基于腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术风险预测模型在急性胆囊炎术中护理中的应用

林 延，金 花，王钰芳

(苏州工业园区星海医院 江苏苏州215000)

急性胆囊炎是一种由胆囊管阻塞、细菌侵袭等因素引发的胆囊炎症，是临床常见病，以持续性右上腹疼痛、恶心、呕吐等为典型表现。随病情发展致使胆管并发炎症或肝门淋巴结肿大，还可引发黄疸，若救治不及时，患者会出现胆囊积水、胆瘘，甚至发生胆囊穿孔，严重威胁生命安全。临床通常采用外科手术治疗急性胆囊炎，腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、恢复快、并发症少等特点，常作为手术治疗的首选术式，但急性胆囊炎病情复杂，加之解剖变异、个体差异等问题，导致部分患者难以通过腹腔镜胆囊切除术完成治疗。临床考虑患者生命安全与治疗效果，而选择中转开腹手术，增加了创伤，对预后也有不同程度的影响[1]。为确保腹腔镜胆囊切除术顺利完成，避免中转开腹手术，术中护理干预非常重要。李洋等[2]针对腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的危险因素构建风险预测模型，明确了导致手术中转发生的危险因素。本研究通过有效术中护理降低急性胆囊炎患者手术中转率，并基于该风险预测模型开展术中护理，分析其应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年1月1日～2020年12月31日我院收治的177例急性胆囊炎患者作为研究对象。纳入标准：实验室检查、B超检查及X线检查结果符合急性胆囊炎诊断标准；首次接受腹腔镜胆囊切除术；发病时间≤48 h；年龄18～75岁；知晓研究内容，自愿参与本研究并签署同意书。排除标准：合并胆囊积脓、坏疽、穿孔等并发症；合并腹腔感染；合并恶性肿瘤疾病；其他器官和凝血功能障碍；合并严重心脑血管疾病。将2019年1月1日～12月31日87例患者纳入对照组，男15例、女72例，年龄22～65(41.86±2.96)岁；疾病类型：细菌性炎症70例，机械性炎症12例，化学性炎症5例。将2020年1月1日～12月31日90例患者纳入观察组，男16例、女74例，年龄21～68(41.98±2.99)岁；疾病类型：细菌性炎症71例，机械性炎症13例，化学性炎症6例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究符合《赫尔辛基宣言》相关伦理原则。

1.2 方法

1.2.1 对照组 给予常规护理，包括体温管理、体征监测、体位管理等。

1.2.2 观察组 基于腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术风险预测模型开展术中护理干预。分析腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的危险因素，包括出血、糖尿病、胆管损伤等，针对危险因素实施护理。①出血。临床对策：处理胆囊动脉时，不可过分靠近胆囊，确保胆囊动脉处于游离状态即可，牵拉胆囊时不可过分用力，确保胆囊动脉处于松弛状态，避免因动脉撕脱或血管夹闭合不严而引发出血[3]；如果三角区内有出血现象，需采用小分离钳将血管或出血点夹住，吸出血液后行电凝止血或使用肽夹止血。护理配合：术者操作时保持手术室安静，以免影响术者注意力；如果发生术中出血，实时监测患者血压、血气指标及体征变化；如果患者术中血压较高，可适当降低输液速度或减少输液量，如果血压依然无降低趋势，可根据实际情况给予降压药物；严密监测患者水、电解质平衡，如果出现异常及时采取干预措施；评估患者凝血功能状况，针对凝血功能异常患者，注射适量肝素[4]。②糖尿病。临床对策：糖尿病可能会加重患者炎性反应，导致腹腔局部粘连严重；分离粘连时不可对胆总管和肝总管处进行盲目分离，胆囊与粘连组织关系无法查明时，宁可将胆囊壁切开，也不要随意损伤其他组织，以免发生医源性损伤。护理配合：术中需严密监测患者血糖状况，维持血糖在6.1～10.0 mmol/L，一旦超出该范围，需为患者注射适量胰岛素，避免血糖水平升高而增加手术难度[5]；观察患者表情，可通过抚摸、语言鼓励等方式安抚不良情绪。③胆管损伤。临床对策：术者选用电钩或超声刀行胆囊三角分离时，尽可能远离胆总管，行胆囊床分离处理时应尽可能贴近胆囊壁；分离胆囊时选用逆行或顺逆结合的方式执行操作，先易后难、从前向后，对胆囊管行双重结扎处理后再上提胆囊；术者需对胆管变异和胆管缺失予以重视，充分暴露胆囊管、胆囊动脉及胆总管，上钛夹时要求精准，避免因误夹胆总管或胆总管与胆囊管汇合处而造成损伤；胆囊创面未发生出血时不使用电凝，以避免对浅表右肝管和毛细胆管造成损伤[6]。护理配合：术中根据术者要求，准确调节腹腔镜相关参数，保证腹腔镜下视野明亮、清晰，避免术者因视野问题造成腹腔内组织损伤；手术结束前，提醒取出腹腔内器械，并仔细清点器械、敷料等手术物品数目，避免机械性损伤。

