赵钢教授辨治慢性肝病失眠经验撷要*

唐胜强 周 敏 唐琴林 赵 钢△

1.上海中医药大学附属曙光医院肝病科 (上海, 201203) 2.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肝病科

失眠是以入睡困难或寐而易醒,醒后不能再寐为主要特征的病症,常为临床各种疾病的伴随症状[1],尤多见于慢性肝病患者。慢性肝病一般指慢性病毒性肝炎、脂肪性肝病、慢性药物性肝病、自身免疫性肝病、肝硬化以及肝脏肿瘤等的统称,归属于祖国医学“胁痛”“黄疸””“鼓胀”“积聚”的范畴。无论是在门诊或病房,失眠均是困扰慢性肝病患者的一大症状,严重影响患者的生活质量和心理健康,因此改善睡眠质量成为该类患者病程中的一大抓手。赵钢教授为上海中医药大学附属岳阳医院中西医结合医院主任医师、教授、研究生导师,岳阳名医,于肝病领域临证30余载,学验俱丰。笔者有幸忝列门墙,受益匪浅,特不揣浅陋,就赵师治疗慢性肝病失眠经验总结如下。

1 失眠责肝胆,因病治宜

失眠亦称为“不寐”“卧不安”“目不暝”等。《黄帝内经》中有“胃不和则卧不安”“营气衰少而卫气内伐,故昼不精,夜不暝”的记载,指出失眠的病机为胃府失和,营卫失调,并创制半夏汤畅通卫气、调和阴阳治疗此病。原文中“人卧则血归于肝”“肝藏血,血舍魂”的记载,又为失眠从肝论治提供了理论基础[2]。后世医家对此病的论述渐趋全面,张景岳认为不寐证“一由邪气之扰,一由营气不足”,把失眠分为虚实两端,可谓提纲挈领。《顾松园医镜》有云:“肝经血虚,气滞而不寐”,《血证论》载:“人寤则魂游于目,寐则魂返于肝,若阳浮于外,魂不入肝,则不寐”,指出肝气郁滞,化火扰神,肝血亏虚,血不养神安均可致失眠。《冯氏锦囊秘录》:“胆为清净之府,与肝为运,以肾为源……若有浊气,则不眠”,认为胆木有邪扰乱亦可引起失眠。

赵师远溯轩岐,广探汉唐,结合自身临证经验,认为失眠病位在心,与肝、脾、肾密切相关,病机总属阴阳不和,心肾失交。慢性肝病迁延日久,患者长期服药,多有情绪怫郁病史为本病一大特点。寐者,心神归舍于肾[3],肝气郁而化火,母病及子,心肝火旺;乙癸同源,肝火亦可耗伤肾水,如此心火炎于上而不下交,肾水亏于下而不上承,心神无所舍,则睡卧不安。肝木为病,最易乘脾,肝脾失和,则湿痰瘀火生于中,壅遏肝胆。胆属少阳,居半表半里之间,为枢机之用,乃心肾交接、阴阳合和之会,胆虚受邪,则心肾失交,阴阳不合而失眠。此外,肝血亏虚,血不养神,肝经有邪,魂不安寄,皆可致失眠。

2 守脾胃中土,肝脾同调

《脾胃论》载:“脾胃之气既伤……而诸病之所由生”。赵师推崇“脾胃为本”的学术观点,脾主运化,胃主受纳,二者共同化生气血,上归心肺,下输肝肾,滋养周身,为人身之大主;脾胃同居中焦,脾为阴土主升,胃为阳土主降,二者斡旋气机,交通上下,调养营卫,为人身之枢机;心肾上下相交,肝肺左升右降,亦赖乎中焦脾胃的气机通调。《难经》《金匮要略》中均有“见肝之病,当先实脾”的论述。赵师认为,在生理上肝脾两脏位置靠近,经络相互联系;肝主疏泄,通调气机,助脾胃升降相和;胆汁为肝之余气所化,排泄有时,助脾胃运化水谷;土能栽木,“食入于胃,散精于肝”,滋养肝体。病理上二者则每易相兼为病,故而注重肝脾同调[4,5]。

