改良McBride术分别联合Chevron、Scarf截骨术治疗中重度拇外翻的临床疗效对比
2023-02-13张志伟赖良鹏李兴华郭宗泽
张志伟 赖良鹏 李兴华 刘 涛 陈 阳 郭宗泽
1 河南省周口骨科医院创伤中心足踝组,河南省周口市 466000; 2 北京积水潭医院足踝外科; 3 郑州骨科医院下肢科
随着外科学及解剖学的发展,拇外翻(HV)临床治疗的术式不断增多,但中重度HV患者病情复杂,单一术式疗效有限,多术式联合现已成为治疗中重度HV的首选方案[1]。第一跖骨远端“V”字形截骨术(Chevron截骨术)和第一跖骨干“Z”字形截骨术(Scarf截骨术)是目前治疗中重度HV的两种常用术式,而改良McBride术是软组织松解的代表性手术。既往报道显示改良McBride术分别联合Chevron、Scarf截骨术治疗中重度HV的疗效均可[2-3]。本文以我院就诊的76例中重度HV患者为观察对象,探讨改良McBride术分别联合Chevron、Scarf截骨术的疗效差异,以期为临床术式的选择提供参考,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 以2019年1月—2021年6月在我院就诊的76例中重度HV患者为观察对象,使用随机数表法将其分为对照组(n=38)和观察组(n=38)。对照组男16例,女22例;年龄24~73岁,平均年龄(55.82±5.46)岁;病程5~36年,平均病程(19.15±3.22)年;病灶位置:左足20例,右足18例;Mann分型:中度21例,重度17例。观察组男15例,女23例;年龄26~72岁,平均年龄(55.69±5.38)岁;病程3~35年,平均病程(19.03±3.34)年;病灶位置:左足19例,右足19例;Mann分型:中度20例,重度18例。两组基本资料比较无统计学差异(P>0.05)。本研究已获院伦理委员会批准。
1.2 入选标准 (1)纳入标准:①符合《实用骨科学》[4]中关于中重度HV的诊断标准,拇外翻角(HVA)>20°,第1、2跖骨间夹角(IMA)>13°,存在第1跖趾关节内侧疼痛;②经3~6个月保守治疗无效;③年龄18~75岁;④单足病变;⑤认知、理解能力良好;⑥签署知情同意书。(2)排除标准:①治疗依从性差;②合并其他足部畸形、病变;③存在既往足部骨折、手术史;④严重骨质疏松;⑤类风湿关节炎、神经肌肉病变导致的HV;⑥妊娠期、哺乳期女性;⑦恶性肿瘤;⑧精神障碍、沟通障碍;⑨严重感染;⑩免疫缺陷。
1.3 方法
1.3.1 对照组行改良McBride术联合Chevron截骨术治疗。患者取仰卧位,行椎管内麻醉,术前于大腿中下1/3处绑止血带。先行改良McBride术,经第1、2跖骨间做1.5cm左右的切口,经腓深神经内侧支的内侧进入,显露外侧跖趾关节、关节囊、籽骨悬韧带复合体,纵向切开关节囊,切断籽骨悬韧带及联合腱在近节趾骨的止点,纠正脱位的第1跖趾关节,并使在轻度外力下拇趾能内翻20°左右。改良McBride术后行Chevron截骨术,在第1跖趾关节内侧做3~5cm纵向切口,分离皮肤及皮下组织,纵向切开关节囊,暴露增生骨赘,用微型摆锯切除骨赘。垂直跖骨干,以跖骨头中心为顶点,从内向外做角度为60°左右的“V”字型截骨,完成截骨后,将截骨远端外移1/3~1/2,同时向跖侧和外侧轻度加压嵌插截骨面。1.5mm克氏针临时固定截骨端,C型臂X线机确认矫正效果满意后,使用3.0mm的Herbert螺钉固定截骨端。紧缩缝合关节囊后常规缝合切口。
1.3.2 观察组行改良McBride术联合Scarf截骨术治疗,患者前期准备、麻醉及体位同对照组一致。先行改良McBride术,手术步骤同对照组,再行Scarf截骨术,取第1跖趾关节内侧长5~7cm的纵行切口,倒“L”切开内侧关节囊,微型摆锯切除内侧骨赘。切除内侧骨赘时保留冠状沟内侧1mm,于跖骨干由内向外做“Z”形截骨,与跖骨冠状面形成 20°~30°夹角。然后在远、近两端做横向截骨,横向与纵向截骨线夹角为 60°左右,将远端截骨块向外平移 1/3~1/2,并外旋截骨远端,1.5mm克氏针临时固定截骨端,C型臂X线机透视确认矫正满意后,使用3.0mm的Herbert螺钉固定截骨端。C型臂X线机再次确认矫正效果及Herbert螺钉的长短,手术效果满意后切除部分关节囊,缝合关节囊,关闭切口。两组均于术后第2天进行踝关节的主动伸屈锻炼,1~2周时被动活动第1跖趾关节,4~6周后根据截骨愈合情况开始下地运动并逐渐完全负重。
