VLBW早产儿出生后的TBIL水平变化及快速上升的危险因素分析*

王 娟,粱 宽

陕西省宝鸡市人民医院医院：1 感染控制科；2.儿科，陕西宝鸡 721000

新生儿在出生后往往会表现出血清总胆红素(TBIL)水平升高。低水平的胆红素具有神经保护作用[1]，然而，高水平的胆红素会导致中枢神经系统的不可逆损伤(胆红素可诱发神经功能障碍)[2-3]。极低出生体质量(VLBW)早产儿是发生胆红素介导脑损伤的高风险人群，并且通常他们接受光疗的胆红素阈值也比足月儿低得多[3-4]。为了识别有严重高胆红素血症风险的婴儿，有研究建议将每小时胆红素上升率作为后续需要光疗的预测指标[5]。然而，目前较少有研究讨论早产新生儿中胆红素的上升率及胆红素水平快速升高的相关危险因素，尤其是对于出生体质量<1 500 g的早产人群。因此，本研究探讨了出生体质量<1 500 g的早产儿出生72 h内血清TBIL水平的变化过程。此外，本研究还评估了血清TBIL上升率与胎儿光疗开始年龄和持续时间等指标的关系，确定了血清TBIL水平快速上升的相关危险因素，旨在更好地了解VLBW早产儿血清TBIL水平的变化。

1 资料与方法

1.1一般资料 本研究为一项回顾性研究，基于3年研究期间VLBW早产儿每次进行血气分析采样时获得的常规毛细血管TBIL测量值。选取2019年1月至2021年12月出生并在本院新生儿重症监护病房(NICU)接受治疗的所有出生体质量<1 500 g早产儿(317例)作为研究对象。排除标准：(1)胎龄≥37周；(2)出生后>72 h后才入住NICU；(3)出生后24 h内死亡；(4)未使用自动血气分析仪检测血清TBIL测量值；(5)临床病历不完整。本研究获得了医院伦理委员会批准(批准号：20195239413)。患儿家属均知情同意。

1.2方法

1.2.1基本信息 通过医院信息系统获得早产儿的电子信息，包括基本信息，如胎龄、性别、出生体质量、分娩方式(剖腹或顺产)、出生5 min的Apgar评分等。

1.2.2血清TBIL水平的检测 使用ABL800 FLEX自动血气分析仪(Radiometer Medical，Brønshøj，丹麦)在0.1 mL血液样本中测量早产儿的血气指标、pH值、葡萄糖、Na+、K+、Ca2+、血红蛋白和血清TBIL水平。本研究仅分析新生儿个体在光疗之前的血液样本。从临床检测结果图表中检索出光疗的确切时间。一旦早产儿体内血清TBIL水平达到个体光疗阈值，不再进一步分析。对于在开始光疗前至少有2次血清TBIL水平测量记录的每个研究对象，其血清TBIL水平上升率[mg/(dL·h)]=(第n次血清TBIL水平检测值-第1次血清TBIL水平检测值)/2次检测的间隔时间。有多个血清TBIL水平检测值的患者，TBIL水平上升率取平均值。根据“血清TBIL水平上升率”，研究对象被分为A组(TBIL水平上升率≤90%)275例和B组(TBIL水平上升率>90%)42例。“平均TBIL水平上升率”高于所有“个体TBIL水平上升率”的第90个百分位数的新生儿被视为“TBIL水平快速上升者”。

1.2.3光疗标准 根据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》[6]，早产儿的光疗阈值按胎龄(周)减去20 mg/dL计算，在3 d前每天进一步减少2 mg/dL。如果直接抗球蛋白试验(DAT)呈阳性，指南还建议将阈值再降低2 mg/dL。开始光疗的最低阈值为5 mg/dL。一旦婴儿的TBIL水平下降并在常规测量中始终保持在个体光疗阈值以下，光疗就会停止。

1.3统计学处理 采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。连续变量和有序变量以中位数[M(P25～P75)]表示，组间比较采用Mann-Whitney秩和检验；分类变量以例数或百分率表示，组间比较采用χ2检验。应用线性回归分析来描述血清TBIL的水平随时间的变化。使用Pearson相关分析光疗相关参数与血清TBIL上升率的关系。使用Logistic回归模型分析血清TBIL快速上升的相关因素。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1VLBW早产儿的临床特征 2019年1月至2021年12月，本院共有458例VLBW早产儿被纳入研究，其中141例被排除在外，最终研究人群由317例早产儿组成，中位胎龄为28.75(26.12～30.86)周，出生体质量为1 026.52(805.98～1 296.42)g。与A组相比，B组早产儿的胎龄明显减少，出生体质量明显降低，5 min Apgar评分明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 VLBW早产儿的临床特征[M(P25～P75)或n(%)]

续表1 VLBW早产儿的临床特征[M(P25,P75)或n(%)]

2.2VLBW早产儿出生后血清TBIL水平的变化 从出生到开始光疗，总共获得了1 875份血清TBIL检测样本。第1份样本是在早产儿出生后2.54(1.35～5.31) h时获得的，显示血清TBIL水平为1.92(1.41～2.58) mg/dL。血清TBIL水平和早产儿出生时间之间的关系拟合了一个线性回归模型，该模型描述了<1 500 g早产儿出生后血清TBIL水平的变化过程，出生后血清TBIL水平随着出生时间的延长而增加，见图1。通过线性回归分析得到的线方程为Y=0.139 9X+2.312(β的95%CI为0.135 2～0.144 5，R2=0.714 2，P<0.001)。

