言授课模式，临床在精选经典案例后设置出真实、复杂的问题情境，并由带教医生做好课程调控，增加对应围术期危机事件来激发受教医生的求知欲，不仅能帮助其完善理论知识框架，还能强化医生应变、协作方面的能力，全面提高其综合素质水平[15]。

综上所述，CBL 联合SST 应用于麻醉科住培中，即可有效强化住院医师专业理论知识和操作技能水平，还能提高其综合素质水平，受教医生教学满意度高，效果显著。