帕金森病患者眼球平稳跟踪运动的临床探讨*

付 蓉 陈泽雯 黄名璐 高丽娜

贵州省贵阳市第二人民医院神经内科 550088

随着神经眼科学的迅速发展，眼球运动作为神经眼科学的一个重要组成部分,眼球运动的研究日益深入，研究发现在帕金森病(PD)和其他运动障碍疾病或神经变性疾病中，眼球运动异常是一种常见的症状。PD患者眼球运动异常近年来受到了广泛关注，研究[1]发现眼动异常在帕金森病的机制研究、鉴别诊断、指导康复等方面具有重要意义。其中眼球平稳跟踪运动(SPEM)在PD患者中存在明显缺陷,本文就PD与SPEM的相关性进行了探讨，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：所有病例均来自我院神经内科住院患者及门诊患者，符合2016版中国PD的诊断标准[2]，无认知功能障碍，无视力障碍、视野缺损，能配合VNG检查，均未经过脑深部电刺激(GBS)等手术治疗，头颅CT/MRI无颅内病变。PD组共36例，其中男20例，女16例，平均年龄(64.3±5.7)岁，病程1.2～11.1年，平均病程(4.2±2.7)年,Hoehn-Yahr分级1～2.5级。对照组：同期健康人群36例，男19例，女17例，平均年龄(65.1±6.4)岁。两组在年龄和性别上无统计学差异(P>0.05)。本研究经我院伦理委员会批准，研究对象均知情同意。排除标准：神经系统疾病病史及神经系统遗传病病史，查体出现上述疾病神经系统定位体征。

1.2 方法 采用北京爱生公司YD-ⅢVNG眼震电图分析仪，通过摄像头直接记录眼动轨迹，对两组人群进行检查，实时观察并摄取眼球平稳跟踪运动情况，在此过程中，仪器会记录下受检者眼球运动的各项指数并进行分析、保存[3]。检查在暗室进行，受检者在暗室环境下适应3～5min后开始检查，视靶与受检者的位置关系等各项参数需进行充分调节，确保受检者充分扫视视标点，减少误差。受检者取头直端坐位，戴好视频眼震电图(VNG)眼罩，保持头部静止，双眼向前平视，注视并跟随水平方向移动的视标点，频率0.1Hz、0.2Hz、0.3Hz,峰速度30°/s。

1.3 观察指标 比较及分析PD组和对照组的SPEM Gain及跟踪运动曲线类型。

1.3.1 观察平稳跟踪眼动曲线，正常人的平稳跟踪眼动波是正弦形, 对称且光滑，可有个别叠加在跟踪曲线上的扫视波。分为四型：Ⅰ型：正常型，平稳光滑正弦波；Ⅱ型：正常型，光滑正弦曲线上附加个别阶梯状扫视波；Ⅲ型：异常型，成阶梯状曲线，多个扫视波叠加于跟踪曲线之上，不完全失去正弦曲线；Ⅳ型：异常型，曲线波形紊乱，完全失去正弦曲线。Ⅲ型(注意排除眼震的影响)、Ⅳ型提示中枢前庭受损。

1.3.2 SPEM Gain：G即眼速峰值与移动视标速度峰值比，一般情况下,增益值不低于0.7，双侧跟踪运动基本对称。

2 结果

2.1 SPEM Gain PD组左侧及右侧跟踪增益值均明显小于对照组(P<0.001)，非对称性大于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组SPEM Gain比较

2.2 平稳跟踪曲线 对照组36例受检者运动曲线均为Ⅰ/Ⅱ型曲线(见图1)，PD组36例患者中有34例为Ⅰ/Ⅱ型曲线，2例为Ⅲ型曲线(见图2)。

图1 对照组平稳跟踪眼动曲线

图2 PD组平稳跟踪眼动曲线

3 讨论

眼球运动的目的是为了看清目标，眼球运动分为两类：(1)稳定凝视(慢相运动)：包括前庭—眼反射(VOR)和平稳跟踪(SPEM)；(2)转移凝视(快相运动)：包括扫视和眼震的快相运动。眼动系统的进化，使人们在自我运动(VOR参与)或外界物体移动(SPEM参与)中，均能保证眼球的稳定，这些机制即为慢相机制。相反，眼震快相和扫视能使视线从一个物体快速转移到另一个物体上(再注视)，称为快相机制。这些机制成为病变定位诊断的解剖和生理基础。PD及其他运动障碍疾病或神经变性疾病，和眼动系统有共同的作用通路，累及了基底节环路，临床上可出现眼球运动功能的障碍。目前已有较多的研究关注到PD和眼球扫视性运动、平稳跟踪运动的相关性，认为这2种眼球运动的功能障碍与基底节区多巴胺能系统功能紊乱密切相关[4-5]。眼动中枢由额叶眼动中枢(FEF)、顶叶眼动中枢(PEF)、前额叶眼动中枢(PFEF)、辅助区眼动中枢(SEF)等组成。每个眼动中枢有两个功能亚区，扫视负责眼球快速运动；跟踪负责眼球慢速运动。SPEM是检查眼球跟随视标移动时将影像固定于视网膜中心凹的能力。平稳跟踪试验的机制为波形记忆激发预测机制，产生波形，通过视通路，控制双侧眼球内、外直肌协调舒缩，使物体在视网膜黄斑部位成像。眼球的跟踪运动功能是由脑而不是迷路支配，特别是在小脑中存在广泛的纤维联系，因此，跟踪运动的异常多提示中枢受累。SPEM有两条神经传导通路[6-7]：(1)FEF-SEF介导的启动SPEM通路，FEF/SEF→脑桥网状被盖核(NRTP)→小脑背蚓部→小脑顶核→脑干眼动核团(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)；(2)颞顶叶眼动相关性中枢以颞中区(MT)—颞上区(MST)介导的维持SPEM通路，MT/MST→背外侧脑桥核(DLPN)→小脑旁绒球→前庭神经核(VN),舌下神经前置核(PHN)→脑干眼动核团(Ⅲ/Ⅳ/Ⅵ)。