肝为刚脏,喜调达而恶抑郁,刚柔相兼,阴阳并蓄。赵师于临证中思辨相合,提出“顺其性,养其真,降其浊”的调肝之法,多维度、多层次精准用药,疏理肝脏。肝象木,在时为春,为阳中之少阳,用药宜顺其曲直生发之性,常用香附、玫瑰花之疏肝,枳实、延胡索之行肝,谷麦芽、薄荷之升肝,此为顺其性。养其真主要针对肝藏血的生理功能,肝脏能贮藏血液,调节血量。凭此濡养肝体,使肝阳不亢;藏魂安寐,使能熟睡,当此宜养,常用炒白芍、当归之益肝,熟地黄、枸杞子滋养肝肾。至虚之地便是留邪之处,肝病则肝用不及,肝脾失调,精微物质不归正化反为浊、为滞、为痰、为瘀,赵师认为降其浊方能养其真。用药如竹茹、制半夏化痰,泽泻、薏苡仁泻浊,厚朴、枳实下气。赵师禀从“肝病治疗应不离于肝,亦不止于肝”的学术思想[6],结合肝脾两脏的生理特点,认为调脾以补气为先,常用炙黄芪、生白术健脾,桂枝、干姜温脾,藿香、佩兰醒脾,茯苓、薏苡仁清脾。肝脾同治,则“中央健,四旁如”。

3 调全身气机,升降相因

《素问·六微旨大论》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危”。气机即气的升降出入运动,机体的各种生理功能均是通过气的运动来完成[7],气机失常则诸症蜂起。脾胃居中,脾输水谷精气主升,胃携糟粕浊物主降,为枢机之用。《医学求是》载:“肝木赖脾土之升,胆木赖胃土之降”。肝合脾以升为常,胆合胃以降为顺。肺主治节,主司一身之气的生成与调节,其气主降;肝主疏泄,疏通、畅达全身气机,其气主升。心象火,肾象水,阴阳相合,上下交感,方能心火不亢,肾水不寒。如此人身之气升降出入往复循常,保证心肾相交,阴阳相合,方能安寐。

《素问·至真要大论》:“疏其血气,令其调达,而致和平”。赵师认为五脏之气的运动既相互为用,亦相互影响,常此病及彼,多脏同病,故而注重从整体上调节气机。用药如调脾气之升麻、葛根,调胃气之枳实、厚朴;调肝气之谷麦芽、薄荷,调胆气之竹茹、黄连;调肺气之全瓜蒌、桔梗,调心气之炒栀子、淡豆豉;调肾气之鹿角霜、肉苁蓉。用之于临床,如失眠迁延日久,气滞血瘀经疏理疗效不佳,若加全瓜蒌一味肃降肺气,俾治节有权,则气畅瘀消,有画龙点睛之效。调气赵师推崇温胆汤,方中陈皮、半夏、生姜辛温主升,竹茹、枳实苦寒主降,草枣补气和中,清升浊降,则病气可息。本方加黄连一味名黄连温胆汤,助枳竹降气下浊,诸药升降相合,兼乎理中,如从调气处着眼,可用于多种肝脏疾病的治疗。

4 重神灵之用,善用组药

《素问·汤液醪醴论》:“形弊血尽而功不立者何……神不使也”。赵师临诊之时常闻患者之心声,开其心结。如此针药施于外,神机应于内,调动患者机体的抗病能力,方能行之有效[8]。赵师认为组药具有专病专用,药大力专之效,达相须相使之用,往往起效较快,能够助患者快速建立信心。

4.1 酸枣仁、川芎 酸枣仁味甘、酸,性平,归心、肝、胆经,功用养心益肝、宁心安神、敛汗、生津。《长沙药解》谓其能“宁心胆而除烦,敛神魂而就寐”,为养心安神之要药。川芎味辛,性温,归肝、胆、心包经,功用活血行气、祛风止痛,虽无直接安神作用,但能行血中之滞气,引枣仁直入肝宫[9]。且二药有养血益阴之功,可纠辛燥疏肝药物之弊,对肝血不足之失眠尤佳,二者合用最早见于《金匮要略》酸枣仁汤。

