温利结合法治疗IgA肾病*

2023-02-13王天蒙王耀光

中医学报 2023年12期

王天蒙,王耀光

天津中医药大学第一附属医院/国家中医针灸临床医学研究中心,天津 300381

IgA肾病是原发性肾病综合征常见的病理类型,且其发病率逐年上升[1]。IgA肾病的典型病理特征为以IgA为主的免疫复合物在肾小球系膜区沉积,引起免疫反应导致肾小球损伤,表现为系膜增生、局灶节段硬化等。IgA肾病主要表现为血尿、蛋白尿、水肿,还常伴有高脂血症和低蛋白血症,多数患者在患病的初期仅表现为镜下血尿,若未及时发现病情并给予积极的治疗,患者的肾功能会逐步降低,表现为进行性的蛋白尿并出现不可逆的损伤,40%的患者会逐渐进展为终末期肾病[2]。目前,常规的IgA肾病治疗推荐使用激素联合免疫抑制剂,然而有临床研究表明,应用激素联合免疫抑制剂会增加不良反应的发生[3]。而中医药治疗IgA肾病具有独特的优势。有研究表明,激素联合中医药治疗相比于单纯的激素治疗,不良反应的发生率降低[4]。此外,中医药治疗也具有独立的保护肾功能、改善微循环的作用,对于IgA肾病的治疗具有重要的临床应用价值。

中医对IgA肾病没有一个固定的病名,结合古今医家的认识,可概括为“尿血、尿浊、水肿、虚劳、关格、癃闭、肾风”等,这是因为中医对疾病的认识往往都是基于其最典型的症状。对于本病的病机,不同医者也有不同的见解。曹式丽提出,IgA肾病的病机关键是标实毒损、正虚络瘀[5]。张琪认为,IgA肾病尿血显著,提出其病机以肝肾阴虚、瘀热互结为主,在治疗上当重视滋养肝肾、凉血化瘀[6]。总之,IgA肾病病位在肺、脾、肝、肾四脏,尤以脾肾为主,病机关键为脾肾亏虚,瘀浊内生。以温利结合法来治疗IgA肾病,针对IgA肾病本虚标实的特点,补泻兼施,温利结合,应用于临床实际,疗效显著。

1 温利结合法的源流和内涵

IgA肾病往往证型复杂,呈现虚实夹杂、本虚标实的特点。在治疗上,根据患者的虚实证候,灵活变化,往往需要做到攻补兼施,补泻相宜。IgA肾病的治疗首要是恢复肾脏的气化功能,以期达到阴阳协调,全身各脏腑平和的状态。《素问·上古天真论》记述了肾气由稚嫩到充盛,又由充盛到衰少继而耗竭的演变过程:“女子七岁,肾气盛,齿更发长……四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮……七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”由此可见,肾气的盈亏会随着年龄变化而发生变化。肾脏易虚易损,故肾系疾病往往多以虚证为主,或在标实基础上,常有本虚之证。因此,肾系疾病应以补为要,补益肾阴肾阳,恢复肾主气化功能,是治疗肾系疾病的关键。而对于补益肾阴肾阳之法,则强调采取温补的策略,即寓补于温,以温为补。IgA肾病的治疗重在益气温阳,强调对脾肾二脏阳气的恢复。“正气存内,邪不可干,邪之所凑,其气必虚。”IgA肾病的本虚之证会招致邪气的侵袭和留恋,而单纯的补益之法虽在一定程度上阻止了病邪的深入,却不能保证祛除既有的病邪。因此,IgA肾病的治疗一开始即强调攻补兼施之法。在诸多导致IgA肾病的病邪中,尤以血瘀、湿浊最为突出,二者是内生实邪,常因IgA肾病患者素体本虚,无力推动津血的运行,留伏于肾络而发病,此时应用益气温阳之法,阳气的推动促进了津血运行,截断了病邪的来源,但对于既已生成的病邪,则必须以祛瘀利浊之法,才可达到邪去正安的目的。