图1 VLBW早产儿出生后血清TBIL水平的变化

2.3VLBW早产儿血清TBIL上升率与光疗的关系 在所有研究对象中，88.64%(281/317)接受光疗，共有306例婴儿在开始光疗前至少有2次TBIL检测记录，用以确定出生后血清TBIL水平的上升率。在出生30.57(21.75～40.98) h后开始光疗之前，血清TBIL上升率为0.16(0.10～0.20) mg/(dL·h)。VLBW早产儿出生后血清TBIL上升率与光疗开始时的年龄呈负相关(r=-0.766，P<0.05)，见图2A；与光疗持续时间呈正相关(r=0.478，P<0.05)，见图2B。B组光疗开始年龄[16.74(13.48～20.48)h] 显著短于A组[33.64(24.56～41.88) h]，B组光疗总体持续时间[133.60(104.12～161.40)h]显著长于A组[88.78(44.71～123.85)] h，差异有统计学意义(P<0.05),见图2C、2D。同样，接受光疗的早产儿通常比住院期间未接受光疗的早产儿具有更高的胆红素上升率[0.16(0.12～0.20)、0.09(0.06～0.12)mg/(dL·h)，P<0.05]。

注：A为血清TBIL水平上升率与光疗开始年龄的相关性分析；B为血清TBIL水平上升率与光疗持续时间的相关性分析；C为两组早产儿光疗开始时的年龄比较；B为两组早产儿光疗持续时间比较。图2 VLBW早产儿胆红素上升率与光疗的关系

2.4VLBW早产儿血清TBIL快速上升的相关因素分析 通过多因素Logistic回归分析发现，胎龄、出生体质量和5 min Apgar评分为VLBW早产儿血清TBIL快速上升的相关因素(P<0.05)。见表2。

表2 VLBW早产儿血清TBIL快速上升的相关因素分析

3 讨 论

本研究对317例VLBW早产儿出生后及在开始光疗前的血清TBIL水平变化进行了系统分析。本研究与文献[7-8]报道的足月和近期出生的早产儿相比，VLBW早产儿在出生后12～48 h血清TBIL水平较低。通常认为高胆红素血症在早产儿中比足月儿“更普遍、更严重且病程更持久”[9]。本研究发现，在开始光疗之前，VLBW早产儿的血清TBIL平均增加0.16(0.10～0.20) mg/(dL·h)，该结论与DENG等[10]、MAYER等[11]的结论接近，也就是胎龄≤35周，出生体质量≤2 000 g的早产儿出生后12～24 h胆红素上升率约为0.15 mg/(dL·h)。

在本研究中，较高的血清TBIL上升率与光疗开始时年龄较小和光疗持续时间较长有关，因此早产儿的“个体产后血清TBIL上升率”可能作为一个光疗开始时间和持续时间的指标。同样，接受光疗的早产儿在开始光疗前的“个体血清TBIL升高率”通常高于未接受光疗的早产儿，因此证明了需要光疗的早产儿比不需要光疗的早产儿血清TBIL升高率更高，反过来就可以通过血清TBIL升高率来判断是否需要进行光疗治疗。在本研究中，快速升高的血清TBIL水平与较小的胎龄、较低的出生体质量和较低的5 min Apgar评分有关，这意味着低胎龄、低出生体质量和低5 min Apgar评分应引起临床医生对可能出现的TBIL快速升高的注意，这已被证明与VLBW早产儿开始光疗时相对小的年龄及光疗持续时间长有关。然而，胎龄、出生体质量和5 min Apgar评分通常是共线性变量，必须考虑该研究仅提供了统计学关联，而不是变量之间的独立因果关系。因此，可能只有胎龄而不是出生体质量或5 min Apgar评分实际上影响了TBIL升高率。此外，在本研究中可能影响出生后TBIL升高率的所有其他变量，如胎儿性别、分娩方式、pH值、血红蛋白水平、最大出生后体质量减轻、DAT、血型系统、FFTS等在本研究中差异无统计学意义(P>0.05)，可能被其他文献已证实的这些“危险因素”在产后血清TBIL升高的过程中可能只起次要作用[12-15]。特别是血型不相容和DAT阳性通常被认为会影响早产儿出生后的血清TBIL水平[16-17]。MANTAGOU等[17]的一项研究证明ABO血型及恒河猴血型不相容性对出生后前36～48 h血清TBIL水平有显著影响。然而，MANTAGOU等[17]的研究基于足月和晚期早产新生儿(胎龄≥35周，出生体质量≥2 000 g)的血清TBIL测量值，并且由于主要检测方法可能有差异，无法进行比较。在出生时，ABO血型特异性特征通常未完全呈现，尤其是本研究人群的中位胎龄为28.75周，这可能是ABO血型不相容对TBIL上升率无影响的另一种解释[18]。

本研究通过分析VLBW早产儿特定小时血清TBIL水平及上升率和相关风险因素的数据，有助于更好地了解出生体质量<1 500 g的早产儿出生后血清TBIL增加情况。然而，这项研究有一定局限性。大多数研究对象在出生后的最初几个小时内接受了光疗，并在达到个人治疗阈值后退出进一步的分析。因此，分析仅限于出生后的最初几个小时，并没有涵盖出生后血清TBIL增加的整个自然过程。出于伦理原因，这是本研究分析血清TBIL水平自然变化过程的方法，而不会延迟可能有效的治疗来伤害研究对象。由于所有研究对象的血清TBIL样本都用于分析特定小时血清TBIL水平的变化过程，因此必须承认，具有多个测量值的早产儿(最多15次)比具有少量测量值的早产儿对相关性的影响更大。由于本研究基于回顾性数据，无法进行血清TBIL样本的抽样。潜在风险因素的分析仅限于大多数早产儿可用的变量，因此，需谨慎使用这些变量作为血清TBIL水平快速上升的指标。