浅谈加强病历档案管理的几点思考

孙 宇

(辽宁省肿瘤医院,辽宁 沈阳 110000)

1 把握病历档案特点

病历档案属于专门档案,狭义医院病历档案通常指由患者在住院期间或门诊诊疗过程中形成的,保存在医院病历档案室的患者病案资料,广义上的病历档案可以理解为与患者直接相关的,记录患者在医院诊治期间形成的的所有材料,既包括狭义上的患者个人档案,又包括永久保存于档案室的病历档案[1]。

病历档案形成有其自身特点:首先,阶段性。病历档案的内容反映了患者在医院就医过程各阶段、各科室的诊治状况。有的患者还会经历不同医院或者是不同医院的科室医治阶段,而在这每一个阶段中都会产生本阶段的病历档案材料,病历档案由各个阶段的内容构成一个系统的、完整的整体,随着患者的医治过程不断增多,反映出一个患者在各医院、各阶段医治的全过程[2]。其次,独立性。病历档案是由患者个人在医院直接形成的,其管理工作也是以患者个体为单位进行,并且很多材料均是由患者本人(或委托人)亲笔填写或是打印后亲笔签字的,形成了自身的独特性。其独立性表现在形式上的独立,虽然患者形成的病历档案保存在医院且用医院的名义进行保管,但还是以患者个体为单位出现,人身依附性强,病历内容及其保管独立。第三,纪实性。病历档案是患者在医院治疗过程各方面情况的真实记录,反映了患者在医院各方面治疗和病情状况,具有服务患者、服务医疗科研和服务医院的三重作用。一方面它既是医院对患者治疗的有效参考,另一方面它又是患者掌握病况的重要证据。患者和医生查阅病历档案是全面了解患者病况的最快捷、最主要的方法[3]。

2 遵循病历档案利用原则

要科学开发利用病历档案信息资源,必须遵循一定的原则,维护患者切身利益、夯实档案利用与服务的基础。

2.1便民高效原则 病历档案客观的记录了患者在医院医治各阶段综合信息,科学开发利用病历档案信息资源离不开病历档案数据库的建立,建立数据库要实事求是地客观录入每一位患者的基础信息,尤其是同名同姓的或者是病情相同的患者防止出现张冠李戴,客观完整健全的病历档案数据库为利用者服务打下基础,解决利用者的利用需求,做到“为民着想,为民所需”,便民高效考验着病历档案管理水平、病历档案资源建设和技术层面的服务支撑能力[4]。

2.2动态性原则 就医的患者是不断变化的,在病历档案管理工作中,齐全准确地收集在动态中形成的病历档案,对于患者和病历档案利用至关重要。动态连贯的原则也是建立病历档案数据平台的遵循原则,因为同一患者也有可能在不同医院治疗的经历、即便是同一患者也在医院的不同科室、不同治疗阶段形成了不同的病历,所以要及时搜集患者的治疗信息、跟踪记录,定期不定期更新完善病历档案内容,把患者动态变化的病历档案及时收集完整齐全并做好记录,以确保能够及时有效地提供便利[5]。

2.3安全性原则 病历档案资源开发利用工作,往往牵涉到病历档案实体的物理安全以及病历档案资源内容的整体安全性。病历档案的物理安全要通过硬件建设加以保护,如加防盗门窗、购置坚固铁皮档案卷柜、上锁、安置防盗和防火警报器、防鼠防尘措施。病历档案内容安全需要档案管理人员有保密意识、信息安全的自觉、及时检查病历档案的借出与返还情况、查数量、查档案质量,杜绝泄密现象发生。还要注意数字信息的长期保存、数字信息的安全问题等,从而为患者查阅利用病历档案时提供安全、可靠的信息数据。如果发生意外泄密或者档案损坏的问题,便于查原因和找出解决问题的办法,减少损失和影响[6]。

