小儿先天性心脏病外科术后感染病原菌分布及耐药性分析*

高 简，王晓聪，李俊贤，康金锁

1.云南省阜外心血管病医院检验科，云南昆明 650000；2.中国医学科学院协和医学院阜外医院实验诊断中心，北京 100037

多年来我国出生缺陷发生率居第一位的病种为先天性心脏病(CHD)，CHD已成为严重影响儿童身心健康及我国人口素质的问题,给家庭和社会造成严重的负担[1]。CHD患儿通常体格发育落后，免疫功能低下，加之术中体外循环、术后机械通气和侵袭性操作增加等因素影响，CHD患儿外科术后容易发生医院内感染，主要累及呼吸系统和血液系统[2]。抗菌药物在抗感染治疗中发挥着重要的作用，但随着抗菌药物的滥用，细菌的耐药性逐步上升，临床面临经验性用药治疗无效的重大挑战，分析CHD患儿外科术后感染病原菌的分布及耐药性，有助于临床合理使用抗菌药物。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2020年8月至2022年3月就诊于云南省阜外心血管病医院(下称本院)儿科重症监护室(PICU)小儿心脏外科术后发生感染的CHD患儿作为研究对象送检标本分离所得的病原菌156株，剔除同一患儿相同部位的重复菌株及术前有感染的患儿送检标本分离所得菌株，共有118株菌株纳入本组研究。

1.2病原菌分离、鉴定 采集血液、痰液、导管尖端、伤口分泌物、胸腔积液、腹水等标本送检，严格按照《全国检验操作规程》对所有标本进行细菌分离培养，对于呼吸道标本，先进行革兰染色及镜检排除污染性标本，然后通过VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪或VITEK MS全自动微生物质谱仪将菌株鉴定至种。

1.3药敏试验 根据美国临床实验室标准化协会(CLSI)标准，对培养出的病原菌采用最低抑菌浓度(MIC)法或K-B法进行药敏试验。K-B法采用赛默飞药敏纸片进行药敏试验，测量抑菌圈大小；MIC法应用VITEK 2 Compact全自动微生物分析仪及其配套药敏卡进行药敏试验。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853，均来自云南省临床检验中心。

1.4统计学处理 采用EXCEL 2007、WHONET5.6软件进行数据分析。计数资料以株数或率表示，采用描述性分析病原菌分布情况及耐药情况。

2 结 果

2.1病原菌分布情况 分离所得118株菌株中，89.0%来自呼吸道标本，6.8%来自血液标本，其余来源占4.2%。其中革兰阳性菌66株，占55.9%，主要以肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌为主；革兰阴性菌42株，占35.6%，主要以肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌为主；真菌10株，占8.5%，主要以近平滑假丝酵母菌及白假丝酵母菌为主。见表1。

表1 病原菌分布情况

2.2常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况 分离所得的革兰阳性菌主要为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌，检出的病原菌对抗菌药物都呈现出不同的耐药。肺炎链球菌对红霉素、复方磺胺甲噁唑有较高的耐药率(≥70.0%)，对青霉素的耐药率较低(3.6%)；而金黄色葡萄球菌对青霉素有较高的耐药率(95.7%)，对庆大霉素的耐药率较低(4.3%)；屎肠球菌对青霉素、红霉素、莫西沙星的耐药率达100.0%。革兰阳性菌药敏试验结果显示，常见革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺及替加环素均未出现耐药。见表2。

表2 常见革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况

2.3常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况 分离所得革兰阴性菌主要是肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、嗜麦芽窄食单胞菌，均对常用抗菌药物表现出不同程度的耐药。肺炎克雷伯菌对大多数头孢菌素类有较高的耐药率(≥70.0%)，对亚胺培南、阿米卡星的耐药率为30.0%，对头孢替坦、替加环素未出现耐药；大肠埃希菌对哌拉西林、头孢呋辛有较高的耐药率(≥75.0%)，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢替坦、亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、替加环素均未出现耐药；嗜麦芽窄食单胞菌对左氧氟沙星、复方磺胺甲噁唑、替加环素均未出现耐药；鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率为33.3%，未出现对替加环素及头孢哌酮/舒巴坦耐药的菌株。见表3。

表3 常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况

3 讨 论

随着医学不断进步，CHD诊疗水平不断提升，早期手术治疗CHD成为临床工作的必然趋势[3]。外科术后入住PICU的CHD患儿病情危重，有创性操作较多，加之免疫功能低下，极易发生细菌感染，但抗菌药物耐药现象越来越严重，如果不能及时使用对病原菌敏感的抗菌药物进行治疗，容易延误治疗时机，导致脓毒血症和多器官衰竭。因此，研究CHD患儿外科术后感染的病原菌分布及耐药性，可为临床治疗及控制感染提供依据。