2 温利结合法治疗IgA肾病

2.1 脾肾亏虚为本,法当益气温阳肾病患者,多因素体先天不足,或后天失养、形体不充,或外邪侵袭,或情志失调,或饮食不节、房劳过度等,致使气血津液失调,脏腑内损,尤以脾肾二脏亏虚最为常见。对于肾病的成因,《黄帝内经》即有所载,《素问·奇病论》曰:“有病庞然如有水状,切其脉大紧,身无痛者,形不瘦,不能食,食少……病名在肾,名为肾风。”《素问·风论》曰:“肾风之状,多汗恶风,而庞然浮肿,脊痛不能自立,其色炲,隐曲不利,诊在肌上,其色黑。”指出风邪侵袭肾脏而致肾病,表现为水肿等。诸多病因致使脾肾亏虚,二脏功能失调,则会导致水液输布失常,诸脏腑气机失调。脾为后天之本,气血生化之源,各脏腑之精微都依赖脾的输布运化。《素问·经脉别论》言:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见人身水液输布依赖于多脏的功能协调,其中以脾为水液布散之枢纽。若脾脏亏虚,则影响水液输布,即可发为水肿。肾为先天之本,《素问·六节藏象论》曰:“肾者,主蛰,封藏之本,精之处也。”肾在生理上有封藏固摄的特性,若肾脏亏虚,则藏泄失度,精微外泄,就会表现为尿浊、尿血;肾主藏精,统摄元阴元阳,各脏腑的功能正常运作与否仰赖于肾精的推动,若肾脏亏虚,则诸脏腑气化不利,功能失调,影响水液的输布,导致水肿。故而脾肾亏虚是IgA肾病的重要病机。

脾肾亏虚,当补益脾肾。考虑到肾病外邪侵袭等致病因素,以及脾喜燥恶湿、肾主封藏固摄等特点,结合肾病患者水湿泛溢肌肤,尿浊、尿血等症,在治疗上要重点恢复脾肾二脏的功能,即重在益气温阳,脾阳充则运化有力,肾阳充则固摄得权,方用玉屏风散加减。用药首重黄芪、白术药对,两药均具甘温之性,有补脾益气固表之功,在临床应用时使用生黄芪而非炙黄芪,以求益气而不壅气,黄芪不拘用量,最大可至90 g。在此基础上,还可用二仙汤,仙茅、淫羊藿、补骨脂、益智仁、沙苑子、菟丝子等,诸药皆备温肾助阳之效,且药性较为平和,而非附子、桂枝等辛温较峻者,针对肾病水湿泛溢、精微失泄等阴证表现,具有“益火之源,以消阴翳”之功。诸药相合,益气温阳,温补为重。

2.2 瘀浊内生为标,法当祛瘀利浊肾病之病机,不仅在于脏腑亏虚,也在于有实邪留滞,尤以瘀血、湿浊为重。肾病日久,瘀血湿浊阻遏于脏腑经络,或泛溢于肌表,而表现为面色白或色黑无华、口唇紫黯、肌肤甲错、舌有瘀点瘀斑、舌下络脉青紫、周身水肿、口渴而不欲饮水等瘀血湿浊内结之征象。瘀浊内生之成因,无外乎两方面,一是肾病日久,脾肾亏虚,水液不得运化,脏腑气机不得周转,以致内生湿浊,并化生瘀血,留结于脏腑经络之中;二是外感六淫、情志所伤、饮食不节、房劳过度等伤及肾之脏腑经络,而致使瘀浊内生。肾络之说,清代叶天士即有论述,后世医家对其又有进一步的阐发。肾之络脉细小,易留存瘀血湿浊等邪。中医有取类比象之说,将人细小的肾小球毛细血管与肾络相类比,将肾小球相关的病变如IgA肾病的循环免疫复合物沉积和瘀浊阻滞肾络相类比,对理解肾病瘀浊内生这一病机提供了新的思路。此外,瘀血、湿浊本为二邪,但却密不可分,两者均系人体之病理产物,《金匮要略》云:“血不利则为水。”即指出瘀血内停可致水饮留滞,化生湿浊。而湿浊阻遏于脏腑经络,以致气机不畅,“气为血之帅”,血无气机之所统,则不循于常道而出血,或血液运行不畅,留遏于肾络之间,形成瘀血。瘀浊互结,留于肾脏,影响肾之固摄,藏泄失度,表现为尿浊、尿血;瘀浊损害肾之络脉,亦可迫血妄行而尿血;瘀浊留结于脏腑之间,影响脏腑气机,肺、脾、肝、肾、三焦等均失调,以致水液输布失常,泛溢肌肤,发为水肿。

瘀浊内生,当利消瘀浊。考虑到瘀血湿浊二邪共同致病这一特点,治疗上应将活血化瘀与通利水道结合起来,方用茵陈失笑散加减[7],方中重用具通利之性的茵陈,并佐以既具化瘀之性,又能止血、通淋的蒲黄,以及具有化瘀止血之功的五灵脂。在此基础上,针对患者水湿泛溢肌肤之表现,加用淡渗利水之茯苓、猪苓、泽泻;针对气机不畅之表现,加用行气导滞之枳实、厚朴;针对瘀浊停留日久,深伏于肾络而难以祛除之表现,采取虫蚁搜剔之法,以活血通络、熄风止痉之僵蚕、蝉蜕、地龙、土鳖虫等药物祛瘀利浊。