1.4 观察指标 (1)影像学指标:两组术前、术后6个月均行足部正侧位X线检查,对比拇外翻角(HVA)、第 1、2跖骨间夹角(IMA)水平。(2)前足功能:使用美国足踝外科协会(AOFAS)评分系统评估两组术前、术后6个月的前足功能,评分为0~100分,评分越高表明患者前足功能越好。(3)疼痛程度:使用视觉模拟评分法(VAS)评估两组术前、术后6个月的疼痛程度,评分为0~10分,评分越高表明患者疼痛程度越强。(4)统计两组术后并发症发生率。
2 结果
2.1 影像学指标 术后6个月,两组IMA、HVA水平均低于术前,且观察组IMA、HVA水平低于对照组(P<0.05),见表1。
表1 两组手术前后影像学指标对比
2.2 前足功能 术后6个月,两组AOFAS评分均高于术前,且观察组AOFAS评分高于对照组(P<0.05),见表2。
表2 两组手术前后AOFAS评分对比分)
2.3 疼痛程度 术后6个月,两组VAS评分均低于术前,且观察组VAS评分低于对照组(P<0.05),见表3。
表3 两组手术前后VAS评分对比分)
2.4 并发症 两组各有1例患者出现术后并发症,对照组为跖趾关节炎,观察组为皮神经损伤,两组术后并发症发生率(2.63% VS 2.63%)对比无统计学差异(χ2=0.000,P=1.000)。
3 讨论
临床研究表明遗传、性别、骨结构异常、长期穿不合适的鞋袜、过度肥胖、神经肌肉疾病等因素均会诱发HV,其中遗传与HV发生密切相关,据统计,超过70%的患者有明确的家族遗传史[5]。随着近年来经济水平提高,女性为追求美观穿高跟鞋、尖头鞋的比例及时间在不断提高,从而导致女性HV发病率居高不下,且随着病程不断延长,HV会累及患者骨、关节、韧带、肌腱等多部位,对其正常工作及生活影响较大[6]。
外科手术是临床治疗HV尤其是中重度HV患者的主要手段,目前较为常用的术式尚有十余种,其中改良McBride术是软组织矫形术中最为常用的一种,其可有效恢复拇趾软组织平衡,消除外侧软组织的持续牵拉作用[7]。然而单纯软组织手术存在较大不足,其矫正效果有限,特别是病情较为严重者术后复发风险较高,故中重度HV患者多采用软组织矫形术联合截骨术治疗。Chevron、Scarf截骨术均为适用于中重度HV患者的截骨术式。Chevron截骨术又称Austin手术,其通过 “V”型截骨和外推跖骨头缩小IMA、HVA水平,进而缓解趾骨头内侧摩擦及疼痛等症。不仅如此,“V”型截骨产生的短力臂会产生较强的内稳定性,且“V”型截骨会形成较大接触面积,能有效避免术后出现截骨端不愈合[8]。而Scarf截骨术则是一种适用于初次矫正及翻修患者的手术,该术式通过横向平移及旋转截骨块矫正HV,术中平移跖骨头可改善胫侧籽骨位置,但并不增加近侧关节面固有角,故能有效降低术后复发风险,且该术式需要剥离的软组织范围较小,对患者造成的手术创伤更小[9]。本文结果显示,改良McBride联合Chevron、Scarf截骨术均可取得较好疗效,两组患者术后疼痛均有明显缓解,影像学指标及前足功能亦有明显改善。但与对照组治疗后对比,观察组术后IMA、HVA水平及VAS评分下降更明显,而AOFAS评分上升更明显,这表明改良McBride术联合Scarf截骨术的疗效优于改良McBride术联合Chevron截骨术。究其原因,可能与以下因素有关:(1)Scarf截骨术会形成较长的杠杆臂和特殊截骨形状,能减少第一跖骨的短缩程度,进而避免转移性跖骨痛发生;(2)Scarf截骨术中第1跖骨干部截骨向外推移的距离较第1跖骨颈部更远,其更能纠正IMA;(3)受第1跖骨头部宽度等因素的影响,Chevron截骨术对HVA的纠正有限[10]。两组术后并发症发生率无显著差异,这表明两种术式安全性相当。但本研究随访时间较短,且患者远期功能恢复还与术后康复锻炼等多种因素相关,故两种术式对中重度HV患者远期功能恢复及术后复发的影响仍需大样本、多中心进一步研究。
综上所述,改良McBride术联合Scarf截骨术治疗中重度HV临床疗效优于改良McBride术联合Chevron截骨术,其更能改善患者IMA、HVA水平,有效缓解患者疼痛,提高患者前足功能。