基于运气辨证分析池晓玲教授对慢性乙型肝炎的防治特点*

区蓝芯 黄柏盛 张莹洁 张朝臻 施梅姐 黎英贤 萧焕明△ 池晓玲

1.广州中医药大学第二临床医学院 (广东 广州, 510405) 2.广州中医药大学第二附属医院

慢性乙型肝炎是我国主要的传染性疾病,中医对其防治有着鲜明的特色且疗效显著。池晓玲教授是全国第六批名中医药专家学术经验继承指导老师,广东省名中医,岭南名医,博士研究生导师,广东省中医院肝病科主任。池晓玲教授临床论治慢性乙型肝炎经验丰富,疗效显著,学术特点鲜明,尤其以运气辨治思想独具特色。现以池晓玲教授在辛丑年治疗慢性乙型肝炎为例,探讨池晓玲教授运用五运六气学说防治慢性乙型肝炎特点。

1 池晓玲教授应用五运六气学说辨治慢性乙型肝炎经验

辨证论治和天人合一是中医学两大特色。在临床应用中,池晓玲教授认为对患者的辨证论治应当包含两个层面,一是针对患者个体收集四诊信息进行疾病病机的探究,凝炼并据此进行施治的辨证论治(池晓玲教授称之为“小辨证”),二是结合五运六气学说,从时间及空间的层面上进行辨证论治(池晓玲教授称之为“大辨证”)。经曰:“不知年之所加,气之盛衰,虚实之所起,不可以为工矣”。池教授在防治慢性乙型肝炎过程中十分重视运用五运六气学说,从2005年至今,在每年大寒之前推算来年的运气格局,预测来年的气候特征,把握气候对慢性乙型肝炎的影响,制定相应的治疗方案,总体以“抑其运气,扶其正气”为法。

2 池晓玲教授对慢性乙型肝炎病因病机认识

慢性乙型肝炎归属于中医“黄疸”“肝着”“胁痛”等范畴,早在《黄帝内经》中就有“黄疸”记载,《素问·平人气象论》中提及:“溺黄赤,安卧者,黄疸……目黄者曰黄疸”[1]。“肝着”一名首见于《金匮要略·五脏风寒积聚篇》[2],“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之”。至于胁痛,早在《灵枢·五邪》就提及“邪在肝,则两胁中痛”[3]。池晓玲教授认为,慢性乙型肝炎初起,患者感染湿热浊毒,肝脏受侵,肝失疏泄,横逆犯脾,脾失健运,渐致脾气亏虚,以单纯肝郁脾虚证或肝郁脾虚兼湿热证多见。病情进一步发展,湿郁日久化热,久病入血入络,湿、热、瘀常常胶缠,留着难去,故常见肝郁脾虚兼湿瘀互结证或兼湿瘀热结证,可伴随肝纤维化的发生。慢性乙型肝炎晚期,病久日深,气滞血瘀更甚,肝脾肾三脏均可累及,可发展至肝硬化,但亦离不开肝郁脾虚为本。因此,池教授强调“肝郁脾虚”是慢性乙型肝炎的核心病机[4],可贯穿慢性乙型肝炎的病程始终。治疗不宜一味地清热解毒祛湿,应当注重肝脾同治,以疏肝健脾法为主[5]。肝为将军之官,其性刚烈,用药宜轻柔,不宜强攻,以平为补[6],其经验方“和合疏养方”以柴芍六君子汤加减为主方,契合本病核心病机,体现辨证论治之精神。

3 池晓玲教授辛丑年运气辨证慢性乙型肝炎的特点

3.1 辛丑年运气特点 辛丑年,《素问·天元纪大论》认为“丙辛之岁,水运统之”[7],中运为阴水,主岁运不及,本年大运为水运不及。结合辛丑年五运和六气分析,其基本主正常气候。从中运、司天、在泉分析,中运为阴水,故全年寒气偏盛;太阴湿土司天,上半年湿气主事;太阳寒水在泉,下半年寒气主事。如《素问·气交变大论》言:“岁水不及,湿乃大行,长气反用,其化乃速,暑雨数至,上应镇星”[8],结合运气,可知寒气、湿气偏盛。因“胜复”关系,还可出现风气偏重的气象特征。综上所述,湿气、寒气和风气为辛丑年全年气象的主要特征。

