中国DIC积分诊断系统在早期DIC诊断中的价值*

颜存粮，聂李平，谢闻悦，郑若洋，姜 航，纪 玲

北京大学深圳医院检验科，广东深圳 518036

弥散性血管内凝血(DIC)是一种以血液凝血-抗凝血与纤溶-抗纤溶失衡为病理特征的临床血栓-出血综合征，主要并发于感染性疾病、产科意外、外科手术及创伤、恶性肿瘤及白血病等。临床上的DIC通常是指已出现了出血和/或多个器官功能障碍的继发性纤溶期，即显性DIC，其预后凶险且病死率极高[1]。所以，尽早准确诊断DIC非常重要。日本卫生福利部(JMHW)的DIC诊断标准囊括了早期DIC的诊断标准，国际血栓与止血协会(ISTH)于2001年推出了显性DIC和非显性DIC诊断的积分系统，仍处于初步应用阶段，上述评分系统与早期DIC诊断相关的应用研究较少。2017年，我国在大样本、多中心的回顾性和前瞻性研究结果基础上形成了中国DIC诊断积分系统(CDSS)，但该标准中未明确早期DIC或非显性DIC的诊断标准[1-2]。目前，CDSS标准在早期DIC诊断中的应用研究很少，均是将CDSS标准作为DIC的诊断标准用于评价其他指标早期诊断DIC的价值[3-14]。本课题组通过设计前瞻性观察研究，探讨了CDSS在ICU患者早期DIC诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 连续纳入2019年1月至2022年4月入住本院重症监护病房(ICU)且疑似DIC的患者。纳入标准：(1)24 h内血小板计数(PLT)降低20×109/L或临床初次申请DIC确诊项目[凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)、D-二聚体和PLT]检查的患者；排除标准：(1)首次纳入后3 d内不能获得至少连续3次(含首次)上述6项检测指标者；(2)期间使用华法林、肝素等抗凝药物者；(3)第一次CDSS评分已达到DIC诊断标准者。

1.2方法

1.2.1标本采集与分析 PLT计数采用Sysmex全自动血细胞分析仪和配套试剂检测；PT、APTT、FIB、D-二聚体采用Stago全自动凝血分析仪及相关配套试剂进行检测。

1.2.2DIC诊断标准与分组 根据CDSS计算获得的评分，参考文献[1]中的标准(非恶性血液病的评分≥7分，恶性血液病的评分≥6分)判断是否为DIC。(1)早期DIC组：若首次评分不符合DIC诊断，继续每天重复1次相关指标的检测并进行重复评分，每个患者连续评分3 d(特殊情况可增加评分次数)，若第2或第3天评分诊断为DIC，则该患者纳入早期DIC组，其在确诊为DIC的前1次评分纳入统计；(2)对照组：连续几次监测均未达到诊断为DIC的标准，将该患者第1、2、3天的CDSS评分数据分类为3个不同的亚组分别记为CDSS1、CDSS2和CDSS3并纳入统计。

1.3统计学处理 采用SPSS24.0软件进行受试者工作特征(ROC)曲线分析、计算ROC曲线下面积(AUC)和确定最佳的诊断界值(cut-off值)。同时，计算诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断比值比，结合临床确定适用的最佳cut-off值作为临床推荐应用的cut-off值。为了便于统计分析，恶性血液病患者的CDSS评分均加1分再进行ROC曲线分析。两组之间年龄的比较用独立样本的t检验；性别及临床疾病构成比的比较采用χ2检验；对照组内的积分比较用配对t检验；对照组与早期DIC组之间的比较用独立样本的t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1纳入研究患者的临床基本信息 本研究初次纳入患者183例，根据CDSS标准判断为早期DIC组66例，对照组117例。纳入研究的患者以有感染的患者为主，占79.2%(145例)，手术或创伤患者15例，恶性血液病11例，产科2例(患者所占比例较低)，其他10例，见表1。DIC组和对照组间年龄、性别及临床疾病构成比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 患者分组及临床基本信息

2.2早期DIC组与对照组第1、2、3天的CDSS积分比较 早期DIC组的积分为(5.4±0.8)分，显著高于对照组第1、2、3天的积分,差异有统计学意义(P<0.05)，且对照组第1、2、3天的CDSS积分依次递增，其中第2、3天的积分均较第1天高,差异有统计学意义(P<0.05)，而第2、3天积分之间的差异无统计学意义(P>0.05)，见图1。

图1 早期DIC组与对照组第1、2、3天的CDSS积分比较

2.3CDSS积分标准在ICU患者中诊断早期DIC的价值 对照组患者第1、2、3天的CDSS积分的AUC分别为0.850(95%CI：0.793～0.908)、0.784(95%CI：0.716～0.853)和0.715(95%CI：0.641～0.789)。从ROC曲线可以看出CDSS应用在ICU患者早期DIC识别具有较高的诊断价值，其中以首次评分作为对照组的诊断价值最大,见图2。不同cut-off值水平下的诊断效能指标包括诊断灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值和诊断比值比，见表2。