本研究通过VNG检查来完成研究，既可用视频直接记录眼动图像，也可进行定量分析。本研究记录了SPEM的速度增益值、非对称性、曲线类型，观察早期PD患者中枢前庭功能的受累情况。中枢前庭是指脑干、小脑、丘脑、前庭皮层等结构，视觉皮质(枕眼区)处理视觉移动信号，移动信号的视觉传入主要通过视网膜至外侧膝状体(主要在巨细胞层)再到初级视觉皮层(纹状皮层)的4Aa层产生视觉移动信号。副视系统(AOS)介导皮质下跟踪传导通路：通过将外侧膝状体传入的视觉信号经过视束核(NOT)核下橄榄核传入旁绒球。SPEM通路反映了枕叶皮质至前庭眼反射(VOR)神经控制通路的功能状况[8-10]。本研究纳入的是Hoehn-Yahr分级1～2.5期的早期PD患者，处于Braak病理分期的3～4期,该期延髓和脑桥已明确受累，累及网状结构、舌下神经前置核(PHN)、前庭神经内侧核(SVN)等部位,本研究中结果显示PD组双侧跟踪运动增益值明显降低(P<0.001)，说明PD患者眼球跟踪运动速度明显减慢，中枢前庭功能受损，与病理学发现一致[11]。本研究同时发现PD患者双侧跟踪运动增益值的非对称性较对照组明显增大，说明双侧中枢前庭功能受损存在不对称性，和PD运动功能障碍的发展规律类似[12]。平稳跟踪试验的异常表现主要为视跟踪不良，当眼球跟踪运动跟不上视标速度时,可被扫视运动阻断,出现纠正性扫视,若为连续性扫视波(扫视样跟踪)即为病理情况，跟踪曲线表现为Ⅲ型或Ⅳ型。单向跟踪不良提示中枢性病变，病变部位机制在同侧小脑半球、脑干或顶枕叶；双向跟踪不良提示中枢性病变，病变部位在皮质(弥漫性)、基底核或小脑。本研究中PD组跟踪曲线类型为Ⅰ型或Ⅱ型占94.44%，Ⅲ型跟踪曲线占5.56%，对照组跟踪曲线均为Ⅰ型或Ⅱ型,说明早期PD患者的SPEM Gain虽然较对照组明显下降 ,但是大多尚位于正常范围内,因而一般较少出现Ⅲ型跟踪曲线。随着病情加重及病程的延长[13]，跟踪运动曲线出现Ⅲ型或Ⅳ型双向跟踪异常。VNG在临床上主要用于平衡障碍的评估及诊断，PD患者平衡问题随着疾病的进程日益显现和突出，其中眼球运动检查是评估平衡障碍的一项重要内容，了解了其生理基础，可更好的分析临床意义。由于SPEM通路间接反映了中枢前庭的生理功能，中枢前庭在平衡三联(视觉、前庭觉及本体觉)中占有较大的权重，在临床中可用于评估PD患者的平衡功能，早期发现PD患者的平衡功能障碍，为PD患者提供个体化的前庭康复训练具有重要指导意义。

眼球运动生物力学结构简单、潜伏期短、检测重复性好，临床工作中可通过专科医师的检查和眼动记录仪的检测来记录其类型和特点，视频眼震电图目前被广泛地用于眼动检测中。VNG检查是受试者完成由计算机程序设定好的各种眼球运动指令，通过红外线摄录眼动影像，产生眼动轨迹而得到眼球运动的各种参数，可以客观反映前庭功能状态，是目前评价前庭功能的可靠方法之一，已被用于多种变性疾病[14]的前庭功能检查中。由于眼球的低惯性和相对稳定的黏滞性等特性，同时VNG在临床中具有独特优势(无创、重复性好、较简易等)，用于PD患者早期检测手段，可以准确地发现早期PD患者的眼动障碍，将其作为一种用于研究、诊断、鉴别和评估PD的生物标志物存在相当潜力。