4.2 炙远志、合欢皮、夜交藤 远志味辛、苦,性温,归心、肾、肺经,功用安神益智、交通心肾、祛痰、消肿。《本草新编》载其能“安心气,定神益智”。合欢皮味甘,性平,归心、肝、肺经,功用解郁安神、活血消肿。《神农本草经》云:“主安五脏和心志,令人欢乐无忧”。为悦心安神要药。夜交藤为何首乌的藤茎,其味甘,性平,归心、肝经,功用养血安神、祛风通络。藤者缠绕蔓延,综横交错,彼此相连,能使阴阳相得,心肾相交,至夜而交合入眠,故取名夜交。三者合用集益智、解郁、养血于一体,合用之效佳。

4.3 炒栀子、淡豆豉 栀子味苦,性寒,归心、肺、肝、三焦经,功用泻火除烦、清热利湿、凉血解毒。栀形象心,色赤通心,寒能胜热,能除心烦。淡豆豉味苦、辛,性凉,归肺、胃经,功用解表除烦、宣发郁热。豆形象肾,制而为豉,轻浮上行,能除心中懊恼。二者合用,心肾同治,两相引而相合,最早见于《伤寒论》栀子豉汤。

5 验案举隅

患者,女,40岁,2021年9月29日初诊。慢性乙型肝炎病史10余年,平素口服恩替卡韦抗病毒治疗。刻下:失眠,寐而易醒,伴有心悸,心烦焦虑,口苦,乏力,便溏,大便日行两次,小便可。舌淡红,苔薄黄,脉结代。中医诊断:失眠,证属肝气郁滞,痰火内扰证。治则:疏肝泻火,养心安神。拟方:竹茹、茯苓、炒白芍、红参、鹿角霜各15 g,枳实、法半夏、陈皮、炙远志、合欢皮、桂枝各12 g,炙甘草、苦参各24 g,肉苁蓉、葛根、夜交藤、炒酸枣仁、生龙牡(先煎)各30 g,炒黄连、川芎各9 g。14剂,日1剂,水煎分服。

2021年10月20日二诊,睡眠较前明显改善,心悸亦有减轻,原方巩固。14剂,日1剂,水煎分服。

按:“年四十,而阴气自半也,起居衰矣”。本案患者年届四十,肝血亏虚,心失所养,则见心悸;肝气郁滞,郁而化火,炼津为痰,痰热内扰,则见口苦、心烦、失眠;肝郁乘脾,脾土失健,运化失常,则为便溏;舌淡红,苔薄黄为痰火内郁之象,脉结代为气血阴阳亏虚之征。方中黄连温胆汤清痰火,兼降胆木之浊;鹿角霜、肉苁蓉、川芎通督脉以宣阳气,葛根升脾胃肝胆之清阳;桂枝汤、炙甘草汤加减补益心之气血阴阳;《名医别录》载苦参能“安五脏,定志”,大剂量苦参治疗心悸为赵师的经验用药,现代药理研究表明苦参的有效成分苦参碱可通过多个通路发挥抗心律失常作用[10];炙远志、合欢皮、夜交藤、炒酸枣仁、川芎开心气,安心智,解肝郁以安神;龙骨、牡蛎重镇安神。纵观全方,升降相因,清补兼施,共奏升发清阳,清胆降浊,安神定悸之功。药证合拍,故收桴鼓之效。

6 结语

失眠是困扰慢性肝病患者的一大症状,严重影响患者的生活质量,对肝病本身的治疗与恢复亦为不利。赵师禀从“肝病治疗应不离于肝,亦不止于肝”的学术思想辨治失眠,从肝胆入手,用药精当,依象思维从药物的形、色、质、味及生长环境认识中药,不拘泥于固定的功效;善从整体调节一身之气,升降相和,并根据患者的主要矛盾,调整升降药物的比例;为人和善,临诊时每能调动患者神机,标本同治。综上所述,赵师治疗慢性肝病失眠经验独特,疗效显著,值得借鉴与学习。