注：ROC曲线分析获得的最佳cut-off值为5分。

表2 不同cut-off值水平下的诊断效能

3 讨 论

纳入研究的183例疑似DIC的患者根据CDSS标准判断分为早期DIC组66例和对照组117例，患者类型以感染患者为主，占79.2%(145例)，其余为手术或创伤(15例)、恶性血液病(11例)、产科(2例,患者比例较低)，可能与恶性血液病病情进展快，首次评分诊断为DIC的比例更多有关。所有患者在第2次及以后的评分中被确诊为DIC的例数为66例，发生率为36.1%，稍高于WADA等[15]的研究报道(29.5%)。

由于DIC患者的病情进展快速，为了更早识别DIC，需要连续动态监测和评分。本研究结果显示，早期DIC组的平均积分为(5.4±0.8)分，显著高于对照组第1、2、3天的积分(P<0.05)，且对照组第1、2、3天的CDSS积分依次递增，其中第2、3天的积分均较第1天高,差异有统计学意义(P<0.05)，而第2、3天积分之间的差异无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线分析结果显示，对照组第1、2、3天CDSS评分的AUC依次递减，分别为0.850(0.793～0.908)、0.784(0.716～0.853)和0.715(0.641～0.789)。这可能与CDSS纳入的5个检测项目(PLT、PT、APTT、FIB、D-二聚体)均与凝血-纤溶系统的激活有关。对照组患者的评分动态升高提示凝血-纤溶系统的激活程度逐步增强，第2、3天的评分与早期DIC患者的评分越来越接近而更难鉴别，提示对照组患者的病理生理过程与DIC患者的早期状态相似，二者很难鉴别，这与其他研究者的观点一致[11-15]。

ROC曲线分析已广泛用于综合评价诊断性试验的诊断价值，通过计算ROC曲线AUC的大小可以直观比较不同试验的诊断价值大小，AUC越大提示诊断价值越大。对照组患者首次评分最低且AUC最大，提示对照组患者在首次CDSS评分时更易与早期DIC组患者进行区分。ROC曲线确定最佳诊断cut-off值为5分，若将该值应用于临床的漏诊率和误诊率均不低，分别为12.1%和32.5%，同时cut-off值水平下的诊断比值比并不是最高的，因而不推荐该值应用于临床。

对于动态监测的指标来说，临床医生期望在初期能得到一个漏诊率较低且阴性预测值较高的判断界值，尽可能排除一部分患者，保留高风险的患者继续监测。本研究结果显示，当cut-off值设定为4分或6分时，其诊断比值比相对较高。若将上述判断界值应用于临床，可以这样理解：(1)假定某医院疑似DIC患者中早期DIC的患病率约为36.1%时,若某疑似DIC患者的首次评分≥4分且未达到DIC诊断标准时，判定其处于早期DIC状态的概率为48.1%(即阳性预测值)，此时的漏诊率较低，为4.5%，但误诊率较高，为59.0%，因此需要继续关注并动态监测评分并再次判断是否会进展为早期DIC；而当其首次评分<4分时，判定为非早期DIC且继续监测不会进展为早期DIC的概率为96.6%(即阴性预测值)，除非必要可暂停继续监测；(2)若某疑似DIC患者的首次评分≥6分且未达到DIC诊断标准时，判定其处于早期DIC状态的概率为80.4%，此时的漏诊率虽高为39.4%但误诊率较低为8.5%，提示其需要密切关注并进一步动态监测评分再次判断是否会进展为DIC；而当首次评分<6分时，判定为非早期DIC且继续监测不会进展为早期DIC的概率为81.2%。总而言之，CDSS首次评分<4分时基本可排除早期DIC，≥4分时则建议进一步监测再次评分加以判断是否会进展为早期DIC；若首次评分≥6分判定为早期DIC的可能性较大，建议密切关注再次评分判断是否会进展为DIC，必要时结合临床适当干预。

综上所述，对于疑似DIC的ICU患者，CDSS在早期DIC的诊断中具有较高的价值。由于本研究为前瞻性观察研究，有相当一部分疑似DIC患者因缺乏连续动态观察数据被排除，可能带来一定的选择性偏倚；本研究纳入的样本量相对较少，上述结论尚需在临床上扩大样本应用中得到进一步应用证实。早期DIC与非DIC患者难以鉴别，已有不少关于分子标志物应用于在早期DIC诊断的研究提示可以更好地加以区分，但其对早期DIC的诊断标准没有比较明确的定义[11-15]。因此，在此研究的基础上，联合CDSS和分子标志物用于诊断早期DIC值得进一步探讨。