2.3 温利结合,随证加减肾病绝不是单一的邪实或者正虚,而是虚实夹杂,本虚标实之证。脾肾亏虚,则水液运化无权,脏腑气机失调,而内生瘀浊;瘀浊留结于脏腑经络,阻碍气机流通,久则耗伤脏腑阴精,脾肾二脏失于濡养而亏虚。此所谓“因虚致实,因实致虚”,虚实互为因果,又互相影响,故在治疗上不能偏重于一隅,而应扶正祛邪兼顾,即应用玉屏风散合茵陈失笑散加减方来治疗肾病。不过在临证时,应根据患者自身体质、病症的轻重缓急、以及主要临床症状的不同,加以辨证,灵活统方,此所谓有法可依但不拘于一法。如对于显著的蛋白尿患者,又常伴有腰痛乏力、小便量多、男子遗精、女子月经量多、脉沉细等症,证属脾肾亏虚、精微不固,则加用芡实、诃子、金樱子等收敛固涩;对于血尿甚者,又常伴有排尿灼热感、尿频尿急、舌苔黄腻等症,证属湿热下注、迫血妄行,则加用小蓟、藕节、茜草等凉血止血;对于血尿酸升高的患者,又常伴有大便不畅、面色晦暗等症,证属浊毒内结,则加用大黄、土茯苓、地肤子、威灵仙、萆薢等泄浊解毒;对于高血压者,又常伴有头痛头晕、视物模糊等症,证属肝阳上亢,肝肾阴亏,则加用天麻、钩藤以平肝熄风;对于糖尿病患者,又常伴有气短懒言、口渴引饮、盗汗、手足心热、脉细等症,证属气阴两虚,则加用二至丸益气养阴。

3 典型验案

患者女,46岁,2021年1月9日主因“发现蛋白尿、镜下血尿4年余”就诊于天津中医药大学第一附属医院肾病科门诊。患者4年前体检发现尿蛋白+,尿潜血+,未予重视及治疗。后患者无明显诱因出现眼睑及颜面水肿,伴口渴、尿量增多,查尿常规示:潜血++,蛋白++,于我院门诊就诊,考虑为“慢性肾小球肾炎”,时症见乏力、双下肢微肿,舌紫黯苔白腻,脉沉细。时测血压为155/92 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。辨病为尿浊病,辨证属血瘀证兼脾肾气虚证,治以祛瘀通络,健脾固肾之法。处方:黄芪20 g,槐花30 g,枳壳20 g,土茯苓30 g,煅牡蛎20 g,丹参20 g,茵陈 10 g,五灵脂10 g,蒲黄炭10 g,佩兰20 g,大黄炭 20 g,蒲公英10 g,地龙 10 g,土鳖虫10 g,蝉蜕10 g。

2021年1月29日二诊:复查尿常规示:潜血++,蛋白+。患者双下肢水肿较前减轻,仍偶感乏力,伴口渴多饮,小便量多,舌红有少许瘀点,苔白,脉弦细。辨病为尿血病,辨证为气阴两虚证兼血瘀证,治以益气养阴,活血化瘀之法。处方:黄芪 20 g,炒白术10 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,侧柏叶30 g,艾叶炭10 g,仙鹤草30 g,竹叶10 g,益母草20 g,路路通10 g,茜草20 g,女贞子20 g,墨旱莲20 g,当归 10 g,鸡血藤30 g,白扁豆10 g。

2021年3月19日三诊:查24 h尿蛋白定量为2.28 g·d-1,血肌酐85.43 μmol·L-1,肾小球滤过率70.94 mL·min-1·1.73 m-2。患者时有腰痛,双下肢无力,晨起眼睑颜面浮肿,口渴较前减轻,舌红苔少,脉沉细。患者此次蛋白尿有所反复,而血瘀较前明显好转,故考虑去掉活血化瘀诸药,增加益精固肾之品,同时仍佐以健脾、通络等法。处方:黄芪60 g,炒白术10 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,金樱子20 g,芡实10 g,诃子10 g,白果仁10 g,山药20 g,覆盆子10 g,沙苑子20 g,黄精20 g,泽兰20 g,土鳖虫10 g,丹参20 g,僵蚕10 g。