3.2 根据六气变化的运气辨证方案特点

3.2.1 初之气 辛丑年太阴司天,气化运行后天,主气与客气均为厥阴风木,为相得。《素问·六元正纪大论》[9]:“地气迁,寒乃去,春气正,风乃来”。本时段主客之气均为风木,会引起肝中阳气变动。池教授认为“肝欲散,急食辛以散之”,可在原辨证处方上加用辛味药物以舒畅木气,如桂枝、柴胡、生姜。同时辛丑年湿邪主导上半年,部分患者脾虚弱于运化水湿、运气加持下水湿更重,治疗上“以甘缓之”,遣方常用党参、茯苓、白术、黄芪、山药等药厚土助运。上一年庚子年太阳寒水主气遗留部分寒气,遂于大寒时节开始,辨证后加用杜仲、桂枝以温升阳气,以蓄肝气生发。

3.2.2 二之气 太阴湿土司天之年,主客之气均为少阴君火,湿热相合,如《素问·六元正纪大论》[9]:“大火正,物承化,民乃和”。气候以湿热为主。素体脾胃蕴湿或肝胆湿热患者,可感受湿热发病,此时治宜“清热化湿、调理肝脾”,可在和合疏养方基础上加用黄连、黄芩、竹茹、薏苡仁、车前草、布渣叶等清热利湿之品。池教授认为,此时主运太徵,客运太角,木火气旺,用柴胡恐更助木火之气,遂柴胡易桔梗以生金气,与枳壳相配伍,一升一降,调肺之气机,助金伐木。越接近三之气,湿象越明显,用药更重视运脾以祛湿,可加用白术、苍术、茯苓、山药等。

3.2.3 三之气 主气少阳相火,客气太阴湿土,又逢司天太阴湿土,会延续二之气的湿热。如《素问·六元正纪大论》所言:“湿气降,地气腾,雨乃时降”[9]。湿热疫毒入侵体内,因机体素有脾虚,至水湿运化不及,内外湿相合,借肝经气火之力迅速化热,湿热搏结[10]。慢性乙型肝炎患者因肝功能异常就诊者居多,常见口干口苦、胁肋胀痛、舌苔黄腻等肝胆湿热为患之症候。在湿热初起而未旺之时,用黄芩、黄连折火势,在火热入营分之时,用仙鹤草、丹皮、赤芍凉血散血。同时池教授认为祛湿易损耗阴液,选用茯苓、猪苓、泽泻、芦根之品,利湿而不伤阴。不少患者因贪吃生冷瓜果或淋雨受寒而感受寒湿之邪,更损脾阳,此时以“解表散寒”或“苦温燥湿”为法,选用藿香正气散辨证加减。

3.2.4 四之气 主气太阴湿土,客气少阳相火,因太阳寒水在泉政令,气候渐凉,如《素问·六元正纪大论》所言:“畏火临,溽蒸化,地气腾,天气否隔,寒风晓暮,蒸热相薄”[9]。此时早晚寒风吹拂,中午湿与热郁,昼夜温差大,日中阳气浮于体表,毛孔开泄,易耗伤气阴。早晚天凉,易感受寒邪而生阴暑。池教授此时遣方减少苦寒、渗利的药物,以防苦燥伤阴、攻伐阳气,同时增加益气固表之品,如黄芪、党参、太子参、五指毛桃。慢性乙型肝炎患者因体内湿、瘀、热、毒等病因存在,其阳气不能顺应阴长阳消的规律逐步内收,此时肺金始亢,燥气伤阴,在疏肝健脾基础上,增加养阴之品以顺秋降,如百合、麦冬、石斛等。