本研究显示，118株病原菌中，呼吸道分离出105株，血液分离出8株，导管尖端分离出3株，伤口分泌物分离出2株。术后感染主要累及呼吸道，这可能与机械通气、频繁吸痰有关，故应引起临床重视，建议减少机械通气时间，减少吸痰次数，降低感染率；其次为血液，这可能与侵入性操作多，免疫功能低下有关，需严格无菌操作技术、采用多层面感染控制干预措施减少感染[4]。本研究中，分离出革兰阳性菌66株，占55.9%，革兰阴性菌42株，占35.6%，真菌10株，占8.5%。革兰阳性菌、革兰阴性菌为本院CHD外科术后患儿医院内感染的主要致病菌，与韩月英等[2]分析119例CHD患儿术后医院内感染的研究结果一致。本组研究以革兰阳性球菌为主，与文献报道儿童医院内感染以革兰阴性菌为主不相符[5-6]，排名前3位的细菌为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌。术后患儿抗感染能力低下，肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌多寄居于人体呼吸道、皮肤等，当免疫防御能力下降时易穿透机体防御体系，引发肺炎、菌血症等一系列疾病[7]。本研究结果提示儿童术后感染的病原菌与成人有差别，病原菌的分布呈现多样性。值得注意的是，嗜麦芽窄食单胞菌的检出率呈现逐年上升的趋势，已成为医院内感染的重要病原菌，这可能与本院CHD患儿手术难度大，术后感染风险大，且患儿长期接受碳青霉烯类抗菌药物治疗及侵袭性操作增多有关[8]。降低碳青霉烯类抗菌药物的使用强度及减少侵袭性操作，有望降低嗜麦芽窄食单胞菌检出率。

本研究中药敏结果分析显示，革兰阳性菌中肺炎链球菌对青霉素和红霉素的耐药率均高于2020年中国细菌耐药监测网(CHINET)的监测结果。随着抗菌药物的广泛应用，肺炎链球菌耐药性迅速出现并持续增多，给临床治疗带来了严峻挑战。根据专家共识[9]，针对肺炎链球菌引起的肺炎，对青霉素敏感的患儿可首选青霉素或阿莫西林，对青霉素耐药的首选头孢曲松、头孢噻肟，备选万古霉素或利奈唑胺。肺炎链球菌引起的血流感染，由于肺炎链球菌对青霉素的耐药性越来越普遍，等待血培养结果期间可经验性地首选头孢曲松静脉给药。金黄色葡萄球菌均从呼吸道标本分离所得，占总数的19.5%(23/118)，与本院2018年报道的结果[10]及2020年CHINET的监测结果相似，定期积极监测培养和识别隔离患儿是减少PICU中金黄色葡萄球菌传播的有效手段[11]。屎肠球菌对喹诺酮类的耐药率较高(66.7%)，显著高于2020年CHINET的监测结果(≤10%)，但因此类药物可影响儿童软骨发育，存在用药安全问题，故临床不建议轻易使用此类药物。本研究检出的革兰阳性菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺、替加环素均敏感，未检出耐药菌株。革兰阴性菌中肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、鲍曼不动杆菌对头孢呋辛的耐药率较高(≥83.3%)，可能与CHD患儿外科手术高频率使用头孢呋辛预防感染有关；肺炎克雷伯菌对大多数头孢菌素类有较高的耐药率(≥70.0%)，高于2020年CHINET的监测结果，其耐药率的上升与儿童使用抗菌药物种类有限以及临床广泛使用头孢菌素类药物有关，这多会导致病原菌与抗菌药物的亲和力下降，特别是产超广谱β-内酰胺酶的肺炎克雷伯菌，已使大部分头孢菌素类药物失效[12-13]，但目前大多数实验室不进行常规超广谱β-内酰胺酶检测，根据《美国感染病学会对产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌目细菌、碳青霉烯类耐药肠杆菌目细菌和难治性耐药铜绿假单胞菌的治疗指导原则》，头孢曲松耐药可被用作产超广谱β-内酰胺酶的替代指标[14]，对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率在30%～40%，低于2020年CHINET的监测结果，与相关文献的研究结果一致[2，10]。对于耐碳青霉烯类的病原菌，当前我国以替加环素、多黏菌素为主要用药，联合使用其他种类抗菌药物，但联合应用具有相似抗菌作用机制的抗菌药物需谨慎[15]。大肠埃希菌的耐药率总体较肺炎克雷伯菌低，未检出耐碳青霉烯类抗菌药物的菌株，对超广谱β-内酰胺类加酶抑制剂的抗菌药物耐药率为0.0%，对庆大霉素、妥布霉素的耐药率为37.5%，低于北京阜外心血管病医院程军等[10]报道的结果和2020年CHINET的监测结果。嗜麦芽窄食单胞菌虽检出率呈上升趋势，但对复方磺胺甲噁唑、替加环素、左氧氟沙星均有很高的敏感性(100.0%)。《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》[16]中指出，单药治疗在治疗过程中可发生快速耐药，临床建议联合用药，通常以复方磺胺甲噁唑为基础，联合其他抗菌药物，也有国外文献报道，在危重患儿中，联合使用环丙沙星、复方磺胺甲噁唑，可显著延长患儿生存时间[17]。但需注意嗜麦芽窄食单胞菌与其他细菌多重感染可能会导致对抗菌药物耐药，因为该菌携带耐药性质粒或转座子；鲍曼不动杆菌均由呼吸道标本分离所得，对喹诺酮类、β-内酰胺类、氨基糖苷类等抗菌药物的耐药率均低于2020年CHINET的监测结果，与李耘等[18]革兰阴性菌监测报告所报道的结果相符，来自儿童的鲍曼不动杆菌耐药率低于成年人及老年人。

综上所述，不同地区的小儿CHD外科术后感染的病原菌及耐药性存在差异，与成年人心脏病外科术后感染的病原菌及耐药性也有所不同。多重耐药菌株的不断增加，给临床治疗带来极大挑战。因此，分析本地区CHD患儿外科术后的病原菌分布特点及耐药性，有助于指导临床合理使用抗菌药物，降低感染率，提高临床治疗效果。