1.3 观察指标 ①比较两组手术时间、术中出血量、住院时间。②比较两组术中转开腹手术率，转开腹原因包括胆管损伤、出血、炎症水肿、胆管变异。③比较两组术后并发症发生率，具体包括切口感染、疼痛加重、血肿等。

2 结果

2.1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较 见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量、住院时间比较

2.2 两组术中转开腹手术率比较 见表2。

表2 两组术中转开腹手术率比较(例)

2.3 两组术后并发症发生率比较 见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(例)

3 讨论

出血是导致腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的常见危险因素之一[7]。通常出血多由术者对胆囊三角炎症粘连进行分离处理时误伤胆囊动脉而引起。此外，胆囊动脉肽夹脱落、仅实施电凝止血也会导致患者发生术中出血，止血效果不佳时需中转开腹手术。止血效果不佳有可能与患者术中血压水平过高、水和电解质平衡紊乱、凝血功能异常等因素有关，因此术中护理应对患者血压、水和电解质平衡及凝血功能加以重视，必要时给予相应干预，以提高止血效果从而降低患者手术中转风险。

有研究发现，与非糖尿病患者相比，合并糖尿病患者炎症更严重，且急性胆囊炎发展为坏疽性胆囊炎的风险增加，同时也更易引发胆囊穿孔，术中血糖水平过高可能导致患者腹腔内组织粘连加重，从而增加腹腔镜手术难度，增加中转开腹手术风险[8-9]。本研究针对危险因素实施干预，维持患者血糖正常水平，除降糖干预外，情绪安抚也十分重要，因为患者术中可能出现生理和心理应激反应，进而导致血糖水平异常升高，所以术中应采用有效措施，避免患者因情绪变化引发应激反应，以免患者术中发生血糖异常变化，从而降低手术中转发生率[10]。

随着病情加重，急性胰腺炎患者胆管、血管常发生解剖变异现象，如胆囊管汇入胆管位置、副肝管汇入胆管位置、胆囊窝或左三角韧带内迷走胆管进入胆囊位置等。术者手术操作熟练度较低、胆管解剖变异掌握度低、不熟悉血管解剖变异等问题，均可导致术者在手术过程中误伤胆管，此外，受胆管解剖变异影响，患者腹腔内组织交错更杂乱，视野不佳，因而术者极易在术中误伤胆管，增加了手术中转风险。因此在手术期间护士需要严格按照术者需求，调整腹腔镜相关参数，以保证术者拥有最佳手术视野，降低胆管损伤发生率，手术结束前仔细清点器械数量[11]。本研究结果显示，两组手术时间、住院时间短于对照组(P<0.01)，术中出血量少于对照组(P<0.01)，术中转开腹手术率、术后并发症发生率低于对照组(P<0.05，P<0.01)。

综上所述，针对腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术危险因素开展术中护理，能有效降低手术中转风险和手术中转率，缩短手术时间，减少术中出血量和术后并发症，加快患者术后康复速度，改善预后，值得临床推广。