3.2.5 五之气 主气、客气均为阳明燥金,为相得。《素问·六元正纪大论》曰“寒露下,霜乃早降”[9],气候见一派干燥、清冷之象。池教授认为,秋燥易袭于肺,肝木亦更受肺金制约,肝阴更虚,临床可见患者在口干舌燥,干咳少痰,双目干涩等肝阴不足的症状。此时池教授常遵“秋冬养阴”之训,选用甘凉濡润之品,如生地黄、玄参、麦冬等清养肺胃之阴[11]。天气凉燥,部分阳虚患者感寒而发病,外寒引动内寒,观其舌质多暗淡,舌面水滑,池教授遣方加桂枝、白芍、生姜,取桂枝汤立意,以振中阳。部分患者真阴亏虚,加之外寒郁闭,化热伤阴,出现口干口苦、胁痛,便秘等阴伤症状,池教授常养阴基础上加用苦寒药物以泻阴火,如知母、黄柏等。

3.2.6 终之气 主客之气均为太阳寒水,又逢太阳寒水在泉政令。气候寒冷,如《素问·六元正纪大论》言:“终之气,寒大举,湿大化,霜乃积”[9]。寒易伤阳,在此气候影响下,大部分肝郁脾虚患者可见阳虚症状。池教授遵“用寒远寒,用热远热”之意,以“疏肝健脾,祛湿散寒”为法,用药增辛增温,在里用砂仁化湿和胃以防寒湿内生,在外用桂枝辛温达表以散外寒。部分肾阳虚患者可加用杜仲、肉桂、鹿角胶等以温肾助阳。“阳化气,阴成形”,池教授在遣方中加入枸杞子、桑葚子等养阴之品以取阴中求阳。

3.3 慢性乙型肝炎患者在辛丑年出现变证的运气辨证预防特点 根据上述,辛丑年以寒气、湿气、风气为主要气候特征,池教授认为慢性乙型肝炎患者在辛丑年容易出现食管胃底静脉曲张、上消化道出血、肝硬化腹水、黄疸等变证,临床上应当早期预防早期治疗。

在初之气,厥阴风木叠加,木旺生火,易迫血妄行,食管胃底静脉曲张患者应预防上消化道出血。注意平稳情绪,不要过于激动,建议进食质软食物,可按压大敦穴、太冲穴、胆俞、肝俞等穴位制约肝木太过。二、三之气,气候湿热,乙型肝炎患者疾病传染性增加,疾病加重,应预防黄疸(尤其阳黄)的发生。可按压足三里、丰隆、脾俞等穴位以健脾化湿,避免食用辛辣刺激食物。终之气,主、客气太阳寒水与在泉寒水叠加,寒湿显著。寒主收引、凝滞,患者应预防食管胃底静脉曲张、肝硬化腹水的发生。“冬伤于寒,春必温病”,若患者伤于冬日寒气,寒气体内日久化热,待壬寅年春则热随肝阳升发而发温病,出现疾病反复或加重,甚至重度黄疸。可艾灸气海、关元、神阙等穴位,避寒就温,减少食用寒凉食物。

4 小结

池教授常言辨证论治是中医临床诊疗最基本的原则,五运六气是中医学天人合一思想的精髓。在慢性乙型肝炎肝郁脾虚为核心病机基础上,结合五运六气学说指导辨证。总的治疗思想在疏肝健脾基础上根据每气的运气变化,在清热泻火、祛湿、润燥、温里等治法中有所侧重,以达“折其郁气,资其化源,安其运气,无使受邪”之效。池教授常教导学生治病应遵天地之道而行,凡用热药者,无犯司气之热,用寒药者,无犯司气之寒,在实际临证中根据每气中寒热轻重灵活加减用药,平调五脏六腑阴阳之变,在治疗慢性乙型肝炎中成效显著。若其运气辨证思维能为更多医者所领悟、运用,实乃诸多慢性乙型肝炎患者之幸。