2021年4月30日四诊:查24 h尿蛋白定量为1.57 g·d-1,血肌酐75.90 μmol·L-1,肾小球滤过率81.28 mL·min-1·1.73 m-2,白蛋白33.8 g·L-1。患者腰痛、双下肢无力、颜面眼睑浮肿均较前减轻,微咳,无咽痛及发热,舌红苔白,脉浮缓。患者此次兼见上呼吸道症状,因IgA肾病常因上呼吸道感染等导致病情加重,故而在治疗上考虑以玉屏风散为基以益气固表,并加用解表泻肺之品,同时仍佐以固肾、通络之法。处方:黄芪80 g,炒白术10 g,防风10 g,地龙10 g,蝉蜕10 g,金樱子20 g,芡实10 g,诃子10 g,白果仁10 g,萆薢20 g,石菖蒲10 g,莲须 10 g,浮萍30 g,桑白皮30 g,土鳖虫10 g,补骨脂 10 g。

2021年9月14日五诊:查肾小球滤过率为66.33 mL·min-1·1.73 m-2。患者2个月前为求进一步明确诊断,于天津医科大学总医院住院行肾穿刺活检,结果示光镜:符合局灶增生性IgA肾病伴节段硬化、缺血性肾损伤;电镜:符合IgA肾病。患者眼睑颜面浮肿,伴手指有肿胀感,时有汗出,舌淡红边有齿痕,脉细。患者明确了IgA肾病的诊断,在此基础上继续应用中药治疗,仍以益气温阳,敛阴固涩之法为主,更加固表、利水之品。处方:黄芪40 g,炒白术20 g,地龙10 g,水蛭6 g,鬼箭羽10 g,芡实20 g,莲须10 g,覆盆子10 g,白芍20 g,炙甘草10 g,太子参10 g,五味子10 g,泽兰20 g,麦冬20 g,浮小麦 40 g,百合30 g。

2021年12月28日六诊:查血肌酐76 μmol·L-1,肾小球滤过率81.04 mL·min-1·1.73 m-2,24 h尿蛋白定量为1.57 g·d-1,查尿常规示:潜血-,蛋白+。3个月来患者持续服用中药,眼睑颜面浮肿减,手胀感减轻,舌红苔白,脉缓。在中药治疗下,病情没有出现反复,患者诸症悉减,继予益气温阳法兼酸收之品,以求阴阳双补,巩固疗效。处方:黄芪 90 g,炒白术10 g,防风10 g,地龙 10 g,蝉蜕10 g,金樱子20 g,芡实20 g,覆盆子10 g,沙苑子10 g,黄精10 g,当归10 g,诃子10 g,丹参10 g。

按语:本案患者确诊为IgA肾病,从症状表现与实验室检查、肾穿刺结果等综合分析,病情较为严重。由于本病早期多数患者仅表现为镜下血尿,不易察觉,当发现蛋白尿、血肌酐升高时,肾功能损伤已然较重,考虑到此时瘀浊已深伏于肾络,故而首诊便用茵陈失笑散合虫蚁搜剔之药,以祛瘀通络,同时兼顾补脾益肾。此后患者蛋白尿明显减轻,瘀浊自肾络而出,肾功能得以改善,此时虽不再重用祛瘀通络法,仍需活血化瘀,而肾络久伏瘀浊,必有损伤,今邪已去而肾络更需濡养,因此加用养阴之女贞子、墨旱莲、当归等;后患者蛋白尿出现反复,但此时瘀血已消,考虑是肾络久失荣养,精微失泄,故而此时重用固肾益精之金樱子、芡实、诃子等,以恢复肾脏藏精之功;此后患者虽尿蛋白逐步得到控制,但出现上呼吸道感染时病情又会反复,因此重视益气固表,并加防风、桑白皮、浮萍等以解表泻肺,且浮萍尤善于祛风行水,是治疗风水相搏的要药;患者在外院住院期间,病情未见明显缓解,以眼睑颜面浮肿为甚,又伴时有汗出,肾病日久,阴阳俱虚,肾阳虚衰,水液失于温化,泛溢于肌肤,发为浮肿;气阴两伤,津液不得固守,失泄而成汗,所谓“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津”。故而在益气温阳兼养阴之基础上,更加浮小麦以固表,又加泽兰以利水消肿;肾病日久,非一朝一夕可以痊愈,但在中药治疗下,患者症状得以改善。此外,脾肾亏虚、瘀浊内生是本病的病机关键,故而在遣方用药时虽根据病情灵活化裁,但补脾益肾、祛瘀利浊之法贯穿始终,且随着病情变化,攻邪与补益的主次也灵活机变。