3 开发病历档案服务信息措施

病历档案信息开发的过程实质上是病历档案信息组织的过程,其目的是将蕴藏在病历档案中的信息内容挖掘出来,并使之有序化、系统化,以便查找和利用。

3.1夯实病历档案开发利用的基础工作 首先,医院领导和档案管理部门的重视病历档案的开发利用,通过定期进行档案管理培训以及病历档案专题会议等形式不断提高档案工作者专业水平;档案部门的工作人员则要把开发利用档案信息资源作为自己的工作中心,从熟悉病案室病历档案信息资源入手,了解病历档案内容、构成、存放位置,以便及时为利用者提供准确的信息资料。其次,建立健全病历档案管理的规章制度。医院应在严格执行档案法律法规的前提下结合自身实际,制定出具有自身特色的病历档案管理制度。包括病历档案收集制度、病历档案的归档制度、病历档案的借阅制度、档案利用制度、档案保密制度及病历档案转递流程等等,管理病历档案时有章可循,做到规范化管理病历档案为病历档案开发利用打好基础[7]。第三,编制实用的病历档案检索工具。根据病历档案利用者信息获取的需求和档案的外部特征编制出规范实用的检索工具,检索工具的编制要灵活、全面、准确、方便,其设置要实用、结构合理、易于操作。检索工具的数据库和选项卡可以实行“纵横分类法”,横向按姓名、科室划分,由于患者身份的不同,在病历档案检索时也可以设置不同的选项卡,纵向按年份、病种等划分便于查找。第四,做好病历档案资源利用的反馈工作。通过利用信息的反馈来搜集研究利用者群体个性、利用目的、查询手段、利用内容,档案工作者可以根据档案利用者反馈的问题和情况、提出的要求、意见、评价和效益等,预测病历档案用户多元化的利用需求,适当调节档案工作诸环节,并在保证病历档案工作服务质量和水平[8]。

3.2利用信息化管理系统实现病历档案的管理与服务 传统的档案材料大多都是纸质材料,纸质版档案材料由于容易毁损、丢失,档案实体和档案内容的安全得不到有效保证,导致其使用寿命也就大大降低,不能更有效的发挥作用。因此,医院通过利用先进的互联网信息技术和病历档案信息化管理系统革新病历档案管理模式,充分采用电子载体来管理、存储病历档案,进而提高档案资源保存的稳定性、持久性使得医院档案管理更加科学、规范、合理。健全病历档案信息化管理系统,系统内包含病历打印、病历证明、病历自动翻译功能,管理员在信息库内进行患者科室录入,系统会自动读取患者信息库,快速、准确地为患者提供科室和病历证明等资料的中文及英文翻译[9]。同时可设计一个接口实现与医院患者公共服务平台的链接,患者可通过这一平台对相关档案信息请求调阅查询、检索病历档案,最终实现医院内在线查询、利用,医院外在线咨询、在线查阅等远程利用需求,使病历档案的管理模式多种,利用方式多样,纸质病历档案与病历电子档案互为补充、有效结合,进而提高病历档案的开发利用效率。

3.3开发利用数字化的档案病历 在医院保存的病历档案中,还存在着一定数量的纸质档案,为了利用网络技术进行远程传递服务,就要用各类信息收集转换设备把载体各异的病案转化成数字化信息,比如:把病案首页、病程记录、手术风险评估表、麻醉记录、手术记录,医学影像检查资料扫描成电子文件存储起来。利用成熟的网络技术和先进的管理软件构建多媒体共享空间,通过阅读工具提供各取所需的多媒体服务,改变传统病历档案的利用模式,给利用者带来方便的同时,也减轻了医院病历窗口的服务压力[10]。

3.4利用云技术实现病历档案云共享服务

医院电子病历的普及和推广,改变了原来单一病历档案文本格式,呈现音频、视频、照片等多种信息的形式,进而改变了电子病历档案的录入、存储及利用方式。利用云端和虚拟空间存储,不用把电子病历档案存在硬盘上,减少投入并能实现电子病历档案在医联体内共享。还可以利用云端设备,把手机作为终端利用者,提出检索请求,待云端快速计算分析后,把所需的病历档案提交给利用者,从而进一步为医生、患者和研究人员提供服务利用。实现病历档案信息资源开发利用的效果和效益[11]。